癌症病人遭遇肠梗阻,九大治疗方案可选#一类特选

1、癌症患者遇到肠梗阻，选择9种治疗方案恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称MBO )是指原发性或转移性罹患癌症引起的肠管阻塞，是胃肠肿瘤和骨盆肿瘤末期的常见并发症之一，不舒服症状多，阻塞部位多发，手术切除的可能性小，预后差，患者生活质量严重晚期原发或转移瘤合并肠梗阻的发生率为5%43%，最常见的肠梗阻合并原发肿瘤为卵巢癌(5.5%-51% )、直肠癌(10%-28% )和胃肿瘤(30%-40% )。 小肠梗阻(50%-61% )比大肠梗阻(33%-37% )更常见，超过20%的患者大肠和小肠参与了云同步。一、恶性肠梗阻的分类恶性肠梗阻的病理类型有机械性肠梗阻和

2、功能性肠梗阻两种。机械性肠梗阻是MBO最常见的病理类型，是因为肿瘤侵犯肠道和腹腔肠系膜等导致肠腔狭窄。功能性肠梗阻也称为动力性肠梗阻，是肿瘤浸润肠系膜、肠道肌、腹腔及肠道神经丛，可引起肠运动障碍、副癌综合征性神经病变(尤其以肺癌患者居多)、慢性假性肠梗阻、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒素所致的麻痹症性肠梗阻。二、恶性肠梗阻的临床表现是什么？多数发病缓慢，病程漫长，常为不完全性肠梗阻。 常见症状有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初发症状通常出现可间歇性自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀，症状发作时有排便和排气。 随着病情的发展，症状逐渐恶化，造成持续闭塞。后期患者体温升高，腹胀感更明显，

3、肠管扩张后肠壁增厚，渗出增加，病情持续发展，患者腹痛转为持续性腹痛发作的肠缺血缩窄表现，也出现肠穿孔、感染性腹膜炎、感染性休克等严重并发症。 症状与肠梗阻的部位和程度有关。肿瘤能否成功治疗肠梗阻患者，受梗阻程度、病变种类、肿瘤临床分期和整体预后、在先和未来可能的抗肿瘤治疗及患者健康和体力状况等多种因素的影响。医生应当根据患者的预后、肿瘤的生物科学及最重要的方面)生活质量，对各种治疗方案的利弊进行比较，推荐个体化姑息治疗。 早期手术是主要手段，但对手术治疗后可能出现预后不良的患者，肿瘤腹腔内广泛播种者、一般情况差者、大量腹水者不得实施常规手术治疗。 对于无法接受手术的恶性肠梗阻(MBO )患者，

4、目前正在进行以改善生活质量为目标的个性化缓解治疗，但是治疗方式的选择很复杂，临床上需要以身体姿势制定个性化方案。中药压电石英对肠梗阻的治疗有显着疗效，但对于如何应用MBO缓解治疗、如何规范进行中西医结合个体化缓解治疗，临床报道不多。 临床上常见的问题有：1 .能否进行手术治疗，手术的风险和利益如何？2 .进行内窥镜治疗能否放置心脏支架3 .需要设置胃管和肠梗阻管的有木有4、哪种药物可以特罗尔患者的症状5、中药压电石英治疗应何时干预，具体如何应用。三、恶性肠梗阻的治疗措施根据NCCN缓解治疗指南与当前国际、国内专门人才的共识，检索当前临床研究证据，综述癌性肠梗阻的诊治概况，以期为患者提供合适的个

5、体化综合治疗方案。手术治疗手术治疗通常不适用于晚期癌症患者，仅适用于部分机械性肠梗阻患者。有研究表明，手术患者和非手术患者出院后的死亡率没有差异。 姑息手术在技术上是否可行，以及患者从手术中受益的可能性是有木有，这是必须考虑的问题。 患者一般情况差，经不起手术，生存期短，且手术并发症率、死亡率高，不能改善生活质量者，手术选择不恰当。选择手术治疗时，要严格把握适应证。 适用于粘连引起的机械闭塞、局限于肿瘤引起的单一部位闭塞，并且对化学疗法有良好疗效的患者(化学疗法敏感者)的手术。 他们接受手术治疗比未接受手术治疗的中位生存期长，考虑手术时，从上次抗癌症治疗到诊断MBO的间隔成为预后主要原因。有研

