褥疮护理查房

1、。1。护理查房中的出血性脑梗死，米2016.6.28，2 .目录，基本情况，1，疾病相关知识，2，护理诊断和措施，3，健康教育，4，压疮相关知识，5，3，简要病史：F14床主诉：右肢体运动不佳，说话含糊18天。2016年5月31日晚，患者昏倒在家中，失去知觉，失语症，大小便失禁，外院负责人的CT显示左侧大面积脑梗死，伴有出血。房颤于2016年发现，无药物治疗，有高血压病史，最高为160/100毫克。住院检查：谵妄、认知障碍、不合作检查、轮椅推入病房、T 36.9C P80次/分钟Af、R20次/分钟BP130/80 MhG。康复评估：Barthel评分5分，Wada饮水试验评分1分，坐姿平衡评

2、分2分，站姿平衡评分0分，Braden压疮风险评估评分14分，深静脉血栓形成评分18分，右背部压疮两处：一期，42厘米，伤口床红，周围皮肤红，皮肤温度正常；在另一个阶段，210.2厘米，伤口床是白色的，周围的皮肤是红色的，皮肤温度是正常的。1。基本条件，4。阳性体征：头颅CT显示：左侧大面积脑梗死，泌尿系统彩色多普勒超声显示：双肾积水，尿常规：红细胞208/ul主要诊断：1。出血性脑梗死2。心律不齐，心房颤动3。高血压。压疮主要治疗：氯吡格雷抗凝阿瑞斯改善认知，阿普唑仑改善失眠，1。基本情况；5.大面积梗死是由于大脑主动脉闭塞导致脑组织广泛坏死和软化，以及不能及时获得足够的侧肢体循环而引起的。

3、出血性脑梗死：指脑梗死后因梗死区血液灌注而继发出血。出血性梗死通常发生在大面积梗死后。它也是直接影响患者生活的严重并发症。2。疾病相关知识，概述，6。大面积脑梗死在任何年龄均可见到，主要表现为颅内高压症状(头痛、呕吐、不同程度的意识障碍、脑疝形成)和梗死部位的局部定位体征(言语和肢体运动障碍等)。)，临床表现、病因、心房颤动是大面积脑梗死的常见病因，也是出血性脑梗死的最常见病因。鼓励家庭成员爱护患者经常使用的物品，以便患者随时取用；把传呼机放在病人的手上，听到铃声立即回复；帮助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头和剪指甲；协助病人在床上大小便。如果在床上给病人洗澡，要关好门窗，调节室温，防止感冒，注意保

4、护病人的隐私；吃饭时避免换床单、清洁床单和其他护理活动，保持用餐场所清洁，鼓励用健康的手吃饭；鼓励和帮助病人摄取足够的营养，以确保他们的基本身体需求。为患者创造或提供良好的康复训练环境和安全的环境设施。3。护理诊断与措施。P2:肢体运动障碍与肢体运动障碍有关，准确评估患者患肢的活动能力，并与患者一起制定护理计划；翻身：如果以健康的手为焦点，以健康的肢体为支点，教病人在床上上下移动，用健康的手抓住床边的护栏，将健康的脚插入患肢的膝关节，翻身至健康侧或患侧；目前，它主要是从床上运动到床上运动。训练方法是坐在床上，然后在别人的帮助下站着，慢慢地站着，一步一步地走，同时配合上肢动作，如水平举起、举起、

5、举起、用手抓球、梳头、穿衣、解开纽扣等。结合主动和被动运动，并配合针灸、按摩、理疗等。3。护理诊断与措施。P3:皮肤完整性受损1。避免对局部组织造成长期压力，并建立床边周转记录卡。协助病人每2小时翻身一次，30个侧卧位。保护骨节处的皮肤。使用气垫床、翻身枕、减压贴等时。为了缓解压力，注意保护皮肤和预防减少剪切力。在帮助病人翻身时，应抬起病人，避免拖拉、推拉，以减小摩擦力，防止划伤皮肤。使用马桶时，你应该抬起你的臀部，不要用力塞住它们，必要时在马桶周围放上软布。3.保护病人的皮肤，保持皮肤清洁干燥。排便后，应及时擦洗皮肤，并及时更换湿床单元和衣物。保持清洁、干燥和无碎屑。用生理盐水冲洗创口床，将

