呼吸系统感染的病原菌特点及诊断

1、呼吸系统感染的病原菌特点及诊断，陈艳，中南大学湘雅二医院呼吸内科，呼吸系统疾病病原学检查，1。它可以确定是否有肺部感染；2.通过鉴定病原体建立肺部感染的诊断；通过病原菌培养和药敏试验，判断细菌的耐药性，指导临床医生合理使用抗生素；4通过比较治疗前后的病原学检查结果，可以判断抗生素的治疗效果。1.人体主要正常菌群和口腔正常菌群包括放线菌、类杆菌、双歧杆菌、卡他布雷姆菌、痰液弯曲杆菌、念珠菌、棒状杆菌、真细菌、梭杆菌、嗜血杆菌、乳酸杆菌、微球菌、口腔粘膜、支原体、奈瑟氏球菌、消化球菌、葡萄球菌、链球菌、韦隆氏球菌等。然而，绿色链球菌是最常见的，约占30.60%。在氧浓度低于0.5%的牙龈颈部发现一

2、些厌氧菌。鼻咽腔正常菌群主要包括不动杆菌、类杆菌、痰液弯曲杆菌、嗜血杆菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、绿色链球菌、威罗尼氏菌、棒状杆菌和痤疮丙酸杆菌。喉部正常菌群主要包括放线菌、类杆菌、弯曲杆菌、念珠菌、梭杆菌、棒状杆菌、支原体、嗜血杆菌、奈瑟氏球菌、消化球菌、消化链球菌、葡萄球菌、绿色链球菌、肺炎链球菌、螺旋藻、维罗纳等。二、呼吸道感染病原菌的变化及并发症。20世纪50年代，肺炎的病原菌85.90%为肺炎链球菌，对青霉素高度敏感。到20世纪60年代，金黄色葡萄球菌感染率上升。近30年来，肺炎链球菌的比例一直在下降，而革兰氏阴性杆菌肺炎却显著增加。第二，呼吸道感染的病原体发生了变

3、化，变得复杂，新的病原体相继被发现，并呈上升趋势，如嗜肺军团菌和肺炎衣原体，它们已成为肺炎的常见病原体。过去认为非致病性或很少致病的细菌，如嗜麦芽假单胞菌、卡他鼠、钙不动杆菌、无乳链球菌等，可能成为肺炎的重要病原体。二是呼吸道感染病原菌的变化及并发症。过去，低致病性凝固酶阴性葡萄球菌的感染呈上升趋势。除了常见的病原体外，在器官移植、艾滋病和其他免疫抑制或免疫缺陷疾病的患者中还可发现许多特殊的病原体，如卡氏肺囊虫、巨细胞病毒、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、诺卡氏菌和鸟分枝杆菌。一些过去只感染动物的病原体，现在可以感染人类。肺部真菌、病毒、支原体和衣原体感染也呈上升趋势。近年来，医院获得性肺炎的病原菌

4、分布有以下特点：革兰阴性杆菌仍占多数，约占60%，其中-内酰胺酶阳性细菌占3/4以上，这使得抗生素的选择困难。在革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌较为常见，产-内酰胺酶阳性率达90%以上，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占5%，肠球菌次之，呼吸道感染病原菌的变化及并发症，由于广谱抗生素、激素及免疫抑制剂的应用，真菌感染有所增加，不容忽视的是结核分枝杆菌感染有上升趋势；混合感染占医院获得性肺炎的50%以上，这对抗生素的选择提出了更高的要求；厌氧菌感染也有一定比例，尤其是老年人、食管反流患者，留置鼻胃管容易引起误吸；3.标本采集(1)痰标本采集。常用的方法是在采集标本前让患者用清水或生理盐水漱口几次，然后

5、用3%过氧化氢漱口一次以清除口腔内的寄生细菌，然后让患者用清水或生理盐水漱口几次，再用3%过氧化氢漱口一次以清除口腔内的寄生细菌，然后让患者用力咳出深痰并保持无菌。收集痰样本，coll目前，通常采用超声雾化吸入生理盐水或15%生理盐水加20%丙烯乙醇溶液，以稀释气管内痰液，便于咳嗽。另外，晨痰是收集痰样本的最佳方式，因为此时患者咳出的痰较多，而且细菌含量也较高。咽拭痰、标本采集前数小时不得用消毒剂漱口或涂抹局部病灶。用棉签从咽喉处采集痰标本时要小心准确，避免接触舌头、口腔粘膜和唾液，以防污染。样品应在获得后立即送去检验。当咽拭子中发现大量肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等致病