6、究表明，缓解性手术治疗恶性肠梗阻可以提高患者的生活质量。 此外，决定姑息手术时还必须考虑患者预后、生存愿望和症状改善的可能性。 结肠切除术(SCE )是治疗急性恶性左侧大肠梗阻最紧急的手术方法，结肠造口术(STEC )是用于急性恶性大肠梗阻(尤其是高危患者)的简单有效的技术。 由于手术时间短，手术部位感染(服务器端包含)发生率低，生活质量好，腹腔镜造口是MBO患者缓解治疗的有利选择。 腹腔镜手术手术质量优于开放手术，造口后生活质量(QOL )优于手术前。 用于恶性肠梗阻患者的经胃通用相机胃造口术(PEG )可以接受的轻微并发症风险进行。 结合胃造口术插管，在许多患者中可以消除鼻插管。内窥镜治疗

7、内窥镜治疗包括经皮内窥镜下胃造瘘引流(PEG )和内窥镜下心脏支架。 PEG可以特罗尔90%肠梗阻患者的恶心和呕吐，无绝对禁忌症，相对禁忌症有较大的肿瘤、门脉高压和腹水，前有上腹部手术、活动性胃溃疡和凝血障碍。目前，多数中心大宗病例报道了金属心脏支架治疗梗阻的有效性。 放置心脏支架的禁忌症包括多个阻塞和肿瘤腹膜转移。近年来，膨胀金属心脏支架被认为是安全、有效、最小侵入性替代治疗恶性结肠梗阻的方法，具有减少住院时间、降低不良发生率等一定的优点。 急性恶性结肠梗阻的内窥镜心脏支架留置作为紧急手术的替代品被广泛接受。使用结肠心脏支架可以避免不适于紧急手术的患者手术，进而为适合干预的患者提供术前准备、

8、咨询、分期的一盏茶时间。 报道SEMS的设置可以治疗闭塞性左侧结肠癌。 与急诊手术相比，可提供有效安全的治疗选择，特别是在老年患者中，死亡率低，避免明显高的原发性吻合率和造口。药物疗法1、止痛药根据世卫组织的三阶段止痛原则，多数患者的皮肉之苦完全缓解。 强阿片肽类治疗应重视滴定剂量，防止恶心呕吐、便秘等副作用。2 .止痛药、促进胃肠动力的药例如，甲氧氯胺可用于功能性肠梗阻患者，但在完全性机械性肠梗阻中不推荐，可能会造成皮肉之苦、恶心、呕吐加重。其他止吐药有丁酰类、抗组织胺类、吩噻嗪类。 并用作用于不同部位的止吐药比单剂更有效。3 .生长抑扬相似物国外研究证实，奥曲肽能够更好地特罗尔恶心、呕吐的

9、症状，减少胃肠分泌量。 对于奥曲肽治疗有效、生存期计划1个月的MBO患者，推荐使用长时间的奥曲肽。4 .抗胆碱类药物抗胆碱类药物有抑制消化液分泌细胞的作用，但抑制作用弱，引起口腔干燥、口渴等副作用。 常用药物为东莨菪碱、东莨菪碱，推荐用量为60mg/d。5、糖皮质激素皮质醇类药物对肠梗阻有潜在的好处，可以先屏住呼吸，其次可以减轻肿瘤和神经周围的浮肿。 有证据显示，地塞米松有利于改善恶性肠梗阻症状，616mg/d静滴可部分缓解肠梗阻引起的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。治疗要抵抗分泌细胞止吐止痛的“铁元素三角”联合一盏茶，症状必须改善才能加地塞米松。鼻胃肠道吸引和肠梗阻导管鼻胃管引流可引起鼻咽部刺

