高血压完美版课件

1、高血压，定义为收缩压=140毫微克或舒张压=90毫微克，不含抗高血压药物。(中国高血压防治指南2005)将收缩压(mmHg)和舒张压(mmHg)分类为理想血压120和80正常血压130和85正常上限130-139或85-89高血压1级(轻度)140-159或90-99 2级(中度)160-179或100-109 3级(重度)180或110，由一系列具有理想的复杂记者定义该人群的剩余血压为120/80mmhg，没有早期心血管疾病指数和靶器官损伤的证据，但血压可能偶尔升高。由于HWG不同意高血压前期的概念，一些符合JNC 7标准的高血压前期患者与HWG新阶段的正常人群重叠。第一阶段：这一阶段的特征

2、是早期化学气相沉积和血压115/75毫米汞柱。此外，血压类型(包括夜间血压下降、运动过度反应或精神压力、脉压差增加)可提供更多证据来确认患者是否有高血压的迹象。虽然这类患者往往有一个危险因素，但在两个阶段没有靶器官损伤：并发多种心血管疾病标志物，伴有进行性疾病(由血压调节机制紊乱和心血管功能和结构持续恶化引起)。在这一阶段，患者休息时血压140/90毫米汞柱，有多种心血管疾病标志物，但几乎没有早期靶器官损伤的证据，如左心室肥厚(LVH)。阶段3:这是这个连续过程的结束阶段。患者可以明确诊断为心血管疾病，同时可以看到明显的靶器官损害，甚至出现了心血管疾病事件。此时，患者通常在血压160/100毫

3、米汞柱时休息，即使经过充分治疗，血压也可能保持在140/90毫米汞柱以上。那些已经达到疾病发展这一阶段的人，特别是那些有心脏、大脑和肾脏并发症的人，应该积极干预靶器官疾病和高血压性心血管疾病的早期标志物，同时不断改善危险因素。血压：夜间血压下降，运动或精神压力时反应过度，血压反应过度，盐敏感性，脉压差增加。心脏：LVH(轻度)，心房充盈压增加，舒张压降低，利钠肽增加。肾脏：微量白蛋白尿(尿蛋白输出30-300毫克/天，估计肾小球滤过率降低60-90毫升/分钟)脑血管：HWG 2009年高血压分期、预后和危险分层、影响预后的因素、心血管疾病的危险因素、并存靶器官损害的临床情况、糖尿病、心血管疾病

4、的危险因素、收缩压和舒张压(13级)、男性55岁、女性65岁、吸烟、血脂异常(TC5.7摩尔/升或LDL-C 3.6毫摩尔/升或HDL 腹部肥胖或肥胖(腹部肥胖：男性腰围85厘米，腰围85厘米)肥胖体重28公斤/平方米)，缺乏体力活动，高敏C反应蛋白3毫克/升或C反应蛋白10毫克/升，靶器官损害，左心室肥大(心电图、超声心动图或x光)，动脉壁增厚(颈动脉内膜中层厚度0.9毫米或动脉粥样硬化斑块的超声表现)，血清肌酐轻度升高(男性115，133毫摩尔/升，女性107，124毫摩尔/升)，微量白蛋白/肌酐比率：男性为22毫克/克女性为31毫克/克(3.5毫克/毫摩尔)，与临床症状共存，包括脑血管疾

5、病(缺血性中风、脑出血、短暂性脑缺血发作)、心脏病(心肌梗塞史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭)、肾病(糖尿病肾病、肾功能受损(血清肌酐：男性为133毫克/升，女性为124毫摩尔/升)、蛋白尿(300毫克/24小时)、外周血管疾病、视网膜病(出血或渗出) 其他危险因素血压(mmHg)及1级、2级、3级既往病史SBP 140-159 160-179 180或DBP 90-99 100-109 110无其他危险因素，低危、中危、高危1-2危险因素，中危、高危3危险因素，高危、极高危靶器官损害或糖尿病并存的临床情况，极高危、极高危，治疗目标：最大。为了治疗所有已确定的可逆危险因素，包括吸烟

6、、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，我们还应合理控制并存的临床情况。普通高血压患者的血压(收缩压和舒张压)应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病患者的血压应降低至130/80毫微克以下；老年人的收缩压下降到150毫微克以下，如果可以忍受，可以进一步降低。(2005年中国高血压防治指南)强调针对不同特征患者的不同降压治疗目标。对于一般高血压患者，门诊血压目标值低于140/90毫米汞柱；单纯性收缩期高血压患者的收缩压目标值低于140毫米汞柱；糖尿病和慢性肾病患者的血压目标值为130/80毫米汞柱。通常，高血压患者的家庭自测血压或动态血压的目标值低于135/85毫米汞柱。(2009年