6、菌时，通常认为可能存在感染，并通过环甲膜吸痰。方法是用套管针从环甲膜插入无菌塑料管，吸痰或分泌物进行病原体培养。由于它不受口咽部病原体的污染，所以能准确反映下呼吸道和肺部感染的真实情况。该方法简单实用，阳性率高，假阳性率约20%。定量培养可以区分假阳性。但是法律有一点创伤。并发症包括皮下气肿和气管内出血，但发病率极低且不严重。有出血倾向、凝血障碍和严重心血管疾病的患者禁止使用。通过纤维支气管镜采集痰标本，主要方法是改进常规纤维支气管镜检查，使用具有抗污染功能的专用仪器采集下呼吸道分泌物，并对标本进行精细的实验室处理，以提高病原学诊断的敏感性和特异性。痰样本通过纤维支气管镜和受保护的标本刷收集，

7、PSB)。将PSB从纤维支气管镜中取出后，进行灭菌和稀释，然后将原液和稀释液接种到不同的培养基中，根据菌落数和稀释倍数计算原液的细菌浓度。PSB采样获得的103菌落总数/毫升对未接受抗生素治疗的患者具有病原学诊断意义，而103菌落总数/毫升可在混合感染患者、接受抗生素治疗的患者或污染样本中发现。支气管肺泡灌洗是诊断下呼吸道病因的一种敏感方法。由于BAL可以直接到达远端肺实质，因此可以获得PSB不能到达的肺实质病变的标本，因此具有很高的灵敏度。然而，纤维支气管镜前端在通过上呼吸道时受到污染，影响了支气管镜检查的特异性。支气管肺泡灌洗用于收集痰样本。近年来，有报道称使用保护性支气管肺泡灌洗术可避免

8、上呼吸道寄生细菌的污染，其敏感性和特异性分别为97%和92%。像PSB一样，多溴联苯醚样品用不同浓度稀释，然后接种在不同的培养基上并进行定量分析。通过支气管肺泡灌洗收集痰样本。应判断支气管肺泡灌洗液的结果：在支气管肺泡灌洗液中发现的寄生虫可被明确诊断；从支气管肺泡灌洗液中分离的真菌可诊断为肺部真菌感染；BAL液中的病毒经电镜鉴定可诊断病毒性肺炎。在BAL溶液中发现的结核分枝杆菌或军团菌具有致病意义。对于细菌性肺炎，BAL溶液中104CFU/ml的细菌可明确诊断，而104CFU/ml的细菌可视为样品污染。支气管肺泡灌洗术的并发症很少，偶尔会出现呼吸衰竭、肺功能下降、肺炎、气胸和咯血。(2)病理标

9、本的采集和血液标本的采集肺部感染患者入院用药前，临床医生首先要做的是血培养检查，血培养检查应列为常规检查项目。必须注意的是，采集血样时，每次采集的血液量约为10毫升，应严格无菌。如果血培养阳性，可以确认肺部感染的病原学诊断。经皮肺活检目前是在计算机断层扫描的指导下进行的，病变相对局限于胸膜。虽然这种方法主要用于肺癌的诊断，但是肺部感染胸腔穿刺、胸膜活检、肺部感染伴胸腔积液可用于收集胸腔积液。除常规生化和酶检查外，胸腔积液可离心沉淀，然后涂片进行革兰氏染色、抗酸染色和直接细菌培养，尤其是结核分枝杆菌培养。胸腔积液检查后，病原体仍不能确定，因此胸膜活检用于病原学检查是可行的。凝血障碍、肺大疱、脓胸

10、和穿刺部位皮肤感染的患者不应检查。另一方面，如果病原体在检查PBS和PBAL后不能被识别，开胸肺活检是可行的。该方法特异性高，诊断阳性率高达60%，但为侵入性检查，患者依从性差，可从死因不明的肺部感染患者身上取肺组织进行病原学检查，有助于临床医生提高诊断和治疗水平。然而，尸检必须获得家庭成员的同意。第四，病原体诊断，(1)细菌形态学检查，(2)细菌培养技术，(3)细菌药敏试验，(4)核酸探针杂交技术，(5)聚合酶链反应(PCR)技术，呼吸系统抗菌药物治疗，以及抗菌药物应用现状。随着抗生素的广泛应用和可选药物种类的增加，呼吸道感染的病原菌谱进一步改变，出现了耐药菌。在医院内肺炎的病原体中，免疫抑

11、制患者的肺炎、老年人的肺炎、基础肺部疾病或反复使用抗生素的宿主的肺炎、耐药G-杆菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、产超广谱-内酰胺酶(ESBL)的克雷伯氏菌和大肠杆菌以及G-球菌如耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)甚至严重耐药的肠球菌都在增加，因此在临床上正确选择有效、安全和经济的抗生素变得越来越困难、抗菌药物的药代动力学特征和药效学，了解抗菌药物的药代动力学，正确应用抗菌药物。例如，青霉素可被胃酸破坏，口服后只有10%的青霉素被吸收到血液中；大多数头孢菌素口服吸收很少。氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素和两性霉素B口服后很少被吸收。阿莫西