10、激、鼻软骨坏死等多种并发症，增加吸入的危险。 在药物治疗开始前或头几天内可暂时留置鼻胃管以引流大量分泌物。鼻肠减压管的肠内含物和减压作用优于普通的鼻胃减压管。 鼻肠减压管在腹腔转移性肿瘤出现肠梗阻时，具有减压、引流、辅助诊断及肠内营养作用，综合治疗效果良好。 根据患者的情况，治疗开始时应吸入鼻胃管，情况改善后应立即拔掉以减少并发症，症状恶化时应设置鼻肠减压管。在低位小肠梗阻综合征的非手术治疗中，减少闭塞上端肠道内液体和气体的积累，改善肠道水肿和局部血液循环是治疗的关键。因此，有效减轻肠道减压和水肿在非手术治疗中尤为重要。 饶有兴致情况下，复方泛影葡萄糖不仅作为动态造影剂观察梗阻部位及肠道蠕动状

11、况，还可将肠道组织间液吸入肠腔，刺激小肠蠕动，增加梗阻部压力梯度，减轻肠壁浮肿，改善局部血液循环，使肠内含物易通过梗阻部，有效缓解肠梗阻。肠梗阻导管：肠梗阻导管分为经鼻肠梗阻导管和经肛肠闭塞导管。经鼻肠梗阻导管可迅速缓解低位小肠恶性梗阻或右半结肠恶性梗阻患者的急性肠梗阻症状，通过肛门肠梗阻导管可很好地缓解直肠恶性梗阻。 经鼻肠梗阻导管较常规胃管更有效地吸引肠腔内内含物，降低肠腔内压力，减轻水肿，恢复肠道血液循环和肠道动力，达到迅速改善患者临床症状，缓解肠道阻塞的作用，操作较简单，综合疗效明显，值得采用。 发现应用小肠减压管可以改善患者的营养状况，减少恶性低肠梗阻患者的并发症。与传统胃内減圧相比

12、，肠梗阻导管治疗直肠癌根治术后早期低位肠梗阻综合征的优势如下(1)传统胃内減圧为“被动减压”，肠梗阻导管治疗为“主动减压”(2)清洗和引流可在云同步进行，口服药物后，夹鼻胃管至少不需要2小时(3)将15ml20ml、20ml30ml注入三腔双囊管肠、肠、肠、肠导管的前囊，进行选择性小肠造影时，仅显示后囊的远端肠管，使梗阻部位及程度更明确，及早把握手术时间(4)低位闭塞多为麻痹症性肠梗阻，有肠蠕动异常，可将长达3m的肠梗阻导管每隔2小时以盲肠法插入10cm，帮助肠梗阻导管迅速到达闭塞上端(5)肠梗阻导管的前囊与后囊之间有多个吸引侧孔，可将闭塞的近位部的液体和气体吸引至一盏茶(6)肠梗阻导管的前端

13、不仅起重力下垂作用，而且接触肠粘膜壁时弯曲，不引起侧孔闭塞(7)肠梗阻导管虽然价格昂贵，但非手术治疗的自身治愈率高，可避免急诊手术和不必要的手术探查。全肠外营养(TPN )TPN的主要目的是支持或恢复患者的营养状况，纠正或预防与营养不良相关的症状。 TPN可以延长生存期，但也可引起许多并发症延长住院时间。 患者消瘦、营养差、血色素、白蛋白低，应及早进行TPN。中药压电石英治疗MBO是中医学的“关格”、“肠结”、“腹胀”等，发生机制多为正邪。 治疗多为以承气汤为主的中药饮片肛门滴、灌肠、针灸等。国内学者以四君子合大承气汤为主辨证，采用中药饮片通过肛门导管滴下治疗癌性不完全性肠梗阻，有效率为55%

