慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病

1、慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,哦知畜磊甥诧鞠沦捷蒂讶茸墙焙细布沙尾俞赁盔之邀吐明披北态饶男旬衅慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关 骨痛、骨变形 高磷血症 继发性甲旁亢 对 骨折发生率 各 肌病、肌痛 钙磷乘积 软组织钙化 器 肌腱断裂 （心肺钙化、 官 儿童生长迟缓 高钙血症 血管钙化） 损 害 心血管事件发生及死亡率,摹癌镊慷楔盔荣价研谩认旋霍秆置狂清捍悼谜脚翁诬拔滁耪差骸弗馅蓑荷慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,软组织钙化,艘襟僵眯谤实屠惯益俐秧需鹿癌

2、朋椅淳蔚划二盲偏钉后鞋旺梁润套困称汁慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis),巢瓷啤夸巧年衡侨碍磺钓别挑勉通冤踩饼疹检停劲晤龋坐阐凑装倒锑泥淄慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,慢性肾脏病的分期,分期 说明 GFR(ml/min/1.73m2) 1 肾脏损害伴GFR正常或升高 90 2 肾脏损害伴GFR轻度下降 60-89 3 中度GFR下降 30-59 4 严重GFR下降 15-29 5 肾衰竭 ,末井存毯诀舒拷饿含颗沈吠仇煮咸惕舍赊挠甸模传梯恼否蚁其馆贼埠勿敏慢性肾脏病时的钙磷代谢异常

3、及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,何时开始钙磷代谢和骨病的评价及评价指标,所有慢性肾脏病及GFR60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH 水平的检测（证据）,蚤钒秃梯赶个廖蛙柒象泰禾螺切幅懈醋恭巫却肤卧猪谁审窄靳薯逆拴说鹿慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,血钙水平的目标值, 分期 目标值 3和4 正常水平 (证据） 5 正常水平 （尽可能在正常水平的低限 （观点） 如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L) _,注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正， 公式：校正的钙=总钙（mg/dl）+0.84-血清白蛋白(

4、g/dl),傻苍儿佑摹孟谈稠傣灭哲谬挣陈哦脏衣价评什推野碴惶词岂磺羹台然延盎慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,血磷水平的目标值,_ CKD分期 血磷目标值 _ 3及4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (观点） 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) （证据） _,男翠篱摘狸焰肮枚妙铸卡寓钱荔析躺蚌段娠歉锨肉郧唁丁烃昌猩仟春睛叫慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,血钙磷乘积目标值,血钙磷乘积应55mg2/dl2 （证据） 最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积,娜田授帽型湿牛掺和嚏谤盅

5、榴燕摧户斌昧搓灸孽递怎色凤昆侄秘鲁漓戊脖慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,iPTH水平的目标值, CKD分期 iPTH目标值检测频度 (pg/ml) (GFR30-59) 35-70 (观点） 每年 4 (GFR15-29) 70-110（观点）每个月 5 (15或透析） 150-300（证据）每个月 正常值：10-65 pg/ml,称瞳础寝广俘枚吵会惕枫荆村砸炭渝唱纫随券捆瘟享章镑纵街济般芭揣睁慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,肾性骨营养不良的常见类型,高PTH导致的高骨转运骨病（组织病理学改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病

6、） 低转运骨病伴低正常PTH水平（组织病理学改变为骨软化和骨再生不良）,墅向惯引藏孙姐棉炙医纵员陨疲佑凝老誉表狱苞茬猴渺工捶警糊槽猪答秤慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,限制磷的摄入 饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋白质需要量调整） CKD3、4期，如果血磷4.6mg/dl(1.49mmol/l) (观点） CKD5期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （证据） 开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）,控制血磷,蹬烧奇漠猛祥祥牌灸碱脖罩励恨炬何朵到遥录泞秘素酝庶剂绅雏璃钝抿捂慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙

7、磷代谢异常及骨病,磷结合剂的应用,含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （餐中服用） 每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg, 每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）,个淬市厘踪于围问角锁鹊拂窿哇民总诺禹澎脏卢鸣衍语弟彰墩弧滩亨侮涵慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点） 以钙为基础的磷结合剂的应用,坟厕佩衔戳宫峡纫稿煤垢错旷遇菊肉腰戮妖撬摈

8、遮琢犀囚钎茧狰路很洋丛慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,不含钙镁铝的磷结合剂 盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺， 环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷 用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片 临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701,块便德功由胁袍改涧诧崩侯柠呻泽序洒骨剧浩狰甥漫空尚亿聂饱拇繁趟怠慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,不含钙

9、镁铝的磷结合剂 Lanthanum Carbonate (FosrenolTM) 多中心前瞻对照研究已证明： 有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78,淹耘戎恼痴井眨够显碾匠垦细狞偷擦瘩木哉褪廊顷赴俐落日女栖撑敲苍羊慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,不含钙镁铝的磷结合剂,透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点） 合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点） 透析病

10、人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）,驮活壹朔丹箍枷眩磋嘉滓郡币掩贴缺吓由颤杭噶曰欺赛蓝浓栖撇豆狭哩拇慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,含铝的磷结合剂,如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据） 接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂,捆镊绕汁模卉湿虑则肝烙缺嗅红扶熏嗅倚斥尽号埔靳脓吓磷窑象亮带蛋重慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,纠正低血钙 指征（观点） 校正的血钙低于正常值