12、林、头孢氨苄、头孢拉定、氯霉素、复方SMZ-川芎嗪、甲硝唑、克林霉素和氟喹诺酮类药物的口服吸收均在80%以上。抗菌药物的药代动力学特征和药效学。正常人全身给药后，支气管和肺组织中的药物浓度通常远低于血液中的药物浓度。良好的脂溶性制剂，如大环内酯类、氯霉素、林可霉素、利福平等。可以容易地渗透到支气管和肺组织中，并且可以在痰和支气管分泌物中达到有效浓度(约为血液浓度的40%)。青霉素类和头孢菌素类仅占痰液和支气管分泌物中血液浓度的1%，氟喹诺酮类同时占支气管分泌物中血液浓度的53.1%，肺组织浓度可达血液浓度的34倍，而氨基糖苷类可达支气管分泌物中血液浓度的5%。然而，痰液和炎性分泌物中的酸性和厌

13、氧环境会影响其抗菌活性，因此单独使用时临床疗效往往不令人满意。抗菌药物的作用机制和细菌耐药机制，抗菌药物的作用机制1。它影响细菌细胞壁的合成，破坏细菌在外部环境中的稳定性，如内酰胺类抗生素、磷霉素和万古霉素。2.破坏细胞膜及其屏障功能，如多烯(两性霉素B、制霉菌素等。)和多肽(多粘菌素B和E及其衍生物)。3.影响细菌蛋白质合成，如氨基糖苷类。抑制细菌核糖核酸的合成，如利福平、新霉素、5-氟胞嘧啶和呋喃。其他(1)抑制叶酸合成。(2)抑制结核分枝杆菌中环烷酸的合成。细菌耐药性的机制，1。药物灭活：细菌产生各种灭活酶，这些酶在抗菌药物到达作用位点之前就将其破坏。2.障碍一、呼吸系统感染常用的抗菌药

14、物及其特点，(a)-内酰胺类抗生素(-内酰胺类抗生素)1青霉素类(青霉素类)天然青霉素类：主要针对g球菌(如肺炎链球菌、-溶血性链球菌)、需氧链球菌和厌氧链球菌，主要药物有青霉素g和青霉素v。氨基青霉素：它对流感杆菌、肠球菌、大肠杆菌和肺炎链球菌有抗菌活性。主要药物有氨苄青霉素、甲氧西林等。青霉素类，半合成青霉素类，抗青霉素酶；对金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌有耐药性。主要药物是甲氧西林。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，万古霉素是第一种抗生素。羧青霉素类主要对铜绿假单胞菌和流感杆菌有耐药性，主要药物为替卡西林。尿素青霉素主要用于铜绿假单胞菌、大多数肠杆菌科细菌、流感细菌和厌氧菌，主要药物有阿洛西林、美洛

15、西林和哌拉西林。脒基青霉素对肠杆菌科的革兰氏阴性杆菌有很强的抗菌活性，主要药物是美西林。不良反应：不同程度的过敏反应。青霉素可导致粒细胞减少、血小板功能障碍或溶血性贫血。1.青霉素类，2种头孢菌素，第一代头孢菌素；抗葡萄球菌包括链球菌和产青霉素酶的葡萄球菌。主要药物有头孢洛辛、头孢拉定和头孢氨苄。第二代头孢菌素：对大多数革兰氏阴性杆菌有耐药性，如流感嗜血杆菌、肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌等。主要药物有头孢呋辛和头孢克洛。第三代头孢菌素对大多数革兰氏阴性菌如绿脓杆菌、沙雷氏菌和脆弱拟杆菌具有耐药性，已增强其穿透脑脊液的活性，成为治疗细菌性脑膜炎的主要药物。主要药物有头孢噻肟、头孢三肟和头孢地嗪，可

16、增强免疫功能。在第三代中，头孢他啶(头孢哌酮)对铜绿假单胞菌的作用最强，其次是头孢哌酮和舒巴坦。第四代头孢菌素，对第三代头孢菌素耐药的细菌，尤其是那些产生染色体介导的型内酰胺酶(AmpC酶)。主要药物有头孢吡肟等。不良反应：头孢菌素可引起过敏反应，短暂的转氨酶升高可引起溶血性贫血。3-内酰胺酶抑制剂混合物，(1)克拉维酸：阿明：阿莫西林和克拉维酸的混合物。替卡西林：替卡西林和克拉维酸的混合物；(2)舒巴坦、unasyn或舒巴坦，氨苄西林和舒巴坦的混合物。舒巴坦是头孢哌酮和舒巴坦的混合物。(3)他唑巴坦是绿色酶烷烃砜的衍生物，优于克拉维酸和舒巴坦，并能抑制-型和-内酰胺酶。哌卡因-他唑巴坦(联合他唑巴坦)、4种头孢霉素类抗生素