2012年10月份护理查房

1、2012年10月份护理查房,15床 王淑英 住院号 诊断：肺炎 左股骨粗隆区骨折术后 类风湿关节炎 高血压病,主讲人 徐微,主要内容,病史汇报,患者因外伤所致左髋部肿痛伴活动障碍5小时于10月1日入住骨科，于10月10日在全麻下行左股骨粗隆间骨折切开复位钢板内固定术 ，因CT显示肺炎，于10月13日转入我科，转入后于心电，氧饱和度监护，血压监护q6h，保留导尿，吸氧2-3L/min，ADL评分20分，Braden评分16分，Morse评分60分。患者10月14全身大量散在皮疹，予外涂后10月19日好转，10月22日停监护，拔除尿管，10月27日出院。,体格检查,神志清楚，双肺闻及散在干湿啰音，

2、左髋部骨折手术区辅料包扎，外观干燥，左下肢水肿明显，全身大面积散在淤青，骶尾部有3cm4cm皮肤脱皮，皮肤粉红，表皮菲薄，皮肤完整。,主要化验检查,10月17日 血常规：白细胞10.2109/L 中性粒86.7% ，红细胞2.691012/L,血红蛋白76g/L 10月18日 生化：白蛋白20.4g/L,K3.07,BNP2849, 10月21日 白蛋白28.8 ，K5.7 10月24日 白细胞16109/L 血红蛋白100g/L 10月25日 酮体（）K5.96 NA 125 GLU 15.5 mmol/L CL95 NA131mmol/L K5.12mmol/L 10月22日CT：两肺炎症

3、，支扩，心包积液,主要护理问题,1、低效性呼吸型态 2、心输出量减少 3、舒适度的改变 4、自能能力下降 5、营养失调：低于机体需要量 6、皮肤完整性受损的危险 7、心理状态 焦虑 8、睡眠型态紊乱 8、潜在并发症 心衰 下肢静脉血栓形成,10.13低效性呼吸型态 与双肺炎症导致的肺部功能受损有关,目标：患者呼吸平稳，氧饱和度维持正常水平，无缺氧紫绀发生 措施：1、遵医嘱正确给予吸氧 2、协助患者取半卧位 3、遵医嘱应用化痰药及雾化吸入 4、严密观察患者氧饱和度数值的变化 5、遵医嘱按时应用抗生素，促进肺部炎症消除 评价：10.16患者呼吸21-22次/分，SPO290%-94% 10.19患

4、者呼吸20-21次/分，SPO294%-98% 10.22患者停氧状态下呼吸平稳，SPO296%-99%，予 停监护 10.26患者呼吸平稳，无特殊不适主诉。,10.13 心输出量减少 与心脏负荷过重有关,目标：患者出入量平衡，能耐受床上活动。 措施：1、吸氧，抬高床头，协助患者取半卧位休息。 2、遵医嘱应用利尿剂，控制药物输入速度。 3、保持大便通畅 4、严密观察患者心电监护情况，观察患者出入量，心率及心律变化。 5、给患者床上翻身时动作轻柔，尽量减少患者大幅度动作 评价：10.16翻身，患者无明显心慌胸闷等心衰表现。 10.18患者可在协助下自行翻身而无明显心慌胸闷等不适。BNP2849

5、10.22患者自助更换卧位，无特殊不适。 10.26患者自助更换卧位，床上活动无特殊不适,10.13舒适度的改变 与手术及类风湿活动期导致的疼痛有关,目标：减轻患者疼痛，使患者感到舒适 措施：1、协助患者摆好手术侧肢体，使其保持最有利于恢复的体位而使患者不感到疼痛。并正确指导其功能锻炼。 2、及时汇报医生，请风湿科会诊，遵医嘱用药，并观察用药的疗效 3、翻身及做治疗护理时动作集中轻柔，避免反复刺激。 4、加强心理疏导，转移患者注意力 5、必要时遵医嘱应用止痛要并观察其疗效。 评价：10.16患者诉疼痛不适频繁，间断应用止痛药。 10.18加用口服激素及抗风湿药帕夫林，患者疼痛较前缓解，较前感到

