精神科病历#内容清晰

1、10月23日第一次兵丁记录患者： * * * *，男性，47岁，以“反复自笑，少言，16年反复异常行为”为主要住院。1、此病案特征：(1)男性，47岁。(2)现在病史：患者1993年没有明显的诱因，懒惰，不上班，自言自语，怪异的行为，无缘无故地骂人，发火，无缘无故地谈论他。之后多次住进我院诊断精神分裂症，接受氯氮平抗精神病治疗。目前患者服用100毫克氯氮平、5毫克阿立哌唑中的10毫克，最近期间拒绝药物，开始出现上述症状，并表示父母不是朋友。家人要求住院治疗。近年来，患者没有明显的高烧、痉挛、昏迷、兴奋和抑郁症状、精神物质依赖、饮食、良好的睡眠、正常大小。(3)历史：童年得过“肾炎”，人数增加，

2、具体不详。(。个人史和家族史没有什么特别的。(4)住院患者：体温3360 36.2 脉搏： 84次/分呼吸： 20次/分血压： 124/60mmHg。意识明显，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结没有达到扩大。颈部柔软，颈静脉不愤怒，甲状腺不肿胀。双肺呼吸呼吸呼吸音，史无前例，干湿你好。心脏系统没有扩张，心率为84次/分钟，律动，心音正常，每个瓣膜听诊区都有史以来史无前例的病理杂音。腹部柔软，没有压痛，反动疼痛。酱油没沾到。肝，肾区打击乐器没有疼痛，肠音3-5次/分钟。两侧下肢无肿胀，肢体肌力，肌肉紧张正常，有生理迹象，没有出现病理证。(5)精神和检查：意识清楚，方向力完整，意志力差，意志孤立，

3、懒惰，对生活没有要求。没有造成接触一般，要求必答，错觉，幻觉，知觉综合障碍，感情迟钝，感情刺激的心理经验不足，有血统妄想，相信自己是欧洲人。小时候被改造成了南岸，智力正常，没有自知之明。(6) :的辅助检查。2，精神分裂症的住院诊断。诊断依据是：1。患者在意识明显的状态下出现意志力减退，感情枯燥，有不是血统的妄想。2.经过16年。社会功能和自我知识受损。有机疾病症状及体征的鉴别诊断，排除有机疾病引起的精神障碍。2.不依赖精神活性物质，排除由精神活性物质引起的精神障碍。排除情感障碍没有明显的情感优势。3、诊断和治疗方案：1，精神科监测。2，行动，心理治疗。3、氯氮平100毫克qn和阿立哌唑15毫

4、克/日，苯heiso2mgqd药物治疗。4、请上级医生进一步指示。10月24日* * *主治医师查房今天早上* * * *主治医生查房，患者在病房里安静，睡眠食物没有头晕，头痛，心悸，胸部压迫，顾颉刚干燥，便秘等不便。体检：生命体征稳定。意识明显，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结没有达到扩大。颈部柔软，颈静脉不愤怒，甲状腺不肿胀。双肺呼吸呼吸呼吸音，史无前例，干湿你好。心脏系统没有扩张，心率也正常，每个瓣膜听诊区都有前所未有的病理杂音。腹部柔软，没有压痛，反动疼痛。酱油没沾到。肝，肾区打击乐器没有疼痛，肠音3-5次/分钟。两侧下肢无肿胀，肢体肌力，肌肉紧张正常，有生理迹象，没有出现病理证。精

5、神和检查：意识明确，方向力完整，意志力下降，孤立，懒惰，对生活没有要求。没有造成接触一般，要求必答，错觉，幻觉，知觉综合障碍，感情迟钝，感情刺激的心理经验不足，有血统妄想，相信自己是欧洲人。小时候被改造成了南岸，智力正常，没有自知之明。病史报告无补充，* * *主治医生了解病史，患者检查，分析：诊断标准： 1。患者在意识明显的状态下意志力减退，情绪迟钝，有妄想而不是血统。2.经过16年。社会功能和自我知识受损。有机疾病症状及体征的鉴别诊断，排除有机疾病引起的精神障碍。2.不依赖精神活性物质，排除由精神活性物质引起的精神障碍。排除情感障碍没有明显的情感优势。目前的诊断是精神分裂症。治疗指南：目前

6、，药物治疗有效，目前保持药物治疗，加强行动和心理治疗。10月25日* * *副病房今天早上* * * * * *副主任医生会诊，患者在病房里安静、睡眠饮食、心悸、胸闷、顾颉刚干燥、便秘等不舒服、头晕、头痛。体检：生命体征稳定。意识明显，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结没有达到扩大。颈部柔软，颈静脉不愤怒，甲状腺不肿胀。双肺呼吸呼吸呼吸音，史无前例，干湿你好。心脏系统没有扩张，心率也正常，每个瓣膜听诊区都有前所未有的病理杂音。腹部柔软，没有压痛，反动疼痛。酱油没沾到。肝，肾区打击乐器没有疼痛，肠音3-5次/分钟。两侧下肢无肿胀，肢体肌力，肌肉紧张正常，有生理迹象，没有出现病理证。精神和检查：意

7、识明确，方向力完整，意志力下降，孤立，懒惰，对生活没有要求。没有造成接触一般，要求必答，错觉，幻觉，知觉综合障碍，感情迟钝，感情刺激的心理经验不足，有血统妄想，相信自己是欧洲人。小时候被改造成了南岸，智力正常，没有自知之明。24/10血液RT无明显异常，血液生化无明显异常。BPRS量表27分。MMPI:PD61点MA66点。没有增加病史报告，* * * *主任医师对病史的理解，患者检查，分析：诊断标准： 1。患者在意识明显的状态下意志力减退，情绪迟钝，妄想而不是血统。2.经过16年。社会功能和自我知识受损。有机疾病症状及体征的鉴别诊断，排除有机疾病引起的精神障碍。2.不依赖精神活性物质，排除由