7、加拿大高血压预防和控制指南)所有患有糖尿病、慢性肾脏疾病和心肌梗死且血压为140/90和130/80 mmHg的患者都应接受抗高血压治疗。针对不同人群的抗高血压治疗目标(2009年日本高血压防治指南):非药物治疗、体重减轻(5-20毫克/10千克)、饮食盐限制(低于6克/天、体重减轻2-8毫克/千克)、饮食脂肪增加、适当的体力活动(4-9毫克/千克)、乐观的态度、改善的应激能力、戒烟和限制饮酒，患有高血压和心脑血管疾病的患者应停止饮酒。建议适当食用鱼和鱼油。其他：应注意冬季保暖、缓解精神压力(2009JSH)和抗高血压药物的原则，并采用较小的有效剂量，以获得可能的疗效和最大限度地减少不良反应。

8、如果有效且血压控制不满意，可逐渐增加剂量以获得最佳疗效。为了有效地防止对靶器官的损害，要求每天24小时内将血压保持在目标范围内，以防止血压在夜间至清晨下降。为了实现这一目标，最好使用每天给药一次并持续24小时的药物。其标志之一是抗高血压的谷峰比为50，这些药物还可以增加治疗的依从性。为了在不增加不良反应的情况下增加抗高血压效果，对单剂低剂量药物疗效不满意的患者，可采用两种或两种以上抗高血压药物进行治疗。事实上，为了达到目标血压，2级以上的高血压往往需要降压药物联合治疗。大多数高血压患者(但不是所有患者)应在几周内逐渐将血压降至目标水平。为了实现上述目标，大多数患者需要根据基线血压水平和是否有并

9、发症服用一种以上的抗高血压药物。在高血压的初始治疗中，使用两种药物的低剂量单一治疗或低剂量联合治疗是合理的。ESH2009建议高血压患者的血压目标值应控制在130139/8085 mmHg之间，在此范围内，应尽可能减少血压受体阻滞剂联合利尿剂对糖代谢的不良影响。应尽可能避免ACEI联合ARB的益处不确定，这会显著增加严重不良反应的发生率。ACEI联合ARB具有很强的抗蛋白尿作用，但ACEI联合ARB对蛋白尿和肾病患者的益处尚待证实。超过15%的高血压患者在接受两种药物联合治疗后仍达不到血压标准。当这些患者需要联合使用三种药物时，建议使用有效剂量的肾素-血管紧张素系统阻断剂、CCB和利尿剂、药物

10、分类、利尿剂阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)阻断剂(二线)，并选择抗高血压药物。抗高血压治疗的益处主要来自于同一个类别中不同的药物有不同的疗效，而且对某些特殊人群的疗效也不同。利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和低剂量复方制剂是几种主要的抗高血压药物，可作为抗高血压治疗的初始和维持药物。强调抗高血压治疗的首选药物的想法已经过时了。由于大多数患者使用两种或两种以上的药物使血压达到目标水平，受体阻滞剂不应成为60岁以上高血压患者的首选。噻嗪类利尿剂和钙通道阻滞剂通常对老年高血压患者有效(2009年加拿大高血压预

11、防指南)。高血压合并冠心病，选择阻断剂、ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂使目标血压达到140/90 mmHg；陈旧性心肌梗死患者的血压降至130/80毫米汞柱。当高血压合并心绞痛时，优选无内在拟交感神经活性的长效钙拮抗剂和受体阻断剂，而对于变异型心绞痛，优选钙拮抗剂。不同种类的抗高血压药物在预防中风方面可能具有相对优势：ARB优于阻断剂，钙拮抗剂优于利尿剂，可预防心力衰竭；利尿剂在延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全方面优于其他类型；ACEI或阿贝尔优于其他类型改善左心室肥厚；ARB在延缓颈动脉粥样硬化方面优于阻断剂；钙拮抗剂优于利尿剂或阻滞剂、利尿剂，用于轻度至中度高血压，尤其是老年人、单

12、纯收缩期高血压或并发心力衰竭；痛风患者是禁止的，糖尿病患者是禁止的(2009 jsh)根据研究：利尿剂作为初始药物的建议受到质疑(贝那普利/氨氯地平组的主要终点高于贝那普利/Hyvet组：基于吲达帕胺缓释片的抗高血压治疗可使80岁以上的老年高血压患者受益(本研究证明老年高血压患者的抗高血压治疗可降低中风的发生率)，并且受体阻滞剂用于轻度至中度高血压，尤其是在心绞痛或心肌梗死后。它也适用于静息心率快的人或钙拮抗剂，以减少心率增加的副作用，如支气管痉挛哮喘、症状性低血压、心动过缓或二度及二度以上房室传导阻滞、心力衰竭并发大量水和钠潴留需要大剂量利尿剂、血流动力学不稳定需要静脉注射心脏正性肌力药物等

