锁骨下静脉穿刺图ppt课件

1、.,1,锁骨下静脉径路的技巧,.,2,锁骨下静脉局部解剖,.,3,.,4,.,5,锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉上腔静脉（近胸骨角右侧）。,.,6,锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。,.,7,操作,通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路。,.,8,锁骨下路,.,9,一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬

2、高。,体位,.,10,穿刺点,在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或内或外侧1cm处）为穿刺点 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。,.,11,.,12,穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15角，肥胖或胸廓较厚时，可30角左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10角即可。 针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈0- 10时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难）,穿刺方向,.,13,负压进针，进针已达45

3、cm仍无回血时，不可再向前推进； 应徐徐向后退针并边退边抽； 仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向； 数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。 直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,注意可能出现的情况,1、穿刺入锁骨下动脉。2、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸。 3、空气栓塞。 4、心包填塞。 5、断管。 6、进入胸腔液胸。,.,19,1、穿刺入锁骨下动脉血肿、血胸锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开。,.,20,前斜角肌,动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌,.,2

4、1,原因,穿刺点及穿刺方向偏外 非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁骨下动脉,.,22,表现：,鲜红色血液； 去掉注射器血液从针口喷出； 穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）。,.,23,处理： 撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无相关的并发症； 怀疑时，不要送入鞘管； 已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理。 预防：穿刺点不要太偏外；,.,24,常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导管，血肿很少发生。 由

5、于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。 同时穿刺入胸腔，会造成血胸。,.,25,锁骨下动脉穿刺方法,穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。 （一） 以锁骨中点外1/3处为体表标志，向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。,.,26,（二）透视下将第1肋环外缘的中点作骨性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范围走行。 当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。,.,27,左锁骨下动脉

6、的骨性标志,BC为第1肋两端的连线，其中点垂直线D与肋环的交点为较恒定的锁骨下动脉走行区,.,28,锁骨下动脉穿刺不成功的主要原因,术者对局部解剖不熟悉 穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉明显深在，深度不够时，即便对准了动脉亦不能刺入。 由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。,.,29,2、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸。,锁骨下静脉下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm。 肺尖与胸膜顶：锁骨内侧1/3的上方约23cm,.,30,3、空气栓塞：,体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时又不注意针孔

7、的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。 锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。,.,31,4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起 CP管折断 。,.,32,、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关。,.,33,成功率,主要是根据操作者的经验， 后期的成功率多在99%以上。,.,34,并发症比例,.,35,锁骨上路,.,36,体位,病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。 大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。,.,37,穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 方向：针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节 进针的深度通常为2.54.Ocm，应随病人胖瘦而定。,.,38,失误