肺炎课件(上课)ppt课件

1、.,1,概述 定义：终末气道、肺泡、肺间质炎症。并非局限在肺泡。,肺炎(pneumonia),.,2,教学目的和要求,了解肺炎的病因分类 熟悉肺炎球菌肺炎的病因、发病机理和病理 掌握肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷白杆菌肺炎和肺炎支原体肺炎的临床表现、诊断、治疗方法 感染性休克的治疗重点掌握,.,3,病因 病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏 药物,最常见,最常见感染性疾病之一,细菌性肺炎,肺炎并不等同于细菌性肺炎,.,4,肺炎,流行病学 三高 20世纪90年代欧美社区12/1000 发病率高 住院5-19/1000 门诊1%-5% 病死率高 住院12% ICU患者40% 耐药率增高,.,5,

2、细菌变异 发病率高 病原学复杂 不合理用药筛选,耐药率高,.,6,病因,宿主因素： 支气管粘液-纤毛运载系统 1、呼吸道防疫 肺泡巨噬细胞细胞防疫 2、全身免疫 慢性疾病及免疫缺陷性疾病 数量 病原体 毒力,.,7,人口老龄化,吸烟,基础疾病 免疫力低下,危险因素,.,8,感染途径,空气吸入 血行播散 临近部位感染蔓延 误吸上呼吸道和胃肠道定植菌 侵入性操作：人工管道、侵入性检查及治疗等医源性因素,.,9,病理,肺泡毛细血管充血、水肿 肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润,.,10,分类,大叶性（肺泡性）肺炎 解剖 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎 细菌性 非典型病原体： 支原体、衣原体、军团菌 病

3、毒：冠状病毒（SARS）流感病毒等 病因 真菌： 肺孢子菌（PCP）等 其他病原体： 理化因素：放射性、吸入性、化学性 患病环境 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎,.,11,大叶性肺炎,病原：肺炎链球菌常见 病变部位：病原体侵袭肺泡 肺泡炎 Cohn孔 肺泡间扩散 肺段或肺叶肺实质炎症 体征：肺实变征。 X线胸片：肺段、肺叶实变阴影。,.,12,.,13,病变始于肺外周，叶间胸膜分界清楚，易累及胸膜。,.,14,支气管性肺炎,病原：多种细菌、病毒 支原体等 病变部位：病原体沿着支气管树侵入至肺泡形成上述部位炎症。 体征：支气管肺泡病变体征,.,15,X线胸片表现 沿着肺纹理分布的浅淡 斑片影。无

4、肺实变阴影。 肺下叶常受累。,.,16,.,17,间质性肺炎,病原：多种细菌、支原 体、病毒等。 病变部位：累及支气管壁及支气管周围肺间质炎症 体征：体征少见。,.,18,X线胸片： 一侧或双下肺不规则条索或网状阴影，其间可有小片 肺不张阴影。,.,19,肺炎诊断内容,临床证据、明确感染环境 鉴别诊断 确定病原 评估病情,.,20,社区获得性肺炎(CAP),定义要点 逻辑关系 or 1、医院外获得的肺炎； 2、有明确潜伏期，处于平均潜伏期内但在医院内发生的感染；,.,21,临床特点,症状：咳嗽、咳脓痰，或在在原有症状基 础上加重或胸痛 发热 体征：肺部实变或湿罗音 辅助检查：实验室检查：血常规

5、 影像学检查： X线：片状、斑片状、 间质性肺炎改变 鉴别：非感染性疾病,.,22,诊断程序,一、诊断依据： 症状+体征+检查+鉴别 即影像学检查必备+其他任一表现+鉴别诊断即诊断。 二、获取病原学证据或病原学诊断 三、评估病情（后续）,.,23,医院获得性肺炎（HAP或医院内肺炎）,定义要点 逻辑关系and 1、医院内获得的肺炎； 2、排除疾病院前感染处于潜伏期内； 3、入院48小时后 4、发生场所：医院、卫生保健机构场所（老年护理院、康复院）,并非所有医院内的肺炎都是HAP,.,24,呼吸机相关性肺炎 （VAP） 属于医院获 得性肺炎 卫生保健机构相关性肺炎 (HCAP),.,25,VAP

6、的定义：气管插管后4872 h以上发生的肺炎，也包括严重HAP需要气管插管治疗者。 HCAP：指在90 d内因急性感染曾住院2 d或以上； 居住在护理院或长期需要医疗看护的机构； 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30 d内有 感染伤口的治疗； 住过一家医院或进行过透析治疗。,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,.,26,临床特点,症状：？脓性气道分泌物 发热超过38C 体征：？ 辅助检查：实验室检查：血常规 影像学检查： X线：新的、 或进展的肺部侵润影 鉴别：非感染性疾病、原有感染加重、药物因素合并症多等 更复杂,特异性低,.,27,诊断程序,一、诊断依据：注重客观证据 （症状或体征）

