护士病历书写规范教学课件

1、护理文书书写规范,病历的护理文书,主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录,护理文件书写的意义,1 法律依据 2 考核 3 评估 4 研究 5 教学,书写的基本要求,(1)护理文件书写应当统一使用蓝黑墨水 (2)使用中文、通用的外文缩写和医学术语； (3)书写护理文书时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确： (4)书写过程中若出现错别字，用原色双横线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹每页的错别字不得超过2处,每处只限于一个字,书写的时间不得进行修改。,(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过 本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并名； (6)楣栏

2、填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 (7)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。,护理文件的书写规范,(一)医嘱执行单的书写规范 1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由电脑执行者和处理执行者查对后方可执行。 2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。 3、医嘱所有都要签全名，将医嘱单放回病历保存，每日签字，临时医嘱执行时签字。,（二）体温单的书写规范,为表格式:都由电脑自动生成基本信息，但体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、等由当班护士自行录入。 血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次

3、“平车”，或者填写“卧床”，等病情好转后称重。 血压平稳者每周要有一次血压，若医嘱有其他要求，应按医嘱执行。,三、临床护理文书书写基本要求,1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。,三、临床护理文书书写基本要求,4、护理文书满业后应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。 试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册 的护士审阅签名后方可生效。 5、电子病历中的护理记录参照电子

4、病历书写规范执行。,三、临床护理文书书写基本要求,6、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如防跌倒，防坠床，防压疮要按要求评估。 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记,四、临床护理文书管理的基本原则,1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。,四、临床护理文书管理的基本原则,3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录

5、单、专科评估单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。,四、临床护理文书管理的基本原则,5、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。,四、临床护理文书管理的基本原则,6、提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单；