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文档简介

1、宫内避孕器留置手术知情同意权书据介绍，宫内节育器(iud )的避孕原理是妨碍受精和受精卵移植。 达到避孕的目的。通过咨询，了解了宫内避孕器的主要优点是长期、安全、简便、可逆，对哺乳没有影响的宫内避孕器的主要种类和特征。放置宫内避孕器可能会改变月经。 伴随着大姨妈日的延长和不规则的出血)和小腹的膨胀痛和下背痛，白带增多的少数还可能出现宫内避孕器的位移，脱落，带器官的宫内孕(宫内宫内孕或宫外宫内孕的可能性)等的极少数人有手术并发症发病的可能。 因此，放置宫内避孕器后，需要按时接受随访服务。我也知道，这个服务网站的朋友抢救药品和预案，万一发生手术事故，医疗人员有权利依照技术规范提供医疗服务，最大限度

2、地保证我的安全，然后我有权利依照法律程序维护我的权利。根据本主儿情况，同意实施放置宫内避孕器的手术，器官的特点如下1 .长期、安全。2 .简便、可逆。3 .对哺乳没有影响。身份证号码：监护者：术者署名：医生署名：日期：日期：号码：高风险标志：是否宫内避孕器的留置/取出手术记录单姓名年龄：职业：诊断日期：家庭地址：电话：邮政编码：主诉：月经史：月经期/周期启典量：多少大姨妈痛：无轻微月经婚姻发展史：未婚已婚宫内孕分娩的现有小盆友男女最终宫内孕结束日：最终宫内孕的结果，足月顺产哺乳no(/个月)避孕史：最后避孕方法避孕失败的原因：既往史：药剂易感性史体格检查体温：脉搏数/分钟血压妇科检查：辅助检查

3、：医学超声：诊断：处理：医生签名：日期：放置/取出日期：挑选器的原因：产后：天(恶露清纯)人流吸引子宫后，夹板手术后，中引吸引子宫后哺乳期绝经：是否其他：术时情况：子宫位。 宫腔深度宫力扩张：没有从号码扩张到号码出血：无：腹痛：无(轻、中、重)宫内避孕器的种类：活性元宫大中小号尾丝：无(留丝cm )襞状尾丝取出宫内避孕器形态：正常异常(嵌顿塌陷断裂下遗留其他)术中药物和特殊情况：宫内避孕器生产企业：预计可放置时间术后处理：2 .通知预约术后注意事项(有无)随访日期手术压电石英的签名：宫内避孕器的配置追踪记录号码：外来号码：姓名、年龄、住址、联络电话初次访问日期的最后一个月主诉：宫内避孕器放置1个月以上辅助检查：医学超声：其他：处理：医生的签名：第二次随访日期的最后一次月经主诉：辅助检查：医学超声：其他：处理：医生的签名：第三次随访日期的最

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