2012上半年度市、区督查综合分析

1、医疗质量综合分析、反馈,*医院医务科 2012-9,2020/7/10,闸北区中心医院,2,反馈目的,注重医疗环节质量，保证医疗安全 不断提高医疗服务水平，让患者满意,2012上半年度上海市质控中心 督查结果反馈,2020/7/10,闸北区中心医院,4,上海市核医学质控督查,体外免疫分析室间质量评估： 合格 SPECT显像片子甲级片率： 100% SPECT及SPECT/CT的Jaszczak模型测试 结果： 合格,2020/7/10,闸北区中心医院,5,上海市妇科质控,得分：96分 科室制度、术前评估、患者知情同意、手术预防抗菌药物应用、术后处理得满分。 手术指征（扣2分） 手术安全核查与工

2、作流程（扣1分） 正确书写手术记录（扣1分） 在60所医院并列第27名（2011年在61所医院并列第14名） 具体问题：术后病程录上级医生未及时签名；术前讨论中手术指征描述不确切；部分病史首页填写不规范；部分病史缺手术安全核查单。,2020/7/10,闸北区中心医院,6,上海市肾内科质控,腹膜透析质控：98分，22所医院列第3名 肾活检质控： 100分，20所医院列第1名,2020/7/10,闸北区中心医院,7,上海市血液透析质控,丙肝阳性患者与阴性患者未分室治疗 建议要注重定期质量评估的内涵 血透室从业人员培训内容的针对性需 要加强 （未具体评分）,2020/7/10,闸北区中心医院,8,上

3、海市急诊、ICU质控,得分：94.8分 在42所医院列第9名（2011年91.5分，在35所医院并列第29名） 具体问题： 医生编制不足；部分气管插管为麻醉科操作,2020/7/10,闸北区中心医院,9,上海市心脏介入质控,（未具体评分） 手术记录缺少起搏器型号记录 务必严格掌握手术指征，特殊情况必须说明 并记录 提前离院的患者，可嘱其出院后在地段医院 就诊或用携带式监护仪记录24小时以上。,2020/7/10,闸北区中心医院,10,上海市肿瘤化疗专业质控,得分：87.9分 在56所二级医院列第10名 （2011年91.9分，在67所医院列第23名） 某些特殊药物的预处理如紫杉醇、培美 曲塞等

4、预处理仍有不妥 化疗毒副反应、评价及处理的记录不完整,2020/7/10,闸北区中心医院,11,上海市感染科质控,总分：98.3分 在55所医院并列第21名（2011年得89.19分，在34所医院列第26名） 具体问题：医师理论考核欠佳（对传染病的传报流程和时限混淆不清）,2020/7/10,闸北区中心医院,12,上海市输血质控,得分：96分 在29所医院并列2名（2011年89.5分，排名倒数第3名） 自身输血率小于5%（扣4分）,2020/7/10,闸北区中心医院,13,上海市血液内科质控,得分：98分 科室管理15分（15分） 临床路径9分 （10分） 病房条件10分（10分） 告知制度

5、10分（10分） 有创操作10分（10分） 门诊10分 （10分） 护理常规5分 （5分） 病史记录19分 （扣1分） 理论技能9分（扣1分） 在27所医院并列第11名（2011年98分，14所医院 列第3名）,2020/7/10,闸北区中心医院,14,上海市激光治疗质控,得分：86分 规章制度和从业人员20分 （扣5分） 激光室及激光仪器情况53分 （扣7分） 整改反馈情况及重视程度13分（扣2分） 在28所医院并列12名（ 2011年得84分， 排名同2011年）,2020/7/10,闸北区中心医院,15,上海市病历质量质控,得分：94.3分 在70所医院列第54名（2011年91.9分，

6、在70所医院列倒数第2名） 亮点： 领导重视，病史质量较前有所提高。 患者医疗救治信息更规范、更全面 。 输血记录规范。,2020/7/10,闸北区中心医院,16,上海市病历质量质控,具体问题： 1.现病史描述简单（如疼痛的描述） 2.科室三级查房记录雷同 3.诊断依据简单或依据不充分 4.部分科室主任查房缺乏内涵 5.部分检查结果仅记录无分析 6.个别委托书填写不规范 7.手术记录有签名，无日期 8.开具医嘱形式欠规范 9.辅检圆珠笔签名,2020/7/10,闸北区中心医院,17,上海市神经内科质控,神经科病房收治的脑梗塞单病种督查结果：97.4分 在49所医院并列第18名（2011年在49

7、所医院并 列第1名，98.8分） 非神经科病房收治的脑梗塞单病种督查结果：67分 在36所医院列第30名（2011年在49所医院列第 28名）,2020/7/10,闸北区中心医院,18,上海市内镜质控,得分：93分 清洗/消毒槽10分 内镜清洗16分（扣4分） 内镜消毒 20分 物品消毒9分 （扣1分） 人员防护 3（扣2分） 辅助设施5分 （5分） 20所医院并列第9名（ 2011年得84分，在33 所医院列倒数第1名）,2020/7/10,闸北区中心医院,19,上海市消化内科质控,得分：96.2分 基础条件19分（扣1分） 总体水平20分 诊治能力14分（扣1分） 质量概况10分 病区质量

