（医学课件）脑梗死溶栓护理

1、脑梗死溶栓的护理,1,主要内容,了解rt-PA溶栓治疗的适应症及禁忌症,熟悉脑梗死的临床表现及治疗方案,了解脑梗死治疗新进展,2,脑梗死定义,又称缺血性脑卒中，各种原因引起脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生的神经系统症状群。,3,脑组织对缺血缺氧损害非常敏感 3 0 秒：脑代谢发生改变 1分钟：神经元功能活动停止 5分钟：脑梗死,4,4,病因,高血压动脉壁变性,血液病易发生血栓,5,病因,非心源性长骨骨折时脂肪栓塞,烟雾病脑底动脉环发育不良,6,动脉粥样硬化性血栓形成,正常 临床无症状年龄增加,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破裂

2、血栓形成,心肌梗死 不稳定心绞痛,脑卒中 TIA,急性外周动脉闭塞坏死,7,脑梗死常见的发病机制,堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死,血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉,脂质斑块破裂、血栓形成,8,8,临床特点,多见于50岁以上动脉硬化、高血压、高血脂、 糖尿病患者，男性稍多于女性。 通常有前驱症状 如头昏、头痛，部分TIA史。 多数在安静休息时发病，部分于睡眠中发病， 次晨不能说话，一侧肢体瘫痪。,9,临床表现,脑梗塞的临床表现与梗死部位、病变血 管狭窄程度或栓子的大小、受损区域侧 支循环等情况有关。,10,临床表现,1、脉络膜前动脉分布区症状：对侧偏瘫、对侧半身感 觉丧失

3、、对侧偏盲。 2 、大脑中动脉分布区：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、 失读、失语、失写等。 3 、大脑前动脉：有精神状态紊乱，情绪不稳定，下肢 瘫伴排尿障碍和皮层性感觉障碍。 4 、椎-基底动脉分布区：可有眩晕、呕吐、粗大眼震、 耳鸣、复视、吞咽障碍、共济失调、交叉性瘫等。,11,临床表现,5、大脑后动脉分布区：同向偏盲、一过性视力障碍、体 像障碍及失认、失用、失语及椎体系症状等。 6、后下动脉：出现延髓外侧综合症。 7、小脑半球脑梗死：眩晕、呕吐及眼球震颤，同侧共济 失调。 8、腔隙性脑梗死：出现纯运动性偏瘫，纯感觉性异常等。 基底核区发病率最高。,12,实验室及其他检查,血液检查：血常规、血糖

4、、血脂、凝血功能、 血流变等 影像学检查： 头颅CT（最常用）：用于早期脑梗死与脑出 血的鉴别；发病当天无改变，24小时后梗死 区出现低密度灶。,13,实验室及其他检查,MRI：检査显示异常信号（发病4小时后） 诊断早期梗死敏感性88%-100% 脑血管造影：DSA是脑血管病变检查的金标准，但 不作为常规检查。 TCD：对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或 侧支循环建立的程度有帮助，可用于溶栓监测。,14,治疗方案,溶栓,15,溶栓治疗,目前脑梗死最重要的恢复血流措施 2014版中国缺血性脑卒中诊治指南提出： 有效抢救半暗带组织时间窗：4.5h内或6h内。,16,17,溶栓治疗,目前使用溶栓

5、药：重组组织型纤溶酶原激活剂 阿替普酶(rt-PA) （规格：20mg/50mg）,药品低于30避光保存 药液应现配现用,18,溶栓治疗,3h内rtPA静脉溶栓适应证： 1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2症状出现3h 3年龄18岁 4患者或家属签署知情同意书,19,溶栓治疗,3h内rtPA静脉溶栓禁忌证： 1近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2可疑蛛网膜下腔出血 3近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4既往有颅内出血 5颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6近期有颅内或椎管内手术,20,溶栓治疗,3h内rtPA静脉溶栓禁忌证： 7血压升高：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg 8活

