糖尿病分级诊疗ppt课件

1、1、制定糖尿病分级诊疗、泰州市人民医院费小玫瑰、糖尿病分级诊疗的重点任务和服务流程，一、制定糖尿病患者分级诊疗健康文件，确定适合分级诊疗服务模式的患者人数，做评估病情和基本情况。 加强情报系统建设，为适合分级诊疗的患者建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构电子健康档案。 二、明确不同层次的医疗机构功能定位，基层医疗卫生组织负责疾病临床初步诊断，根据疾病诊疗指南制定规范个性化、规范化治疗方案的健康档案和专业档案，实施信息报告办事儿患者年常规常规体检， 开展有条件可进行并发症筛选的患者随访、基本治疗及开展康复的健康教育，指导患者自我健康管理实施双向复诊。二级以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指

2、南制定个性化、规范化治疗方案指导实施患者年度专项常规体检、并发症筛选双向复诊，定期做评估基础医疗卫生机构医疗质量和疗效。 其中，二级医院负责急诊和危重患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训，三级医院负责疑难病和危重患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立工作团队合同服务模式，合同工作团队至少包括二级以上医院专科医生、基础医疗卫生机构全科医生和社区护士等。 配合全科医师制度建设，推进以专科医师、全科医师为中心的工作团队签约服务。 四、明确糖尿病分级诊疗服务流程，(一)基础医疗卫生机构服务流程，(二)二级以上医院分级诊疗服务流程，糖尿病分级诊疗服务技

3、术方案，糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要有其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病网膜疾病、大血管病变等。 循证医学研究表明，严格特罗尔血糖、血脂、血压和抗凝血等多种危险因素，可明显降低糖尿病患者的并发症危险，明显降低致残率和病死率，有效降低国家疾病负担。 一、中国糖尿病现状，中国成人糖尿病的感染率为9.7%，患者总数达到9240万人。 其中2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多在基础医疗机构。 发病率：我国每年约有新型2型糖尿病患者680万人。 目前，2型糖尿病指南推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜的技术都可以一级医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务的目标、流程和双向转诊标准，一、目标是指

4、导患者合理就诊和规范治疗，以患者血糖特罗尔为目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。二、程序流程图、三、双向转诊标准1、二级以上的医院标准(1)中首次发现血糖异常，病因和分类不明者。 (2)小盆友和后生子(年龄、2.5岁)糖尿病患者。 (3)宫内孕和哺乳期妇女血糖异常者。 (4)糖尿病急性并发症：无重度低血糖或高血糖合并或意识障碍(糖尿病酮症； 怀疑为糖尿病酮中毒、高血糖高渗透综合征或乳酸性酸中毒。 (5)反复出现低血糖。 (6)血糖、血压、血脂长期治疗(3.6月)不符合标准者。 (7)糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病脚丫子或周围血管病变)的筛选、治疗方案的制定与疗效评价

5、难以由社区处理者。 (8)糖尿病慢性并发症引起严重的靶器官损害是需要紧急治疗者(急性心脑血管疾病)的由糖尿病肾病引起的肾功能不全糖尿病网膜疾病引起的严重的视力低下糖尿病周围血管病变引起的间歇性跛行和缺血性症状糖尿病脚丫子。 (9)血糖波动大、末端处理困难或需要制定胰岛素控制特罗尔方案者。(1.0 )出现严重降糖药副作用而难以处理者。 (1.1 )明确诊断、病情稳定的糖尿病患者，每年应由专科医师全面评价，并对治疗方案进行评价。 (1.2 )医生判断患者合并需要在上级医院处理的情况或疾病的。 2、按照基础医疗卫生机构标准，(1)首次发现血糖异常，治疗方案明确诊断确定，血糖康特罗尔较稳定。 (2)糖

6、尿病急性并发症治疗后病情稳定。 (3)糖尿病慢性并发症确诊，制定治疗方案和疗效评价，病情稳定特罗尔。 (4)调整治疗方案，血糖、血压和血脂联特罗尔符合标准：血糖标准： FPG7.0mmol/L饭后2小时血糖10.0mmoL/L； 血压标准： 140mmHg/80mmHg血脂标准： LDL-C2.6 mmol/L，或他汀类药物类药物达到最大量或最大容量。 糖尿病患者的筛选、诊断和评价；(1)糖尿病筛选对成人糖尿病高危人群，应尽早开展糖尿病筛选。 年龄以外没有糖尿病危险因素的人，年龄为4.0岁时应该开始筛选。 第一次筛选正常人，至少要每三年筛选一次。 对6.5岁以上的老年人每年至少筛选一次。 空腹