13、。对于大多数其他心血管疾病患者来说，受体阻滞剂的优势大于劣势。没有支气管痉挛的慢性阻塞性肺病患者或患有外周血管疾病的心血管疾病患者仍可从阻滞剂治疗中显著获益。糖尿病和下肢间歇性跛行不是绝对禁忌症。(关于受体阻滞剂在心血管疾病中的应用的专家共识，2009)，受体阻滞剂应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能够耐受的剂量。治疗应个体化，一般基于心率：早晨静息心率5560分钟(不少于55分钟)是推荐剂量或耐受剂量。如果在初始治疗前和整个治疗期间没有明显的液体潴留，需要大量利尿的患者应首先利尿，当他们达到干体重或可以平躺时，必须从极低剂量开始，如每天一次12.5毫克的美托洛尔缓释片和6.25毫克的美托洛尔

14、片。如果出现不良反应，可以延迟给药直至不良反应消失。在治疗开始时，有时会导致液体滞留，因此有必要每天测量体重。一旦体重增加，应增加利尿剂的剂量，直到治疗前体重恢复，然后剂量应继续达到患者的耐受剂量(临床试验中每日最大剂量为：美托洛尔缓释片200毫克，美托洛尔片150毫克，受体阻滞剂与ACEI一起使用，ACEI在应用受体阻滞剂前不需要使用高剂量；与单纯增加ACEI剂量的患者相比，使用低、中剂量ACEI加受体阻滞剂的患者更有利于改善症状和降低死亡率。ACEI和受体阻滞剂的应用顺序并不重要，但关键是两种药物应尽快联合使用，产生最大的效益，发挥受体阻滞剂在减少猝死中的作用和两种药物的协同作用。两种药物

15、合用后，可根据临床情况分别或交替调整各自的剂量。钙拮抗剂，用于不同程度的高血压，尤其是老年人，单纯性收缩期高血压或并发稳定型心绞痛；它对血脂和葡萄糖耐量没有影响。非二氢吡啶类禁用于心脏传导阻滞患者，短效二氢吡啶类禁用于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者，长效二氢吡啶类应用于急性心力衰竭患者，如头痛、脸红、踝部水肿和心率过快。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用于高血压合并糖尿病、心肌梗死、心力衰竭、肾损伤和蛋白尿的患者。改善胰岛素抵抗的副作用包括咳嗽、低血压、高钾血症、急性肾衰竭、蛋白尿、血管性水肿、胎儿畸形血管性水肿、ACEI过敏，而怀孕和双侧肾动脉狭窄是ACEI绝对禁止的。当血清钾升高至6.

16、0毫摩尔/升或血清肌酐升高50%或高于265摩尔/升时，应停止ACEI试验.当血清肌酐为176时，初始剂量应较低。非甾体抗炎药可以降低ACEI的血管舒张作用。安大略省的研究：ARB联合ACEI没有额外的保护作用，但不良事件增加。当ACEI合并心力衰竭时，应尽快使用。一旦诊断明确且无禁忌症，应小剂量给药，剂量应无症状的左心室功能障碍、轻度心力衰竭和住院患者可迅速增加剂量。对于目前或过去有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂联合使用，并应注意在ACEI开始治疗前维持最合适的利尿剂剂量。如果没有液体滞留，ACEI也可以单独使用，它通常与受体阻滞剂联合使用。由于其协同作用，肾功能和血钾应在初始治疗后1

17、2周内监测，然后定期复查。并告知患者报告可能的不良事件，如咳嗽和直立性低血压症状，如视力模糊、头晕等。来自ACEI心血管疾病申请(2007)的专家共识，血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的适应症和禁忌症与ACEI相同。它主要用于ACEI治疗后干咳不耐受患者的Ontarget/Extrend研究：替米沙坦在减少主要心血管终点事件方面并不优于安慰剂，但替米沙坦具有良好的耐受性。口服研究：替米沙坦不能预防卒中复发，受体阻滞剂主要用于中重度高血压、良性前列腺肥大、肾功能不全等。但应注意首剂量效应和抗高血压药物剂量的调整。对于大多数非严重或紧急高血压，应找到最小有效耐受剂量。因此，给予小剂量的药物。一个月后，如果疗效不足，不良反应少或可耐受，可增加剂量；如果不良反应无法忍受，使用另一类药物。在随访期间，