滋养细胞疾病

1、1,妊娠滋养细胞疾病,gestational trophoblastic disease,GTD,2,受精卵的发育过程,受精卵 卵裂 双细胞阶段 72h 桑葚胚 内细胞团 入宫腔 胚泡 囊胚腔 第 4天 滋养层 细胞滋养细胞 合体滋养细胞 妊娠滋养细胞疾病,3,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 PSTT 足月妊娠 流 产 葡 萄 胎 异位妊娠,4,一、定义及分类： 胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串行如葡萄。 完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM) 部分性葡萄胎(partial hydatidiform

2、mole, PHM) 二、发生率：我国 0.8，东南亚国家1.8-2%,第 一 节 葡 萄 胎,5,三、病因：不明。 可能与年龄、营养、遗传学、种族等因素有关。多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。 完全性葡萄胎二倍体 均来自父系 90%为46XX 10%为46XY 部分性葡萄胎三倍体 69XXY 69XXX 69XYY,6,四、葡萄胎的病理大体观,增大的子宫腔内被成串的水泡状组织充填，水泡透亮，其间有血液及凝血块。,7,四、葡萄胎的病理组织学特点,1、滋养细胞呈不同程度的增生最重要的病理特征 2、绒毛间质水肿 3、间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管,8,四、葡萄胎的病理卵巢黄素

3、化囊肿,滋养细胞显著增生 大量HCG 卵泡内膜细胞 黄素化 囊肿 卵巢黄素化囊肿 完全性葡萄胎时发生率为3050%。 双侧性，大小不等，最大直径可达20cm或以上。,9,五、葡萄胎的临床表现,1、停经后阴道出血，内可混有水泡状组织 2、下腹胀痛或阵发性隐痛 3、子宫异常增大、变软 2/3 病人的子宫 相应月份的正常妊娠子宫 1/3 病人的子宫 相应月份的妊娠子宫,10,五、葡萄胎的临床表现,4、卵巢黄素囊肿扭转时才出现急性腹 痛症状 5、早孕反应重，子痫前期征象发生早 6、甲状腺功能亢进现象,11,六、自然转归,葡萄胎排空后HCG首次降至正常时间平均9周最长不超过14周 葡萄胎的高危因素：（发

4、生局部侵犯或远处转移） HCG100000 U/L 15% 4% 子宫明显大于孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁 40岁-37% 50岁-56% 重复葡萄胎 3-4倍,12,七、葡萄胎的诊断,1、病史及临床表现： 1）子宫异常增大，孕5个月时听不到胎心、胎 动，摸不到胎体应疑诊葡萄胎 2）见到阴道出血中混有水泡状组织确诊 的依据,13,七、葡萄胎的诊断,2、HCG测定尿酶联免疫吸附试验和血放免法测定 正常妊娠HCG的变化 多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份 血-HCG100 KU/L ，常高达15002000 KU/L 少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下 3、B型超声检查

5、重要的确诊方法 落雪状、蜂窝状，无孕囊，无胎心 卵巢囊肿,14,八、 葡萄胎的鉴别诊断,1、流产 2、双胎妊娠 3、羊水过多,15,影响葡萄胎预后的因素, 年龄 40岁 葡萄胎排出前血HCG值异常升高（100KU/L） 黄素化囊肿直径6cm 子宫明显大于相应妊娠月份 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下 降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 持续性葡萄胎,16,九、葡萄胎的处理,1 及时清除宫腔内容物 常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔 在输液、备血下进行 催产素宜在宫口扩张后静脉点滴有争议 刮出组织要送病理 尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫,17,九

6、、葡萄胎的处理,2、黄素囊肿的处理 一般无须处理。出现并发症时，根据具体情 况采用不同的处理措施。 3、子宫切除术 不能预防子宫外转移 适用于年龄在40岁以上的妇女 直接切除子宫，保留附件 子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除,18,九、葡萄胎的处理,4、 预防性化疗针对高危病例且随 访困难者 预防性化疗应在清宫前或清宫时 预防性化疗不能代替随访 预防性化疗选用单一药物,19,九、葡萄胎的处理,5 、 随访及避孕非常重要 目的：早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤 时间安排：每周1次，直至连续3次正常； 每月1次，至少半年 每半年1次， 总共2年 内容：HCG、转移灶症状、盆腔检查、B超、胸片

7、避孕：应采用避孕套，避孕1年,20,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 葡萄胎 流产 足月妊娠或异位妊娠,21,一、侵蚀性葡萄胎的病理,1、大体在病变部位可见水泡状物或血块 2、显微镜下可见绒毛结构 子宫肌层滋养 细胞呈不同程度的过度增生或不 典型增生，具有过度的侵蚀 能力。,22,二、绒毛膜癌的病理,1、大体观： 1）绒癌主要发生在子宫，在子宫肌层形成单发 或多发紫色结节，可向宫腔或腹腔溃破 2）可有卵巢黄素囊肿 2、镜下观： 可见大片滋养细胞侵犯子宫肌层 但无正常的绒毛结构 3、转移途径：血行转移（肺、阴道、脑、肝，等）,23,三、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现,1、原发灶的表现