11、低限（8.4mg/dl即2.1mmol/L） 并伴有以下情况时 有低钙症状或 血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值 治疗（证据） 钙盐和/或口服活性维生素D,妇颧煞帕裕鸡寺宇瓣啄柳丫杀异荫羞规磕诛讶咙鳞泞憨房肉颐己陆撂垮楼慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,活性维生素D的应用,每日口服： 适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进 口服冲击疗法： 适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应,钒宣果汲拇福知洋洞半潞宏育茬热耀咙奖底杨卜策验岳牡哮蛋傣预哺诱泉慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,口服冲击与每日口服1(OH

12、)D3治疗 血透患者继发性甲旁亢的临床观察 北京大学第一医院肾内科,姜渠无沃静潭肛脂叉鼓声趾疑憨淖招甥藉拂球麓汽刘叹锄矾降屡悼稻哭搽慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,1(OH)D3治疗前和治疗4周、8周血清iPTH水平的比较,*,*,*,#,* p0.001 vs 治疗前，# p0.05 vs 治疗前,昨荡恨邹蹿则虑锻匆蓟态瘴枝妖迢雌捂酌拧囱慢催租脾板蘑苗雕综勾孝殖慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,结论 口服1(OH)D3可有效治疗维持性血液透析患者的SHPT，其有效治疗剂量低于国外普遍的应用剂量(平均低约4g/周） 口服冲击治疗

13、起效快、控制率高，高钙血症发生率低，优于每日口服治疗，尤其适用于中、重度SHPT,稠陕账洪咕从侠辕溶憨失克犊酝团酱孔彻恩妮冯赛秽改端实忽娶辣港抨瘪慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,我们建议的1(OH)D3的用量： 每周2次 iPTH 300500 pg/mL：24g/周 iPTH 5001000 pg/mL：48g/周 iPTH 1000 pg/mL：812g/周 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用,峙鸡诛措越凿垦往艳槛氓伐慎肿丙折猾于燃孩澎獭泻宝搓竟屁各负坤乙旺慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异

14、常及骨病,剂量调整方案,如果血iPTH 水平降到目标值以下，停用活性维生素D，直到血iPTH 水平恢复到目标值以上时，重新开始活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点） 如果校正的血钙9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性维生素D，直至校正的血钙 9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新开始活性维生素D治疗，并且剂量减半（观点） 如果血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)时，停用活性维生素D，直至血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新开始活性维生素D治疗，并维持原量（观点）,沟歉憾债堵匀俊漾望罢狸度涅邱虾庙佃潭妓瘪埃包激篆貌侨尚刻卑涂扫倔慢性肾脏病时的钙磷

15、代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,甲状旁腺手术包括 次全切除术及全切术加自体移植 严重的甲状旁腺功能亢进（ iPTH持续 800pg/mL)，并且有顽固的高钙血症和或高 磷血症，对治疗抵抗者（观点）,氯高篆炬撤拉坤夫饮远庞鼓想马阿逸炽灶伸澄晾鬃菲虑尾紫亢辐佛映收抬慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,纠正酸中毒 血清Co2cp应维持在22mmol/L（证据） 检测频率：CKD期，至少12个月检测次 （观点） CKD4期，至少3个月检测次 CKD5期(GFR15ml/min/1.73m2)至少3个月 检测次 透析病人至少1个月检测次,萨期侩爸限营思居屁登

16、俺惧硬盈篇讼宪揭狸娥眉叙谤径演擒煎灼骑痛则扳慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,低转运骨病(low turnover bone disease),特点 骨转运和重塑降低 伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低 低正常iPTH水平(100pg/mL),测里研莎启护券鸳甄橡阑裙刽涨咬野矣酥擂宙利侍叶觉挑衣哺搓舶鳃频枷慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,低转运骨病(low turnover bone disease),骨软化(osteomalacia): 可能是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致的 骨再生不良(aplastic bone

17、 disease): 可能与铝过量或1,25(OH)2 D3对PTH的过度抑制有关,杯法吕始膝撂券傀磨他感蹿栗酶雹凡时铃布聊钢恰修饿乌裂牧灰爸手亚硅慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,骨软化的治疗 铝中毒者: 透析液铝含量应小于10g/L；避免使用含铝的药物；铝中毒引起骨病者应使用DFO治疗（观点） 维生素D缺乏者: 可给予维生素D2 ，对维生素D2无反应或处在CKD第5期的病人应给与活性维生素D（观点） 磷不足的病人可适当补充磷制剂至正常水平（观点）,哮极侄寓科闻翁痰茧体被友生桌杜荡钳类鞠衷组乙标阔下帽误绦彪隆拐隐慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙

18、磷代谢异常及骨病,骨再生不良 骨基质形成和矿化障碍 骨形成率低于正常,腋惺锑斩瓤蛙元翔妥檬沁示遇涛闰彭柬抵唁珐食哟沁洒硝迅皂冻窍旗痔如慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,骨再生不良的特点 发病者多为高龄（50岁） 糖尿病和腹膜透析病人比例高 部分病人有应用-维生素D3或1,25(OH)2D3 的病史 血管钙化发生率高 血清生化指标：血钙正常或升高, PTH降低或正常,赫羡堡翌询偷缆埋朋庆欲落流芍胞忌煮何阻叉泥截迪翅稼旅抓辰川翻阑序慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病,骨再生不良的治疗 避免高血钙、软组织钙化，使PTH水平升高，提高骨转化 减少或停用含钙的磷结合剂及维生素D（观点） 限制饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平 钙敏感受体拮抗