OHSS的诊治及预防

1、卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治,苏州大学附二院张弘,卵巢过度刺激综合征（OHSS）是辅助 生殖技术促排卵治疗的较常见并发症,OHSS的发病机制,发病机理,OHSS发病机制至今不明 一种医源性疾病 最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时,特征 卵巢体积增大 毛细血管通透性增加 病理生理改变 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 血液浓缩，电解质紊乱 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命,OHSS的病理生理与发病机制 多个卵泡的生长 雌激素水平过高 激发体内的一系列反应* 毛细血管通透性增加 水分向

2、血管外渗出形成腹水、胸水 血管内的水分丢失，造成血液浓缩 器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命,OHSS发病机制一些公认的理论,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血管内皮生长因子 前列腺素 血管通透因子,OHSS的病理生理 OHSS E2，PG，PRL 卵巢增大 卵巢髓质，组织胺 血管渗透性 扭转 破裂 胸水，腹水 低血容量 水、钠吸收 低血压 肾灌注不足 血浓缩 肾素-血管紧张素- 休克 少尿，氮质血症， 血粘度，高凝 醛固酮系统激活 高血钾，酸中毒 血栓、DIC,临床表现与诊断,临床表现,主诉 恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿 发病时间 在hCG注射后3-10天 妊娠则出现于h

3、CG注射后12-17天 此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时更甚,体检 胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭 实验室检查 血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 超声检查 卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等,年轻人 瘦小 多囊卵巢综合症 应用HCG 妊娠后内源性HCG 释放 取卵日卵泡数20个,偶有病人因为卵巢过度增大发生扭转 外阴或尿道水肿少见 有脑血栓形成报道,OHSS,卵巢扭转后手术切除大体 剖面观,临床上较常用的分类,轻度 主诉症状加卵巢体积增大至5cm 发生率为8-23%。 中度 轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm 发生率为1-

4、6%。,重度 中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 发生率为0.2-1.8%。 极重度 危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症,Golan分类法 轻 中 重 仅有腹胀及不适 恶心、呕吐和/或腹泻 卵巢增大5m +B超下有腹水 卵巢直径512cm +胸水/腹水/呼吸困难 卵巢12cm 低血容量改变，血 液浓缩、血液粘度增加、 凝血异常、肾血流量减少， 导致少尿、肾功异常、低血 容量休克,治 疗,治 疗 目 的,OHSS是一种自限性疾病 如无妊娠通常10-14天会快速自行消退 治疗目的 提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发

5、症。,一旦诊断OHSS,须及时治疗,治疗以支持治疗为主。目的在于最大程度改善症状，避免严重并发症发生。,治疗原则,因OHSS有自限性，在2周内可自行好转，故可以根据病情轻重及是否妊娠，采取不同治疗方法。 轻度OHSS：被认为在排卵中不可避免，患者可无过多不适，可不予处理。 中度OHSS：可在门诊观察休息，并嘱其多饮水，监测体重，液体出入量。 重度OHSS：应住院治疗。,下述症状、体征及检查结果提示为重度OHSS： 病史或症状：恶心、呕吐、腹痛、不能进食。呕吐、腹痛出现在注射HCG48小时内，提示重度OHSS发生。 体征：低血压，肺部听诊呼吸音降低，大量腹水，实验室检查提示血液浓缩及电解质紊乱。

6、,重度OHSS,治疗过程中应监测血HCT、WBC、电解质、肝肾功、尿渗透压以及出入量、腹围、体重，B超了解卵巢大小及胸腹水变化，以了解治疗效果。 尤其HCT与OHSS的轻重程度相关，可直接反映血容量的多少及血液粘度，影响肾小球流过率，以及有无血栓形成倾向。,一般治疗,维持有效循环血量,补充血容量,纠正电解质平衡,代血浆制品,存在争议的治疗手段,晶体液 林格氏液？ 生理盐水？ 葡萄糖水？ 补钾？(少尿时限钾),白蛋白 ？,利尿剂？ 当存在血液浓缩、低血压时，禁用利尿剂,肝素应用?,血液高凝状态时可用肝素5000IU 2次/日，预防血栓形成,糖皮质激素应用?,强的松5mg 3次/日以减少液体向胸腹

7、腔渗出,大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水,穿刺放腹水?,住院治疗原则,每日记录24h出入量、测腹围、体重 B超观察胸腹水情况 测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况,妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，为挽救患者生命，应采用人工流产终止妊娠。 在有严重症状，如血栓、ARDS、肾衰、或多脏器衰竭时必须终止妊娠。同时应监测中心静脉压（CVP）、肺楔压、尿量、血肌肝，以及肌肝清除率、血气分析。,终止妊娠,如发生卵巢过大而扭转或卵巢囊肿破裂，腹腔内出血时，必须开腹手术。,手术治疗,预 防,OHSS是一种医源性疾病，预防是根本，

8、应谨慎使用促排卵药物 预防可能使妊娠率降低,排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素 辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如 年龄较轻 体形瘦小 有PCOS表现的患者 对存在高危因素的患者应当 减少促性腺激素(Gn)的初始用量 在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心,在促排卵过程中严密监测 卵泡发育情况 卵巢大小 血E2水平 重视患者的主诉和体征 及时调整Gn用量,如果 血E24000pg/ml 或双侧卵巢小卵泡数目20个 双侧卵巢径线5cm 患者有明显主诉症状时 应采取相应的预防措施,IVF治疗周期中采取的必要措施,取消周期 减少hCG用量 不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体