6、舒适。 10.20患者未诉疼痛不适 10.26患者未诉疼痛不适,10.13自理能力下降：与肺功能及心功能同时受损导致机体无活动耐力有关,目标：满足患者日常生活的基本需求 措施：1、加强巡视病房，及时满足患者生活所需 2、尽量做到送到床头 3、给予日常生活护理。 评价：10月16日患者日常生活需求能满足。 10月22日患者日常生活需求能满足。 10月26日患者日常生活需求能满足,10.13营养失调：低于机体需要量 与患者食欲差进食少有关,目标：患者营养状况能得到改善。 措施：1、予饮食指导，低盐低脂，高热量，清淡易消化。 2、可遵医嘱给予促进食欲的药物。 3、协助患者取舒适的体位进食 4、必要时

7、静脉补充营养。 5、患者病情许可时，每周监测体重。 6、定时复查生化等指标。 评价：10.16患者进食量少 10.18患者进食量少，ALB20.4g/L 10.24患者进食量较前增加，ALB28.8g/L 10.26患者诉胃部不适，遵医嘱应用护胃药，食欲降低，予加强饮食指导。,10.13皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床营养状况差有关,目标：患者皮肤完整 措施：1、详细观察和记录，建立翻身卡，应用翻身床 2、对braden评分进行动态评估 3、班班交接，仔细观察，及时汇报医生，遵医嘱用药，并观察疗效。 4、保持床单位清洁干燥 5、予患者日常生活护理，保持局部皮肤清洁干燥 评价：10.14患者

8、全身散在皮疹，伴散在的小水泡，遵医嘱用 药，骶尾部皮肤菲薄。 10.17患者全身散在淤青好转，水泡吸收，皮疹较前消退。 10.22患者皮疹消退，皮肤完整，骶尾部皮肤菲薄。 10.25患者皮肤完整，肛周潮红，应用氧化锌软膏外涂。,10.14心理状态：焦虑 与担心预后有关,目标：患者情绪稳定，积极配合治疗。 措施：1、热情接待、妥善安置。 2、宣教。 3、讲解相关知识，鼓励配合治疗 4、加强沟通。 评价: 10.18 患者情绪稳定，积极配合治疗。 10.22 患者情绪稳定，积极配合治疗。 10.26 患者情绪稳定，积极配合治疗。,10.14睡眠型态紊乱 与疼痛及夜间治疗有关,目标：患者睡眠情况有所

9、改善。 措施：1、协助患者取半卧位 3、给予心理疏导 4、创造安静的睡眠环境 5、遵医嘱给予改善睡眠的药物或止痛药 评价：10.18患者能间断入睡。 10.22患者夜间睡眠尚可。 10.26患者夜间睡眠尚可。,潜在并发症（一）心衰,预防措施： 1、密切观察患者心电监护情况 2、准确记录患者的出入量 3、控制患者液体的输入速度 4、遵医嘱应用利尿剂 5、密切观察患者化验检查如BNP 6、有异常立即汇报医生，一旦心衰发生，立即配合医生积极抢救。,潜在并发症（二）下肢静脉血栓形成,预防措施： 1、遵医嘱应用抗凝剂和活血化瘀药物 2、定期检查患者凝血象 3、指导患者床上活动 4，加强肢体功能锻炼指导

10、5、定期检查双下肢肿胀消退情况及足背动脉搏动情况 6、定期行动脉彩超检查 7、一旦证实有下肢血栓形成，要制动，卧床休息，积极处理。,相关知识,股骨粗隆间骨折的术后护理,股骨粗隆骨折,是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。,股骨近端解剖图,股骨粗隆间骨折术后功能锻炼,初期： 术后12周，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。 手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动。 术后第1-2天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节

11、的踝泵运动，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约完成500个；指导患肢股四头肌的等长舒缩（静力舒缩）运动，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约完成500个。有条件可行空气压力波治疗，每次30分钟，2次/日。 术后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动。同时可进行全身的功能锻炼，如手拉吊环等。,空气压力波治疗仪,股骨粗隆间骨折术后功能锻炼,中期：术后2周4周，一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90。并在初期的基础上增加运动量和强度。可遵医嘱扶拐下床活动，但不主张过早下地负重。 后期：512周，对症锻炼，使 肢体功能尽快恢复。 6周内避免 髋关节主动内收及屈曲，患肢负 重须待12周临床骨折愈合坚实之 后才可确定。,出院指导,1.下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。 2.骨折愈合不牢固时，应始终保持患肢外展位，忌内收。 3.继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过90。 4.定期复查:术后2周拆线，1月后复查，遵医嘱扶拐下地