如何在肾衰病人中使用ACEIppt课件

1、如何在肾衰患者中 安全使用ACEI,Dr.Prof.Mann,ACEI与慢性肾功能不全,ACEI的优势 使用ACEI的潜在不良反应 如何处理不良反应,-预防 -治疗,Dr.Prof.Mann,肾炎,肾炎消失，仅有肾脏疤痕化,时间(Time),Dr.Prof.Mann,慢性肾功能衰竭发病机理,健存肾单位学说,肾脏疾病 肾损害 健存肾单位负荷过重,出球小动脉阻力,入球小动脉阻力,单个健存肾单位 高灌注、高压力、高滤过,实用内科学 第九期P1523,林善锬：ACEI转换酶抑制剂对肾脏及其它作用,肾小球内高压的后果,高血压 肾实质减少 糖尿病,肾小球内高压,血管内皮 系膜细胞 上皮细胞,内皮由来因子启

2、动血栓形成,大分子物质滤过、蛋白尿,吞噬,基质增生,小球硬化,Dr.Prof.Mann,ACEI降低肾小球内高压的作用机理,ACE抑制剂 Ang II 出球小动脉扩张 肾小球压力 肾小球损害 肾单位数量,原发性肾脏疾病 肾脏清除压力 高血压,糖尿病、高蛋白饮食 入球血管扩张,去甲肾上腺素对 大鼠出入球小动脉的作用,From Yann BIL, et al. AIPRI J741, 1998.,AII对大鼠出入球小动脉的作用,From Yann BIL, et al. AIPRI J741, 1998.,AIPRI,(Angiotensin Inhibition and the Progress

3、ion of Renal Insufficiency) ACE抑制剂可延缓肾功能衰竭的进程，与其肾脏疾病本身的种类与性质无类。 血肌酐1.5-4mg/dl的任何病人 3个月的初筛期 3年双盲试验：安慰剂或贝那普利10mg/天，在病人所需要的其它治疗的基础上 血肌酐升高至基础值的2倍 (肾存活),Hypothesis: 假设 Protocol: 方案 Endpoint: 终点,AIPRI试验：病人,668名病人进入欧洲49个临床中心进行初筛 （意大利、德国、法国） 662名病人进入安慰剂导入期 583名病人参与试验（洛汀新组300人，安慰剂组283人）,1989年1月1990年12月,192人

4、105人 97人 64人 21人 104人,肾小球疾病 间质性肾炎 高血压肾硬化 多襄肾 糖尿病肾病 其它或小明原因,轻度CRF:CrCl 60-46ml/min: 227病人 中度CRF:CrCl 45-30ml/min: 356病人,血肌酐：1.5-4.0mg/dl (CrCI: 60-30min/min),全部入组患者实际肾存活 - KAPLAN MEIER估计,洛汀新 31/300 安慰剂 57/283,P0.01,年,在初筛第5次随诊时 CrCI45ml/min患者的实际肾存活 - KAPLAN MEIER估计,洛汀新 5/120 安慰剂 15/107,P=0.01 (n=227),

5、年,在初筛第5次随诊时 CrCI45ml/min患者的实际肾存活 - KAPLAN MEIER估计,洛汀新 26/180 安慰剂 42/176,P=0.01 (n=356),年,肾脏疾病的进展比较,BP 165/110,135/85,ACE Inhibitor,洛汀新 (Lotensin),盐酸贝那普利(benazepril HCI),洛汀新：化学结构,H NH,N,COOH,H,COOCH2CH3,(S),(S), HCI,H NH,O,COOH,H,(S),(S),COOCH,盐酸贝那普利 贝那普利拉,分子式：C24H28N2O5 HCI 分子量：461.0,N,N,正常动力学,贝那普利和

6、贝那普利拉在健康受试者中的药时曲线,贝那普利前体药 贝那普利拉活性代谢产物，强力ACE抑制剂,血浆浓度 (pmol/g),Kentta G., Blopharm Drug Dapon, 1989,终末清除半衰期达22小时,0 4 8 24 48 72,0 1 2 4 6 8,双通道排泄,贝那普利拉的表现清除率(ml/min),52名不同程度肾功能不全的患者，口服单剂量洛汀新10mg,肌酐清除率(ml/min),当时CrCl=0，贝那普利拉的清除不是零,胆排泄的证据,贝那普利拉的浓度,给三名胆道手术后的患者单剂量口服洛汀新10mg，证明贝那普利拉经胆汗排泄，且排汇呈代偿性。,肾功能不全,轻、中度