6、动性内出血 9急性出血倾向，包括血小板计数低于100109L或其他情况 1048h内接受过肝素治疗,21,溶栓治疗,3h内rtPA静脉溶栓禁忌证 11已口服抗凝剂者 12目前正在使用凝血酶抑制剂，各种敏感的实验 室检查异常(如血小板计数等) 13血糖13大脑半球),22,溶栓治疗,3h内rtPA静脉溶栓相对禁忌证: 1轻型卒中或症状快速改善的卒中 2妊娠 3痫性发作后出现的神经功能损害症状 4近2周内有大型外科手术或严重外伤 5近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6近3个月内有心肌梗死史,权衡溶栓的风险与获益 (虽存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓),23,溶栓治疗,34.5h内rtPA静

7、脉溶栓适应症: 1缺血性卒中导致的神经功能缺损 2症状持续34.5h 3年龄18岁 4患者或家属签署知情同意书,24,溶栓治疗,34.5h内rtPA静脉溶栓禁忌证:同上 相对禁忌证(在同上内容基础上另行补充如下) 1年龄80岁 2严重卒中 3口服抗凝药 4有糖尿病和缺血性卒中病史,25,溶栓治疗的护理,治疗前护理,治疗中护理,治疗后护理,26,溶栓前的护理,进行神经系统评估，密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体肌力等变化，在一侧肢体建立好动态血压监测。,尽快备齐抢救用物，如吸引装置、吸氧设备、溶栓治疗盘等。,27,溶栓前的护理,在最短时间内做好血液标本采集，如血常规、血小板、血凝、D2聚体、肝肾

8、功能。,立即建立二条静脉通路，准备好溶栓药物。,28,溶栓前的护理,向患者及家属解释溶栓治疗目的和可能发生的并发症：如出血等。缓解患者及家属的心理压力，使其积极配合治疗。,29,溶栓中、后观察护理,根据医嘱按0.9mg/kg（最大剂量90mg）先1min内静脉推注10%，单独一路静脉通路。,剩余剂量微泵静推，60min推完，推注完毕后生理盐水冲管。,30,31,溶栓中、后观察护理,神经功能监测： 评估GCS评分、瞳孔、四肢肌力、SPO2变化 最初1h内1次/15min； 随后6h内1次/30min; 此后1次/60min，直至24h。,31,32,溶栓中、后观察护理,防止损伤及出血: 24小时

9、内绝对卧床，避免有创操作，如肌肉注射，插胃管、尿管，PICC等；烦躁病人，使用软约束具约束，避免受伤。,32,33,溶栓中、后观察护理,配合医生做好病情治疗和预后的护理,观察药物疗效及不良反应。,33,34,溶栓后并发症的观察,34,35,溶栓后并发症的观察,1出血,溶栓治疗最主要的并发症之一 严密观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血倾向，监测凝血功能。 当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，提示有脑出血的可能，立即报告医师，及时采取相应救治措施。,35,36,溶栓后并发症的观察,3 再闭塞,发生率为

10、10%20%，发生原因尚不十分清楚。目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度。,2 过敏反应,发生的几率很低，表现：皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等。 严重表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降，立即抗过敏、抗休克抢救。,36,37,溶栓后并发症的观察,4再灌注损伤,缺血缺氧时间超过数小时，使血管内皮细胞和血脑屏障损害，导致血管源性脑水肿形成颅内高压。 患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿，提示颅内高压，应立即报告医生予降颅压治疗 。,37,脑梗死急性期rt-PA静脉溶栓仍是血运重建的标准治疗，但存在两大致命短板： 1、治疗时间窗短 2、血运重建率低 近年来发展的新型机械取栓成为急性缺血性卒 中治疗的亮点，比静脉或动脉溶栓有更高的血 运重建率。,脑梗死治疗新进展,38,支架取栓：改善了血运重建率及减少并发症，临床研究证实急性大动脉闭塞取栓在急性缺血性卒中的临床治疗中发挥积极作用，机械取栓装置