8、 阴道不规则出血 子宫复旧不全或不均匀增大 卵巢黄素化囊肿持续存在 腹痛：病灶穿破子宫，至腹腔内出血 出现急腹症 假孕症状：HCG、E、P,24,三、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现,2、转移灶的表现:局部出血 肺：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难 阴道：紫蓝色结节 肝：上腹部或肝区疼痛 脑：致死原因，分为瘤栓期，脑瘤期 及脑疝期 其他转移：脾、肾、膀胱等,25,四、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断,病史+症状+体征+辅助检查确立诊断 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异 位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶症状、体征 1、HCG连续测定（主要） 葡萄胎清除后血-HCG4次 呈平台状态（10%） （1、7、14、

9、21天） 并持续3周或更长,26,四、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断,血-HCG3次升高（10%） （1、7、 14天）并 持续至少2周或更长 血-HCG持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留、早孕可诊断本病,27,四、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断,2、胸部X线摄片：肺 3、CT、MRI 4、B超（彩色B超） 5、组织学诊断 找到绒毛或退变绒毛：侵蚀性葡萄胎 未见绒毛结构：绒癌 可确诊，但不是必需的。,28,五、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断特点,1、临床特点 1）继发于流产、分娩、宫外孕后绒癌 2）继发于葡萄胎后： 6个月者 侵蚀性葡萄胎 1 年 者 绒癌 6个月 1年内者 两者皆有可能 足月产、流产、异位妊娠后

10、4周 HCG持续高水平或下降后又上升 除外妊娠物残留或再次妊娠 绒癌,29,五、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断特点,2、HCG测定 常态下 -HCG降至正常所需时间 葡萄胎清除后 84 100天 人工流产 30 天 自然流产 19 天 足月妊娠分娩后 12 天 异位妊娠 8 9天 超出此范围，结合临床 排除妊娠物残留或再次妊娠 可诊断绒癌,30,六、妊娠滋养细胞疾病的鉴别诊断,31,七、妊娠滋养细胞肿瘤的临床分期,32,33,八、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗,治疗原则：以化疗为主，手术和放疗为辅 1、化疗 期：单药 期：联合用药 期或耐药：EMA-CO方案 停药原则：HCG连续3周测定正常后 巩固2个疗程

11、副 反 应：骨髓抑制、消化道反应 肝功能损害,34,八、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗,2、手术：很少采用，适用于 病变在子宫，化疗无效：子宫切除 子宫穿孔腹内大出血：剖腹探查 有生育要求-病灶切除术，保留子宫 无生育要求-子宫切除，保留卵巢 控制子宫出血：可选用动脉介入治疗 肺叶切除,35,手术,为辅助手段 无生育要求低危无转移者，初次治疗首选全宫切除，术中开始单药化疗 大病灶、耐药灶、病灶出血，在化疗基础上全宫切除 年轻有生育要求，HCG水平不高，耐药病灶为单个及子宫外转移灶控制，可行子宫病灶剔除,36,九、妊娠滋养细胞肿瘤 常用化疗药物及方案,5-FU（5-氟脲嘧啶） KSM（更生霉素） MTX

12、（氨甲喋呤） VP-16 （足叶乙甙） CDDP（顺铂） VCR（长春新碱） CTX（环磷酰胺）,单药： 二联： 5-FU + KSM 三联：KSM+CTX+MTX EMA-CO： VP-16+MTX + KSM VCR+CTX EMA-EP： EMA+VP-16+CDDP,37,38,39,滋养细胞肿瘤的常用化疗方案,40,十、疗效评估,化疗疗程结束至18日内 血-HCG下降至少1个对数,41,十一、毒副作用的防治,骨髓抑制、消化道反应 肝肾功能损害 脱发,42,十二、停药指征,HCG阴性， 症状体征消失， 原发灶及转移灶消失， 再巩固23疗程,43,十三、妊娠滋养细胞肿瘤的随访,1、随访的

13、目的：及早发现复发 2、随访的时间：化疗结束后3个月 6月一次至3年 每年一次至5年 3、随访的内容 HCG 、 症状 、妇科检查 、胸片 4、妊娠 化疗停止 12个月,44,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。 罕见 预后好 仅少数发生转移，预后不良。,45,一、病理,肿瘤突向宫腔，或局限或弥漫浸润肌层切面呈黄褐色或黄色 镜下见中间型滋养细胞，无绒毛结构，呈单一或片状侵入肌纤维，仅有灶性坏死或出血,46,二、临床表现,多发于生育年龄 继发于足月产、流产、葡萄胎 停经后不规则阴道流血或月经过多 子宫增大 少数有转移症状 转移部位：肺、阴道、脑、肝等,4

14、7,三、诊断,无特异性，靠组织学诊断 -HCG阴性或轻度升高 HPL轻度升高或阴性 B超似肌瘤或滋养细胞肿瘤声像图,48,五、治疗,手术：首选，原则是切除一切病灶，行 全子宫及双附件切除术 有高危因数的辅助化疗：EMA-CO。,49,孔 煜50,思考题,1 葡萄胎的组织学特点是什么？ 2 影响葡萄胎预后的因素有那些？ 3 侵蚀性葡萄胎的诊断要点是什么？ 4 侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别要点有哪些？ 5 绒癌的诊断要点是什么？ 6 滋养细胞肿瘤的治疗原则是什么？ 7 你能说出几种常用的化疗药物？,51,病例分析,患者32岁, 孕2产1, 1年前因“葡萄胎”行清宫术，术后按时随访，血-HCG于