7、肾功能不全几乎不影响贝那普利拉的药代动力学,肌酐清除率(ml/min),52名不同程度肾功能不全患者单剂量口服洛汀新10mg后， 贝那普利拉AUC(0-)与肌酐清除率的关系,AUC(mmol/g-b) (0-),AUC(0-),CrCl n Mean %CV 90 9 4.06 34 30-90 17 6.29 42 30 26 17.49 70,口服10mg贝那普利后 血浆贝那普利拉水平,血液透析,Dr.Prof.Mann,肾病综合征,8名肾病综合征病人及11名健康受试者单剂量口服洛汀新 10mg （实心为肾病综合征病人，空心为健康受试者）,贝那普利 贝那普利拉,浓度(pmol/g),时间(

8、h),洛汀新 对肾组织高度的亲和力,不同于其它ACE抑制剂，洛汀新对肾组织的渗透力很强，对肾组织ACE的抑制程度高达90,Charn B. Royal Sourlety Symposlum, 1990,ACE抑制剂的潜在问题,血肌酐升高 血钾升高 降压不足 咳嗽,Dr.Prof.Mann,用ACEI血肌酐升高的原因,出球小动脉扩张 肾小球内压降低 储存肾单位滤过减少,短期内的滤过减少有助于长期维持GFR,Dr.Prof.Mann,ACEI与非ACEI对肾功能的短期及长期影响,ACEI治疗,3.0 2.0,非ACEI治疗,n=80,Dr.Prof.Mann,如何对待短期的血肌酐升高,短期的血肌酐

9、升高是合理的 升高幅度为3050 12周后将平稳或回复 若血肌酐升高50%或骤然升高达到1.5mg/dl应停药，检查原因（肾动脉狭窄，利尿剂） 血肌酐升高是可逆的，停药可恢复,Dr.Prof.Mann,促使血肌酐升高的危险因素,肾动脉狭窄 血容量不足 大剂量袢利尿剂、呕吐、腹泻 心输出量不足（心衰NYHAIV） 大剂量非甾类抗炎药,Dr.Prof.Mann,ACEI引起血肌酐升高的情况,巴黎（1000万人口）四年的前瞻性研究 27人由于ACEI所致血肌酐水平2mg/dl, 原因分析,脱水 大剂量利尿剂 呕吐 NSAID 少尿 8/27 紧急透析 3/27,n=27 n=24 n=7 n=6,D

10、r.Prof.Mann,肾血管性高血压的双盲、随机试验,ACE抑制剂治疗 n=49 其它三种药物治疗 n=38 血清肌酐 0.3mg/dl的发生率： ACEI组： 20 其它三种药物组： 3,Hrankin 79: C-14,双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄 使用ACE抑制剂的研究,病例数：139 治疗期：一年以上 血肌酐上升一倍的发生率：仅11,Holler erg J Card Pharm 1985 7, s540,血清肌酐突然上升的情况,AIPRI试验中：,贝那普利组 安慰剂组 入组人数 300 283 血肌酐突然升高人数 3 6,Dr.Prof.Mann,如何避免血清肌酐的突然升高,避

11、免同时使用大剂量速尿(250mg/天)或NSAID 避免肾动脉狭窄病人使用ACEI 呕吐和腹泻时停止使用ACEI 使用ACEI的第一周监测血清肌酐浓度,Dr.Prof.Mann,血清肌酐升高幅度1-1.5mg/dl 时如何处理？,停止使用ACEI 补充生理盐水 当诱因去除后，及时恢复ACEI治疗（如腹泻或心衰失代偿等诱因纠正后）,Dr.Prof.Mann,当患者基础血肌酐水平4-5mg/dl,不使用任何ACE抑制，除非特殊情况（如：肾病综合征范围的蛋白尿） 如果长期使用ACE抑制剂过程中，血肌酐缓慢升高到4-5mg/dl继续治疗（中断治疗血肌酐不会降低，血压却可能升高）,Dr.Prof.Mann,AIPRI试验结果血钾升高,病人血钾升高至6mM以上 平均血钾升高0.4mM,洛汀新组 5/300 安慰剂组 3/283 洛汀新组高于安慰剂组,Dr.Prof.Mann,如何避免血钾升高,避免在基础血钾5mmol/L时使用ACEI 避免或停止用保钾类利尿剂 避免与含钾药物同时使用 避免同时使用NSAID,Dr.Prof.Mann,降压不足时如何 联合使用其它抗高血压药物,利尿剂 血管扩张剂或钙拮抗剂 (心率70次/分),Dr.Prof.