6、创口水吸干，然后用去死胶均匀涂在创面上。三、护理诊断及措施。4。促进皮肤血液循环，每天对患者进行被动和全方位的关节锻炼，以维持关机时的活动和肌肉张力。给病人洗个热水澡，刺激全身皮肤的血液循环。护理诊断与措施。P4:潜在并发症肺栓塞，下肢静脉血栓形成1。药物预防：按时服用抗凝剂。机械预防：躺在床上时，抬高下肢，加强肢体的主动和被动运动。多做深呼吸和咳嗽练习，促进静脉血回流，预防深静脉血栓形成。医用弹力袜的气动处理。睡觉前喝一杯温开水，缓解夜间血液的高凝状态。3.护理诊断及措施。13.患肢的康复训练仍然是主要内容，是一个长期的过程，需要耐心和信心。功能锻炼应该循序渐进，坚持不懈，作息结合。为保持偏

7、瘫肢体的功能位置，平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，避免烟酒和辛辣食物，保持大便通畅，避免强迫排便。如果您出院了，出院后应严格按照医嘱服药，如抗高血压药、抗凝药、抗心律失常药等。并来医院进行定期复查，随时调整治疗方案。2016年4月，国家压力性溃疡咨询委员会(NPUAP)发布了一份术语变更声明：“压力性溃疡”改为“压力性损伤”，更准确地描述了完整或溃疡皮肤的压力性损伤。在新的分期系统中，阿拉伯数字(1，2，3，4)取代了罗马数字(，)，并且从“可疑深部组织损伤”的名称中删除了“可疑”一词。此外，还增加了“医疗器械相关压力损伤”和“粘膜压力损伤”的两个定义。关于压疮(2016-4)，5。关于压疮的

8、知识，15。压力损伤(2016-4)是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突起处或与医疗或其他医疗设备相关的损伤处，可表现为局部组织损伤、完整表皮或可能伴有疼痛的开放性溃疡。严重的和(或)长期的压力或压力加上剪切力会导致压缩性损伤。1。定义，5 .压疮相关知识，16。对深层皮肤的损害，对表皮的损害，导致皮肤缺血性损害，2。机制5。压疮相关知识，17。3。频繁的网站。与压疮相关的知识。18岁。表皮、真皮、第2阶段：表皮或部分真皮的丧失，第4阶段，第5阶段，关于压疮的知识，第20阶段，第3阶段：整个皮质的丧失和皮下组织的损伤，但没有骨骼、肌肉和肌腱，第4阶段，第5阶段，关于压疮的知识，第2

9、1阶段，第4阶段：具有骨骼、肌肉和肌腱的全层组织的丧失伤口的基部被腐肉或焦痂覆盖。4.登台。5.关于压疮的知识。23.深层组织损伤：表皮分离后持续的非苍白红色、褐红色或紫色变化或暗红的创面或充血的水疱。，4。准备，5。压疮相关知识，24。医疗设备相关伤害，气管插管压迫舌头，嘴唇，鼻子，脖子，仪器导线，4。准备，5。压疮相关知识，25。粘膜压迫性损伤：这是由于在局部粘膜中使用医疗器械造成的损伤，因为这些组织的解剖结构不能分期。5.压疮知识，27.头面部：颌面部-颞部耳部-顶部枕部躯干：胸部-腹部-双腋部-肩胛部-脊柱部-腰部(一个胸部、两个腹部、三个腋部、四个肩部、五个脊部和六个腰部)上肢：上臂