7、+检查+鉴别 即影像学检查必备+其他两种及以上临床证据+鉴别诊断即诊断。 二、获取病原学证据或病原学诊断,.,28,肺炎常见鉴别诊断,一、与上下呼吸道感染鉴别： 1、共同特点：咳嗽、咳痰、发热。 2、鉴别要点：有无肺实质浸润,.,29,二、类似肺炎鉴别： 1、共同特点：肺部浸润改变 2、类似肺炎疾病各有特点：,.,30,类似肺炎疾病鉴别要点,肺结核： 1、结核中毒症状 2、病原学 3、抗菌治疗无效 4、影像学特点,.,31,肺癌： 1、典型影像占位特点。 2、常合并肺炎特点：吸收 不彻底、同一部位反复感染 3、肿瘤高危人群：40岁 男性；吸烟指数400支年,.,32,肺脓肿： 1、早期相同。

8、2、典型影像：脓腔、 气液平,.,33,肺血栓栓塞征（PTE） 1、高危因素：如DVT、肿瘤、外伤、心血管疾病、手术等 2、顽固低氧血症 3、CTPA 非感染性肺部浸润：IPF、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症、肺血管炎（疾病）等,.,34,肺水肿,.,35,肺不张,.,36,肺炎病原学诊断,1、痰涂片、细菌培养：合格的深部下呼吸道痰及时送检，容易污染，不可靠 2、经纤支镜吸引物、BA（L）F/PSB，相对可靠 3、肺穿刺吸引、肺活检不可取 4、非痰液标本细菌培养：阳性率低，可靠。,.,37,病原学检查低检出率、滞后性、检查局限性、不可靠性决定了肺炎以经验性抗感染治疗为主。 经验的获得主要

9、依据肺炎临床、放射学 特征。,.,38,三因素 1、局部炎症程度 2、肺部炎症播散 3、全身炎症反应程度,肺炎评估病情,.,39,重症肺炎Severe communityacquired pneumonia，SCAP,主要标准：1、需要有创机械通气 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准： 1、R30次/分 2、PaO2/FiO2250mmHg 3、多肺叶侵润 4、意识障碍/定向障碍 5、氮质血症（BUN20mg/dL） 6、白细胞减少 7、血小板减少 8、低体温 9、低血压,诊断标准：满足1条主要标准、 3条次要标准,2007美国感染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）CAP指南,

10、.,40,肺炎治疗抗感染治疗 最主要环节,决定选药因素：发病环境、 本地区肺炎病原学流行病学资料、 人群年龄 基础疾病 住院时间长短 用药情况 病情评估 尽早、经验性抗感染（抗菌）治疗 尽早获得病原学证据针对性治疗,.,41,抗菌素选择,1、明确CAP或HAP 2、CAP感染人群分类： 青壮年、无基础疾病 老年人、有基础疾病、重症需要住院 3、针对上述感染分类可能的病原菌感染原经验性选择药物,.,42,肺炎病原学分布特点,CAP常见病原菌 多以G+菌多见，其中肺炎球菌最常见 其次支原体、衣原体、流感嗜血杆菌等 G-菌逐渐增多趋势。,.,43,HAP包括VAP和HCAP常见的病原菌： 需氧革兰阴

11、性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷 伯菌和不动杆菌属； 革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌(大多为耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌，MRSA)。 厌氧菌：不常见。 真菌或病毒：免疫功能正常者不常见,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,.,44,早发的HAP、VAP：住院4 d以内发生的 HAP、VAP。常为抗 生素敏感的细菌。 晚发的HAP、VAP：住院5 d或以上发生的 HAP、VAP。多为 MDR病原菌引起，病死率高。 多重耐药菌（MDR）病原菌主要有： 铜绿假单胞菌、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、不动杆菌和肺炎克雷伯菌。,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,.,45,MDR病原菌引起HAP、VAP和H

12、CAP的危险因素,90 d内用过抗生素治疗 本次住院时间5 d 所在社区或病区的抗生素耐药率较高 出现HAP的危险因素 一90 d内住院时间2 d 一居住在养老院或护理院 一家庭输液治疗(包括抗生素治疗) 一30 d内进行慢性透析 一家庭清创 一家庭成员中有MDR病原菌感染 免疫抑制疾病和(或)治疗,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,.,46,经验性抗菌治疗,CAP:青壮年、无基础疾病：青霉素类为主抗G+菌药物， 耐药可选头孢一、二代，大环内 酯类（不宜单用）、呼吸氟喹诺酮类 CAP:老年人、有基础疾病、重症需要住院 ： 呼吸氟喹诺酮类、头孢三代或联合 酶抑制剂、糖肽类、碳氰酶烯类或 联合