7、血糖筛选是一种简便的糖尿病筛分法，应作为常规筛分法，但可能漏诊。 条件允许时，尽量进行OGTT (空腹血糖和糖负荷后2h血糖)。 (二) 2型糖尿病高危人群1 .年龄4.0岁。 2 .有糖调节损伤(IGR )的历史。 肥胖(BMI24kg/m2)或肥胖(BMI28kg/m2)和中心型肥胖(男性牛伊斯特9.0广告、女性牛伊斯特8.5广告)。 4 .静座生活方式。 5 .一级亲属中有2型糖尿病家族史的高风险人种。 有巨大儿(出生体重4kg )的出生经历，有妊娠糖尿病(GDM )经历的女性。 7 .接受高血压(收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg )或降压治疗。 正在接受血脂异常HDL-C

8、0.91mmol/L(35mg/dl )和TG2.22mmol/L(200mg/dl )或血脂调节治疗。 9 .动脉粥样硬化性脑血管病患者。 有暂时性甾类化合物糖尿病病史的人。 多囊卵巢综合征(PCOS )患者。 1.2 .长期接受抗精神病药和抗抑郁药治疗的患者。 (3)糖尿病的诊断，对专科医师确诊、不能确诊的患者，进一步提出诊断建议老虎钳。 研修合格的社区全科医生都有糖尿病的诊疗资格，可以在机构内根据患者的健康评价结果进行诊断，难以诊断的患者应立即转到二级以上的医院。(4)糖尿病患者的首次评估、病史年龄、发病特征(糖尿病症状的有无、酮症、DKA )饮食、运动习惯、营养状况、体重变化小盆友和青

9、少年，其生长发育状况是否接受过糖尿病教育、过去的治疗方案和疗效(HbA1c记录等)、目前的治疗状况是药物、药物治疗的依从性和存在的障碍， 饮食和运动方案，改变生活方式的意愿，血糖检测结果和患者资料的分析使用情况应了解DKA发生史：发生频率，严重度和原因低血糖发生史：发生频率，严重度和原因糖尿病相关并发症和并发症史微血管并发症：糖尿病网膜疾病，糖尿病肾病，神经病变(感觉性包括足部损伤； 自主神经性包括功能异常和胃轻麻痹症等)大血管并发症：心血管病、脑血管疾病、周围血管病并发症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血等：心理问题、口腔疾病体格检查身高、体重、BMI、乌伊斯特、臀围血压、心率、心电图

10、眼底检查甲状腺触诊皮肤检查(黑棘皮、胰岛素注射部位) 详细的足部检查(望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、振动觉、疼痛感、温度觉和单尼龙线触觉)、实验室检查hba1c :如果没有2.3个月内的结果，需要测定的一年内没有如下结果，血清总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酸酯肝功能， 测定尿微量白蛋白和尿肌酸酐的血脂谱、计算比例、血清肌酸酐和GFR 1型糖尿病、血脂异常和年龄5.0岁的女性应测定血清TSH，4、糖尿病患者的治疗(一)、治疗目标综合患者的年龄、心血管病等病史，确定个体化血糖康特罗尔的首要目标。 帮助患者制定饮食和运动计划，帮助肥胖人群制定减轻体重的目标。 建议患者禁止吸烟、

11、限制饮酒。 具体目标如下表：糖尿病患者康特罗尔目标，(二)，健康干预1 .常规体检。 (1)常规体检内容主要包括身高、体重、BMI、牛伊斯特、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酸酐、心电图、视力和检眼镜检查、足部检查等项目。 (2)建议托管人每年接受常规体检。 2 .行为干预。 (一)合理膳食。 指导管理对象特罗尔摄取总能量、脂肪摄取和味精、酱油、腌制加工食品、味增汤等盐分含量较高的食物。 (2)适量运动，特罗尔体重。 (3)限禁止吸烟酒。 (4)保持心理平衡。 3、根据药物治疗患者的具体病情制定治疗方案，指导患者用药。 个体化治疗方案的制定以方便、可行、适用、廉价、效果为主要原则，结合社区实际，一盏茶考虑治疗方案对患者的便利性和操作性，有利于提高患者依从性和社区日常管理的可持续发展。 具体药物治疗方案为中华医学会糖尿病学分会发布的中国2型糖尿病防治指南(2013年版)，五、糖尿病患者的管理，(一)糖尿病患者分类管理标准1 .常规管理：血糖水平较稳定，并发症和并