10、、前臂-肘关节-腕关节、手掌背部-手指(一个手臂、两个肘部、三个手腕、四个手掌和五个手指)臀部：髂前上棘-耻骨联合-腹股沟-。腿-膝关节-踝关节-脚跟-足背-脚趾(一条腿，两个膝盖，三个脚踝，四个脚跟，五个手掌和六个脚趾)，5。压疮评估，从头到脚的皮肤检查过程。压疮相关知识，28.一次查看(检查皮肤颜色、完整性和渗出物)、两次触摸(触摸压疮周围的皮肤弹性和水肿区域)、三次量(测量皮肤变色区域或水疱或压疮区域和深度)、四次间断(判断压疮阶段)、五次记录(记录和特殊表格)、五次。压疮评估，从头到脚的皮肤检查方法，5。压疮相关知识，29.年龄潜在疾病：糖尿病，贫血，自身免疫性疾病，恶性疾病，血液循环

11、系统功能，营养状况，肥胖，感觉或运动障碍，精神疾病，全身用药，5。压疮评估，系统评估，30，5。压疮评估、局部评估(定期评估)、类型、位置、面积、深度、基底组织、渗出物、有无潜在性、鼻窦、周围皮肤、边缘、疼痛，5。压疮知识，31。红色，伤口边缘开始上皮化，局部表现为：肉芽组织增生，渗出物减少，黄色，炎性反应，局部坏死组织和黄色分泌物大量渗出，黑色，混合性，因缺乏血液供应而坏死，并有干燥坚硬的痂，全层皮肤损伤，局部红色，黑色，黄色，黑色，红色，黄色和黑色，伤口底色；5.压疮评估；32，5。压疮评估；伤口基本颜色；25%、50%、75%、100%；5.压疮相关知识；33.二维面积：-长宽(浅)-用

12、测量尺三维面积-长宽深(洞孔)-拍照，5，压疮评估，伤口测量，5，压疮相关知识，5，压疮相关知识，34，潜行：是伤口边缘和伤口床之间的袋状空洞窦；是由异常脓肿通道或脓肿腔引起的通道和盲瘘；两个凹陷的上皮组织或一个凹陷的上皮组织与皮肤的异常连接；5.压疮评估；5.压疮相关知识；5.压疮相关知识；35.这些照片拍得很清楚。伤口愈合过程的角度、范围、距离和位置是固定的。照片上有拍摄日期。伤口旁边有测量工具或参照物。拍摄亮度适中，颜色一致。产品应用程序应在每个阶段显示在照片中。5.压疮评估，照片拍摄，明显效果，伤口尺，显示，5。压疮相关知识，36。海藻酸盐、泡沫外科、力学、自溶、酶解、清洗伤口周围2.

13、5厘米、减压等。湿敷料，6。压疮的治疗和护理原则。压疮相关知识，37。翻转-减压、300、注意，7。压疮预防和护理的误区。与压疮相关的知识。5.与压疮相关的知识；7.压疮预防和护理的误区；5.与压疮相关的知识；39.对摩擦预防的误解：局部按摩使骨突血流量减少，组织活检显示组织水肿、分离。按摩应避免作为治疗各级压疮的措施。不要按摩红色部位或红色周边部位。，5。压疮相关知识。压疮预防和护理中的误区。防止摩擦的误区，1。经常过度清洁皮肤。用热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤。单独移动危重病人，5。压疮相关知识。压疮预防和护理中的误区。5.压疮相关知识。压疮预防和护理中的误区。使用发酵灯会增加干燥皮肤组织中的细胞代谢和氧气需求，导致细胞缺血甚至坏死。油性剂如凡士林没有透气性和呼吸功能，其水分蒸发保持在较低水平，远低于正常皮肤，导致皮肤浸渍。防止潮湿的错误。压疮相关知识。预防和护理压疮的误区。压疮相关知识，43。早期，与装置相关的压疮容易被误诊为干燥后积聚的渗出物，而不是压疮，这通常导致处理延迟，临床护士缺乏对失去留置医疗器械的患者进行详细皮肤检查的重要性的认识，并且还导致一些与医疗装置相关的压疮在被发现之前发展到严重的程度。对医疗器械相关压疮的误解。压疮相关知识。压疮预防及护理的误区。压疮相关知识，44。不必要的清创术：无法分期