13、，大环内酯类（不宜单用）呼 吸氟喹诺酮类,.,47,肺炎链球菌” 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的革兰阴性肠杆菌属 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌 不动杆菌属 沙雷菌,头孢曲松，或左氧氟沙星、 莫西沙星或环丙沙星，或氨 苄西林及舒巴坦，或厄他培 南,注：1)由于耐青霉素以及多耐药的肺炎链球菌致病率正逐年上升，因此左氧氟沙星或莫西沙星较环丙沙星的疗效更好，而其它新喹诺酮类如加替沙星的疗效尚未证实,早发且无MDR病原菌危险因素 HAP、VAP和HCAP的初始治疗,可能致病菌 推荐抗生素,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,.,48,晚发或有MDR病原菌危险因素HAP、

14、VAP和HCAP的初始治疗,包括早发HAP可能致病菌和 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL阳性) 不动杆菌属 甲氧西林耐药的金黄色 葡萄球菌(MRSA) 嗜肺军团菌,抗铜绿假单胞菌头孢菌素 (头孢吡肟、头孢他啶)，或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类 (亚胺培南或美罗培南)，或 B一内酰胺类及B一内酰胺酶 抑制剂(哌拉西林一他唑巴 坦)加抗铜绿假单胞菌氟喹 诺酮类(环丙沙星或左氧氟 沙星)，或氨基糖苷类(阿米 卡星、庆大霉素或妥布霉素) 加利奈唑胺或万古霉素,可能致病菌,联合抗生素治疗,.,49,用药途径：重症肺炎：重拳猛击后降阶梯治疗 抗菌治疗疗效评估： 48-72小时评估 改善指标：症状 体征

15、血常规 影像学,较早,较晚,.,50,抗菌药无效 特殊病原体感染 出现并发症、免疫抑制 抗菌治疗无效 非感染性疾病 药物热,.,51,停药指征： 1、体温正常48-72小时 生命征稳定（T37.8C、HR 100次/分、 R24次/分、SBP90mmHg 2、肺炎临床稳定 无缺氧证据 精神状态正常 食欲恢复,.,52,疗程： 抗菌疗程：5天，7-10天 ；或影像病灶炎症消失或残留纤维化停药，合并肺脓肿可达8-12周 。,.,53,无非发酵革兰阴性杆菌感染（铜绿假单胞菌） 的证据，且无并发症的HAP、VAP或 HCAP，推荐短期(78 d)的抗生素治疗,研究显示VAP短期8d和长期15d治疗病死

16、率无显著差异性，而短期治疗复发病例中MDR革兰阴性杆菌的频率较长期治疗显著减少。 结论：VAP短期治疗是可行的,美国2005年院内获得性肺炎诊治指南,.,54,肺炎综合治疗,支持治疗 对症及并发症处理 感染性休克治疗 1、补充血容量、扩容 2、升压 3、控制感染 4、糖皮质激素应用 5、维持内环境,.,55,肺炎预防,危险因素：吸烟、酗酒 高危人群疫苗：高龄、慢性疾病、免疫抑制者,.,56,不同病原体肺炎临床表现,肺炎球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 克雷白杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 临床、影响学特征,.,57,肺炎球菌肺炎,一、病原学微生物特性： 1、G+球菌 2、带荚膜双球菌或链球菌 3、上呼吸道正常

17、菌群 4、不产生毒素，荚膜多糖侵袭肺组织致病 5、多糖抗原血清1-9及12型致病，3型毒力最强。,.,58,二、解剖：大叶（肺泡）性肺炎，常累及胸膜 三、感染环境：最常见社区获得性肺炎，常见于青壮年免疫力低下条件下发病或慢性基础病者 四、病机：cohn孔肺泡间扩散,.,59,病理,三（四）期： 1、充血期 2、红肝变期 3、灰肝变期 4、消散期 肺组织结构无损害，无空洞、坏死，可形成假空洞，少数形成机化性肺炎。,.,60,临床表现,急性肺炎表现，急性感染中毒症状突出，咳铁锈色痰 重症可有全身多系统表现 老年人、婴幼儿往往病情危重 典型表现目前已不多见 病程1-2周，消散3-4周，或机化性肺炎形

18、成,.,61,不典型肺炎球菌感染及并发症： 1、支气管性肺炎，见于老年、婴幼儿 2、机化性肺炎 3、脓胸 4、菌血症、肺外表现：脑膜炎、心包炎、 心内膜炎、关节炎、中耳炎、感染性休克,.,62,肺炎球菌肺炎治疗,抗菌治疗： 并发症处理：胸水引流、感染性休克治疗、呼吸支持等,.,63,葡萄球菌肺炎,1、病原：G+球菌 凝固酶阳性-金黄色葡萄球 菌，多见 凝固酶阴性-表皮葡萄菌、 腐生葡萄球菌，近年增 多趋势 2、致病物质：毒素、（血浆凝固）酶，引起肺组织 坏死、空洞，致病力与凝固酶有关。 3、感染途径：吸入常见于有基础疾病人群；皮肤感染灶可引起血源性葡萄球菌肺炎,.,64,3、感染环境：HAP多见，凝固酶阴性感染增多。 4、MRSA有爆发流行 5、解剖：大叶性、支气