8、23.2分（扣1.8分） 门诊质量10分 在34所医院并列第21名,2020/7/10,闸北区中心医院,20,上海市性病治疗质控,得分：92分 医疗管理57分（扣3分），性病实验室35分（扣5分） 在27所医院列第5名（2011年84分，在59所医院列56名） 病史中记录：梅毒治疗仅为3天,2020/7/10,闸北区中心医院,21,上海市介入治疗质控,得分：86分， 在20所医院中并列12名（2011年85分，在49所医院并列第40名） 主要问题：手术记录可，介入队伍薄弱，依赖总院，建议医院加大支持力度，考虑梯队建设,2012年市质控督查成绩与去年比较 显著提升（7项）,2012年市质控督查成

9、绩 优秀 14项,2012年与2011年质控排名对照,闸北区医疗质量联合巡查小组 病史检查情况通报,检查时间：2012年7月 检查单位：闸北区医疗质量联合巡查小组 检查标准：上海地区病历质量考核评价标准 检查方式：选择性抽取病史共20份，其中我 院7份，分别送外院专家检查。,概 况,病史评分结果,2020/7/10,闸北区中心医院,28,专家组检查情况-共性问题,现病史描述简单（如疼痛的描述）； 科室三级查房记录雷同； 手术病史对主要脏器的体检不完整； 部分科室主任查房缺乏内涵； 部分检查结果仅记录无分析； 病史手写部分字迹难以辨认，包括医生签名、疾病诊断等； 入院病人体检不仔细，流于形式；

10、开具医嘱形式欠规范。,2020/7/10,闸北区中心医院,29,专家组检查情况-个性问题,骨二科（630091）86分 责任医生：卢国平 陈军 贾连顺 本科检查简单：“腰背部”压痛、叩痛应指明相对 的疼痛位置； 治疗计划内容空洞：应写明将采取的全部或部分 的具体措施； 主治、主任签名为同一人； 术前讨论记录，应写明具体发言人的摘要； 在没有高血压病的依据下，冒出高血压病的诊断等； 6页医嘱单无医生手写签名。 上级医生没把好关是导致这份病史是扣分最多的原因。,2020/7/10,闸北区中心医院,30,专家组检查情况-个性问题,呼吸科（631101）91分 责任医生：居旭 王蒨 胡国萍 医生手写签

11、名难辨认； 病程录雷同情况较多，包括三级查房； 治疗原则没针对性，例如患者肺功能不全必要时外科治疗，外科治疗何意？ 地高辛使用无剂量、无频次、无使用途径，无注意事项。,2020/7/10,闸北区中心医院,31,专家组检查情况-个性问题,妇产科（611367）95分 责任医生：徐花 苏琴芬 潘军 心肺体检较简单，应完善规定的内容； 首次病程录应精简； 主任首次查房录，治疗原则，注意点无内容； 科外会诊记录字迹难辨认，内分泌科会诊意见 是否执行，病程录未体现。,2020/7/10,闸北区中心医院,32,专家组检查情况-个性问题,肾内科（528927）91分 责任医生：梁从蝶 郝晓萍 唐琦 病史首页

12、项目不能出现空格，例“院内感染”； 入院录现病史中提及大量辅助检查，但在辅助检查 项目填暂无； 病程录中仅记录大量辅助检查结果，但未作相应分析判断； 上级医生查房简单，首次主任查房缺分析讨论； 出院小结主治医师未签名； 医嘱应谁开医嘱谁签名。,2020/7/10,闸北区中心医院,33,专家组检查情况-个性问题,骨科（631339） 92分 责任医生：陈敏如 满毅 贾连顺 首次主任查房录无分析讨论； 三级查房记录内容雷同； 手术前讨论内容过于简单，主持人小结意见无实际内容； 手术记录缺麻醉种类； 医嘱签名不规范。,7-8月运行病史实时监控 问题汇总,7-8月我院病史实时监控问题汇总,首次病程录书

13、写时间质控,%,7-8月我院病史实时监控问题汇总,入院记录书写时间质控,%,7-8月我院病史实时监控问题汇总,首次上级查房录时间质控,%,7-8月我院病史实时监控问题汇总,不规范用语比例,%,2020/7/10,闸北区中心医院,39,7-8月我院病史实时监控问题汇总,利用病史实时监控软件，发现问题如下： 1.病史上下雷同问题依旧突出，尤其体现在上级医师查房中。 在经过近几次病史讲评后，心内科、消化内科在主任查房记录中，认真书写分析讨论，较前有明显进步，在此提出表扬。 2.各科室书写病历、病程均比较及时，但个别科室、个别医生仍然延后记录现象，请注意。 3.个别医生书写病历时使用不规范用语，如上呼

14、吸道感染写为上感。,2020/7/10,闸北区中心医院,40,7-8月我院病史实时监控问题汇总,4.外科一、二、三病区多次入院患者入院记录中，既往史、个人史均书写为“详见老病史” （冯庆琪-628130；朱一镜-629853；张飞功-590639） 5.病人出院前，无上级医生查房记录。 注意事项： 实时监控为电脑监控，其根据固定的格式、时间自动生成数据，请各位医生书写电子病历时，严格按照模板书写。,医学泰斗张孝骞曾经说过：“一个能把病历写得很好的医生，有可能成为一个好医生； 一个病历写得很差的医生，不可能成为一个好医生。,处方质量点评情况,2020/7/10,闸北区中心医院,43,存在的主要问题,前记漏项：如年龄、性别、临床诊断等。 临床诊断与用药不符。 超说明书适应症用药，这些用法可能有临床依据，但未上报药事管理与药物治疗学委员会审批，目前仍需按说明书适应症使用。 药品用法用量错误，或超说明书规定用量。 药品给药途径错误。 慢性病用药超一个月量，非慢性病借用慢性