XX县开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动方案

1、XX县正在展开取缔医疗保险诈骗的特别行动方案XX县开展了打击医疗保险欺诈保险的专项行动方案，本着XX省人民政府办公厅关于展开打击医疗保险讹诈骗保专项行动的紧急通知 (X政府申辩电2018XX号)的精神，为严格打击欺诈保险，全面整顿医疗保障运行秩序，切实加强医疗保障基金的监督和安全，应市政厅要求，县政府在全县范围内实施医疗保险欺诈1、工作任务坚决打击医疗保障领域的背法诈骗行为，严惩欺诈骗保险组织者和参与者，严厉医疗保险基金管理，堵塞监督漏洞。 利用一个半月的时间，将专项行动集中到全县定点医疗机构，形成打击医疗保障领域欺诈保险的高压态势，规范医疗服务行动，切实保护医疗保险基金安全，保护人民群众切身

2、利益。2、检查范围和内容(1)检查范围：主要对全县城镇医疗保险和新农协全定点医疗机构的医疗服务行动和医疗保险(新农协)基金的支付开展检查，特别是对现有法律有违反行动的医疗机构。(2)检查内容：以欺诈、取缔医疗保险基金为重点的行动。 包括：1.通过虚假宣传，让投保者入院等行动2 .投保者社会保障卡的保存、被盗、非法使用等行动3 .人证不合、恶意卧床入院、虚构医疗服务、 捏造医疗文件和票据行动4 .保险人协助发放药品改变行动5 .虚记、多记药品、易耗品、诊疗项目等行动6 .交换药品、器械、诊疗项目等行动7 .分期付款、超额付款、重复费用、适用项目费用等屈曲分析收费行动8 .非法诊疗和其他违法行为3

3、、作业顺序(1)全面调查阶段(1.1月1.5日11月2.0日)。 应用医疗保险数据分析、智能监测、大众通报、访问等手段，深入分析定点医疗服务机构医疗保险(新农协)基金支付使用情况，掌握可疑信息，确定检查对象。(2)集中检查阶段(1.1月2.1日2月2.0日)。 结合智能监控检查的疑点和投诉通报的线索，彻底调查定点医疗机构在医疗服务过程中背诵游记，特别是以组织欺诈骗取医疗保险基金违法行为为打击重点，集中检查，不留死角。(3)依法处理阶段(1.2月2.1日2月2.5日)。 实际调查的幕后法律规范案例，按医疗保障管理相关规定进行化学基处理。 违反医疗保险服务合同的，对严格按照合同规定条款进行处理，对

4、医疗机构主要责任者和规定投保者进行咨询指导教学的违法医疗机构依法给予行政处罚，迫使解除服务合同的违法个人返还欺诈医疗保险基金，涉嫌违反罚款的， 对依法移送公安机关的不作为、慢行为、乱为等背纪问题，负责研究，涉嫌违反严肃承担责任负担的贪污和玩忽职守等职务背法的，依法移送纪律委员会。 认真总结专项行动成果，梳理里法背后的惯例，暴露明目张胆，形成宣传社会舆论的氛围。4、工作要求(1)加强组织领导。 县政府成立XX县开展打击医疗保险诈骗专项行动领导小组，领导小组设办公室，办公室设县人社会局，专项行动协调开展，设立两个专项行动联合检测小组，对城乡定点医疗机构进行全面调查。 有关部门要加强引导者，主要负责

5、同志的责任，由负责人负责掌握总，按照全市模式对云同步开展专项行动，人力社会保障、警备计、公安、市场监督、审计等部门配合密切配合，动员人员组成专业工作团队，全面深入开展检查。 人力社会保险部门有责任制定具体工作方案，组织执行，人力社会保险卫生计较部门对检查中发现的反法律规范行为严加处理，涉嫌违反处罚法的，根据情况移送公安机关和纪律委员会处理，进一步规范医疗机构的医疗服务行为， 催促医疗机构协助特别行动，责令有问题的医疗机构停业整改，依法撤销对性质严重的法律营业执照，对涉嫌依法化学基违法的医疗从业者依法撤销医疗记录。 公安部门应当依法受理和立案侦查有关部门移送的欺诈、欺诈、保险等犯罪案件线索。 市

6、场监督部门应当全面调查药品易耗品的供应情况，为专项行动提供有势力技术保障。(2)加大打击力度。 加大对诈骗案件的打击力度。 加强对医疗服务行为的监督管理和束缚，加强对医疗保险基金的监督管理，发现违法嫌疑线索的，应当及时依法化学基向公安机关提出立案侦查的，集中力量，及时查处侦查的案件，尽快移交查处审判机关设置举报投诉的电话，立即受理检验站。(三)加强工作协调安排。 医疗保险部门认真执行周报制度，周四十七时向市人力社会保险局提出特别行动进展情况，重大情况应当立即报告。 组织定点医疗机构的集中预警教育，加强宣传力度，利用新闻媒体和政府网站举报明目张胆电话，营造工作氛围，遏制违法行为。 县政府及时组织

7、和监督有关部门。(4)建立长效机制。 要坚持依法兼顾打击和源头管理，认真分析发现的问题，举一对三，严格调查医疗保险基金监管存在的问题。 加强对经营服务重要岗位、重点环节的日常监督，弥补医疗保险工商管理环节存在的脆弱性。 完善医疗保险基金监管管理制度，加强审计工作，及时发现法律背后的行动，认真调查，全面保护医疗保险基金安全。有关部门对医疗保险基金进行大检查，应当对云同步全面调查城市企业职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、机关事业单位基本养老保险基金、失业保险基金、工伤保险基金等管理使用情况，针对调查中发现的问题和脆弱性，提出加强监督管理的具体措施。 向县政府报告情况。XX县取缔欺诈欺诈保险特别行动通报电话：县人社会局： XX (医疗保险)县卫生计局： XX (新农合) 附件： XX县开展取缔医疗保险欺诈保险特别行动领导小组人员名单附件XX县开展取缔医疗保险欺诈保险特别行动领导小组人员名单领导小组成员引导人： XX县长副小组： XX县委常委， 常务副县长XX副县长的成员： XX县人力社保局局长XX县保安局局长XX县公安局副局长XX县市场监督局副局长XX县监督