新形势下病历质量控制王平PPT课件

1、新形势下的病案质量监控从“标准”的变化谈病案质量控制的重点，北京大学第一医院王平，昆明，2010年5月22日，“基本标准”的变化，住院病案的现状，未来质量控制的特点。病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表和图形。病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析和整理的行为。1.随着“标准”的变化，病历的基本属性保持不变，病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。一是“标准”的改变，病历的基本要求保持不变，书写采用24小时记录；将“之”改为“记录”；在当今的医学史上，“医生”被加到病人提供的药物、诊断和手术的名称

2、中，以示区别。入院记录中的辅助检查结果应按检查时间顺序记录。由其他医疗机构进行检查的，应当注明该机构的名称和检查编号；计算机打印病历的要求。一是“标准”的变更，增加“标准”的内容，并记录侵入性检查的操作，可在操作完成后写入；术前总结记录患者术前的相关情况；术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见和主持人总结；作业安全验证记录；麻醉后的面谈记录；操作同意书应由操作者签署。一是“标准”的变更增加了“医疗质量”的管理内容，取消了“一般护理记录”；第一课记录中初步诊断的讨论部分：写出未知诊断的鉴别诊断并进行分析。首先，“标准”的改变可以减轻写作负担；二是“标准”的变化和标准的特点；一是依据法

3、律、法规、常规诊疗和操作标准；第二，它适用于各级医院。满足信息化要求。医疗质量和患者安全持续改进的核心要求。满足患者、社会和管理的要求，1。规范的变化和条例的目的，1。确保医疗保健的基本质量；2.规范病历书写；3.符合相关法律法规的要求；4.培养和训练医生的“临床思维”能力。二是病历、支付凭证的现状；自我保护工具；法庭证据、账单；签名副本。“流水账”，缺乏医学、教学和科研价值，结出果实，1。注重形式，忽视内涵；2.注重签名而忽视交流；3.注意记账，忽略记录；4.注重电子化而忽视质量控制；5.“写作标准”的概念逐渐模糊。病案缺陷普遍存在，核心制度的实施流于形式。二是目前病案现状，对“规范”的理解

4、存在区域差异：没有术前总结；没有术前讨论；重复写作；形成病历；模板病历；二是病案现状，对“病案质量”的评价缺乏统一的标准：概念不统一：有40多个“诊断”的单向拒绝项；更加注重形式；缺乏临床专业人员的参与；“反复无常，难以掌握”；“运行病案监管”无效；二是病历现状，二是病历现状，“敷衍了事”、“内容相似”和“重复用词”；基础写作能力差(不扎实)；核心系统未实现；医患沟通不到位；告知缺陷；更改没有签名的操作；危重病人没有严格的医嘱；没有改变医嘱的过程记录；无异常检验结果分析；临床诊断、疾病观察和疗效判断过分依赖“辅助检查”；缺乏对辅助检查结果的分析；许多，1。支付疾病费用。取消证据倒置，1。内涵质

5、量。疾病和诊疗流程，1。标准化标准，2。加强培训。系统服务，3。未来质量控制的特点，弥补不足，提高病历书写能力，提高质量控制的监督效率，(1)病历的特点，在规定的时间、期限内做出规定的动作，与医疗团队的工作体现在同一个系统中。可用性、及时性、准确性、真实性、客观性、完整性、规范性，(2)病案流程管理，病案是一个集体操作的病案，是医患双方的共同工作。质量控制病历的构成符合法律法规，强调过程管理，杜绝“做了就做不了”的现象；(3)质量控制的关键环节管理(了解外科)，这是外科疾病治疗的重要手段；外科手术的目的不是外科治疗疾病；运营是一种集体运营，体现了团队精神；学习外科手术是一个渐进的过程；手术并发

6、症和并发症是客观存在的。更新观念，扩大手术范围；手术的评估取决于短期和长期的结果。影响手术质量的因素、诊断指征(基础疾病)的选择、手术时机、麻醉、手术方法、手术技巧、局部和全身感染和出血以及(5)三级质量管理网络。注意：写下你做过的事情。写：写下你的想法。(6)加强训练，简化复杂事物；(7)主标准。病历的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。病案质量的关键：基础信息的准确性。写下基本标准。核心制度(形式内涵质量)医疗责任(诊疗、医嘱、收费知情同意、签名等)。加强对机器复印和粘贴病历的监督和评估。观点：(8)、病案质量评分表、2009年全国病案鉴定评估表。文档，(9)，问题解决-解释，写作要求：一页上做了多少修改？手写和机器打字的混合是不可避免的；在我写作期间修改它；由高级医生修改；(9)，问题解决-解释，内容质量要求：鉴别诊断；疑难、术前、死亡讨论等具体讨论意见的记录；(10)注意医疗损害的责任。医疗损害责任的核心内容：承担责任的患者受到损害，医务人员有过错：应告知(书面)不告知，造成损害：未履行义务，造成损害：推定过错(有损害)违反法律、法规、规章、诊疗规范：隐匿、拒绝提供病历：伪造、篡改、销毁病历：(10)尊重知情同意权，尽职尽责；合理治疗、真实记录病历、妥善保存数据、保护患者隐私、避免丢失适合