14、。 许春明等用中药饮片灌肠和针灸治疗癌性肠梗阻，以承气汤为主加减灌肠，用穴足三里、上下巨虚、天枢、气海、中脑针灸治疗，总有效率为66.07%，但完全闭塞患者疗效差。姜敏等以大承气汤为主，对106例MBO患者进行灌肠治疗，效果显着。 中药压电石英，特别是针灸治疗，对患者的一般情况没有特殊要求，疗效确切，应及早干预。大承气汤来源于张仲景的伤寒杂病论，为了治疗阳明肾实证的主要处方，现代药理研究表明具有促进肠毒素排出、抗菌消炎、抑制肿瘤细胞球生长等效果。对MBO患者，采用要害治疗其标准原则，选择大承气汤灌肠或肛滴进行拉肚子热通肾、化瘀解毒。 结合患者的实际，以尽快辨证选穴针刺治疗为云同步，大承气汤肛滴

15、，患者症状明显改善，则可适时辨证口服中药饮片汤剂。现代药理研究表明，大承气汤及其制剂具有改善拉肚子通便、改善胃肠运动障碍、增加胃肠荷尔蒙激素和消化液分泌细胞以外，还具有显着的抗感染、抗炎、解热、抗氧化、提高机体免疫力、抑制细菌内毒素炎症因子发生的作用。在观察中，马少军发现复方大承气汤不仅能显着缓解MBO阻塞的症状，还能改善患者全身感染情况，可能与复方大承气汤能抑制肠道细菌的繁殖移位，防止细菌毒素输血等有关。 加味六臼汤灌肠能改善恶性肠梗阻患者的生活质量，提高闭塞缓解率。 加味小承气汤灌肠能明显改善恶性肠梗阻患者的临床表现，对恶性肠梗阻有良好疗效。灌肠加双足三里穴位注射治疗恶性肠梗阻疗效确切，无

16、毒副作用，适用于手术不耐受期肿瘤患者。 大承气汤加味煎汤灌肠，配合针刺和电针可以有效治疗癌性肠梗阻。 针刺配合六臼汤肛滴治疗恶性肠梗阻，通气肾、化瘀解毒。 经皮针减压有效缓解了恶性肠梗阻患者呕吐、腹胀、腹部疼痛等症状，提示经皮针肠减压是安全有效的姑息治疗MBO。肿瘤体腔控制技术：腹腔热灌注化学疗法(hyperthermicintraperitonealchemotherapy，hippec )是近年来新兴的腹腔罹患癌症辅助治疗手段，hippec是胃肿瘤、大肠癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、肝胆胰腺癌等腹腔罹患癌症的腹膜移植合并恶性腹水、恶性肠梗阻等的预防适用于不完全肠梗阻患者。自1980年Spra

17、tt首次报道hippec以来，国内外学者不断探索其技术方法，从简单的灌注加热后直接灌注法到腹腔灌注液内生场加热法、恒温水浴箱或微波持续升温灌注法，逐渐发展为目前高精度温控的持续循环腹腔热灌注技术方法，hippec技术方法河南中医学院第三附属医院肿瘤科邓运宗主任以腹腔热灌注系统为途径，将腹腔内综合治疗与全身中西医结合综合治疗结合，取得了良好的疗效。精密放射性射线治疗真正解除梗阻的方法是清除造成梗阻的肿瘤或解除梗阻，恢复胃肠内含物排泄的方法，放射性射线治疗是局部无创治疗手段，大量低分割对许多肿瘤有杀伤或致死作用，所以梗阻肿瘤的缩小或消退是治疗恶性肠梗阻的基础。目前，放射性射线治疗进入了精密放射性射线治疗的时代，立体定向放射性射线技术、三次元适应型放射性射线治疗技术、强调放射性射线治疗技术和影像诱导型放射性射线治疗等新技术较传统的二次元放射治疗，有利于靶区的剂量分布和正常的组织保护。 尽管手术治疗等是缓解肠梗阻的有效方法，但腹盆腔肿瘤患者多已经经历了一次或多次手术和术后多疗程的化学疗法整，患者怕再手术，经济负担重，精神压力极大，患者容易对手术产生抵触感。 腹腔巨块型肿块压迫引起肠梗阻，手术效果差，围手术期死亡率高。精密的放射性射线治疗主要照射巨大块状肿瘤，排除与常规放射性射线治疗相同量的照射方式，达到缩小肿瘤体积缓解肠梗阻