8、精神活性物质引起的精神障碍。排除情感障碍没有明显的情感优势。目前的诊断是精神分裂症。治疗指南：如果同意上述治疗计划，患者会有孤立、萎缩等精神分裂症后期症状，因为其症状加强了对行为的治疗。10月28日* * *主治医师查房今天早上* * *主治医生病房，患者在病房里安静，睡眠食谱可能会显示头晕、头痛、心悸、胸闷、顾颉刚干燥、便秘等不适。体检：生命体征稳定。意识明显，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结没有达到扩大。颈部柔软，颈静脉不愤怒，甲状腺不肿胀。双肺呼吸呼吸呼吸音，史无前例，干湿你好。心脏系统没有扩张，心率也正常，每个瓣膜听诊区都有前所未有的病理杂音。腹部柔软，没有压痛，没有反动。酱油没沾到

9、。肝，肾区打击乐器没有疼痛，肠音3-5次/分钟。两侧下肢无肿胀，肢体肌力，肌肉紧张正常，有生理迹象，没有出现病理证。精神和检查：意识明确，方向力完整，意志力下降，孤立，懒惰，对生活没有要求。接触一般，要求必答，没有造成错觉，幻觉，知觉综合障碍，感情迟钝，感情刺激的心理经验不足，没有诱导思维形态异常，有血统上的妄想，仍然相信自己是欧洲人，智力正常，没有自觉能力。* * *主治医生会诊后看了患者，结果显示患者状态没有明显变化，治疗医典计划。11月2日* * *副司长回合今天早上* * * * * *副主任医生会诊，患者在病房里安静、睡眠饮食、眩晕、头痛、心悸、胸部压迫、顾颉刚干燥、便秘等不适。体检

10、：生命体征稳定。意识明显，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结没有达到扩大。颈部柔软，颈静脉不愤怒，甲状腺不肿胀。双肺呼吸呼吸呼吸音，史无前例，干湿你好。心脏系统没有扩张，心率也正常，每个瓣膜听诊区都有前所未有的病理杂音。腹部柔软，没有压痛，反动疼痛。酱油没沾到。肝，肾区打击乐器没有疼痛，肠音3-5次/分钟。两侧下肢无肿胀，肢体肌力，肌肉紧张正常，有生理迹象，没有出现病理证。精神和检查：意识明确，方向力完整，意志力下降，孤立，懒惰，对生活没有要求。接触一般，要求必答，没有造成错觉，幻觉，知觉综合障碍，感情迟钝，感情刺激的心理经验不足，没有诱导思维形态异常，有血统上的妄想，仍然相信自己是欧洲人，智

11、力正常，没有自觉能力。29/10尿RT明显异常，心电图正常。脑诱发电位SEP，BAEP，N100以上。脑电图：异常的脑电图。胸部x线没有明显异常。31/10分钟变RT没有明显异常。腹部b超：右侧间充质血管瘤是可能的，建议定期检查。* * *看到副主任病房和患者后，从b超结果看，患者的肝功能没有太大异常，本人也没有不满，患者前b血管瘤比较渡边杏，暂时观察。目前患者的状态没有明显的变化，没有治疗后续计划。11月5日* * *主治医师查房今天早上* * * *主治医生查房，患者在病房里安静，睡眠食物没有头晕，头痛，心悸，胸部压迫，顾颉刚干燥，便秘等不便。体检：生命体征稳定。意识明显，发育正常，营养中

12、等，全身浅表淋巴结没有达到扩大。颈部柔软，颈静脉不愤怒，甲状腺不肿胀。双肺呼吸呼吸呼吸音，史无前例，干湿你好。心脏系统没有扩张，心率也正常，每个瓣膜听诊区都有前所未有的病理杂音。腹部柔软，没有压痛，反动疼痛。酱油没沾到。肝，肾区打击乐器没有疼痛，肠音3-5次/分钟。两侧下肢无肿胀，肢体肌力，肌肉紧张正常，有生理迹象，没有出现病理证。精神和检查：意识明确，方向力完整，意志力下降，孤立，懒惰，对生活没有要求。接触一般，要求必答，没有造成错觉，幻觉，知觉综合障碍，感情迟钝，感情刺激的心理经验不足，没有诱导思维形态异常，有血统上的妄想，仍然相信自己是欧洲人，智力正常，没有自觉能力。* * * * * *主治医生会诊后看了病人，结果显示病人的情况没有太大变化，公布了治疗医典计划。11月8日* * *副病房今天早上* * * * * *副主任医生会诊，患者在病房里安静、睡眠饮食、眩晕、头痛、心悸、胸部压迫、顾颉刚干燥、便秘等不适。体检：生命体征稳定。意识明显，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结没有达到扩大。颈部柔软，颈静脉不愤怒，甲状腺不肿胀。双肺呼吸呼吸呼吸音，史无前例，干湿你好。心脏系统没有扩张，心率也正常，每个瓣膜听诊区都有前所未有的病理杂音。腹部柔软，没有压痛，反动疼痛。酱油没沾到。肝，肾区打击乐器没有疼痛，肠音3-5次/分钟。两侧下肢无肿胀，肢体