急性胸痛的诊断和处理流程ppt课件

1、1、胸痛急性胸痛的诊断和处理流程，2，1 .概况、胸痛、主要内容，2 .胸痛的由来(闭合性胸痛)，3 .急救中常见的胸痛和处理流程，3，重点内容，1 .急性胸痛2 .胸痛的特征3 .急救胸痛的处理原则4 .高风险胸痛的诊疗，4，概况，(无创伤性)胸痛(chest pain ) 急性胸痛约占急诊内科患者的5-20%，三级医院可达20-30%。 病情复杂多样，胸痛症状危险，短时间内危及生命。 5、皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉疲劳颈椎病、肩周炎、肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周围性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、狭心症、心肌梗死动脉瘤、主动脉夹层胃食道病变胆道系统疾病神经官能症、胸痛

2、原因、6、胸痛原因、胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉疲劳、 肋间神经痛带状疱疹等胸腔脏器病变：急性冠状动脉综合征、心包炎、主动脉夹层、胸膜炎、肺动脉栓塞、气胸等腹部病变：胆囊炎、胰腺炎等；7 )给予急性胸痛患者快速鉴别诊断，准确评价其危险性，迅速准确处理是急诊科的医疗从业者任务。 8、急诊常见的高风险胸痛high-riskschetspain，1 .高风险心源性疼痛cardiogenic pain :急性冠脉综合征(UAP，AMI) 2.高风险非心源性疼痛Non cardiogenic pain :急性主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸，食道破裂急性胸痛处理原则1 .快速识别高风险患者2 .快速进入绿色通

3、道3 .消除几乎没有或没有危及生命的疾病4 .不能明确诊断的患者定期住院观察病情的演变，严重预防患者院外危及生命的事件5 .国外疼痛中心(CPC ) 建立一系列胸痛诊疗计程仪程序，建立1.0胸痛患者处理流程，1 .首先立即做评估病情严重程度；致命疾病(1)突然地晕厥或呼吸困难(2)血压90/60 mmHg (3)心率100次/min or 60次/min (4)两肺等发音；2 .立即建立静脉通路， 监视屏心电压，吸氧，生命体征稳定，1.1 .胸痛患者处理流程，3 .询问病史，进行体检，迅速进行相应检查。(1)在1) 10min内完成首次ECG (2)体检(重点调查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音

4、、心音和杂音、腹部征象) (3)相关病史(本次胸痛发作时间过去的胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史) (4)血常规、心肌标志物(TNT、TNI、心床旁胸片及床旁超声心动图检查4 .胸痛动态观察无ECG等变化，考虑非心源性胸痛，1.2 .询问病史应注意，1 .病程缓急，有木有过去类似胸痛， 2 .有无外伤诱发加重缓和的因素3 .胸痛的部位性质4 .伴随情况：发热咳嗽咳痰、咳血、呼吸困难吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等，身体检查应注意1 .生命体征2 .生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率3 .皮肤：湿冷、皮疹， 局部红肿4 .颈部：颈静脉曲张，异常搏动，气管位置5 .胸廓：单侧隆起，皮肤变

5、化，触痛压痛6 .肺部：呼吸音变化，胸膜擦音7 .心脏：心界、心音、杂音8 .腹部：压痛(剑突下胆囊区)9.下肢：单侧肿胀，1.4，皮肤带状疱疹皮下组织炎症肌肉疲劳颈肋间神经痛胸膜炎、周围性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、狭心症、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食道病变胆道系统疾病神经官能症、1.5血、尿、便常规CK、CK-MB、TNII、D-dimer其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等检查、1.6、1.7 最能明确诊断最可能疾病的检查最简单的检查是如何检查患者最安全的生命体征检查是最基本的，在决定检查顺序时必须考虑的是，1.8、急性胸痛辅助检查的顺序、心电图CK、CK-MB、TN

6、IT、TNII、D-dimer 关于放射性射线检查的二维医学超声和彩色多普勒、1.9、胸痛患者的处理流程，经过上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急救处理流程”，诊断者不清楚需要排除更高风险的胸痛。2.0、急性胸痛救治流程、急性胸痛提示严重疾病，EMS(120 )、EMS:12引导ECG； 吸氧监测血压建立静脉通道ASP300mg，ACS嚼氯吡格雷300mg，按STEMI工艺处理，是否濒死，急诊室：吸氧心电压监测1.2诱导ECG； 心肌标记物，血气，血液常规，肾功能，血液凝固像测定，生命体征稳定，症状提示为ACS，ST上升和新的LBBB，no，心肺复苏，是，no，ACS急救流程，非ACS

7、胸痛流程，2.1，心源性胸痛， 急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS )是冠状动脉内不稳定的动脉粥样噬菌斑破裂和糜烂导致血栓形成的心脏急性缺血综合征。 即急性心肌缺血引起的临床症状，包括ST段抬高急性心肌梗死和非ST段抬高急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI，q波和非q波)和不稳定狭心症(unstable angina，UA )。2.2、急性冠状动脉综合征分型：1 .心电图有两种形式，ST段升高，ST段不升高。2.ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗(STEMI) 3.ST段抬高的ACS为非ST段抬高的心梗(NS

8、TEMI )和不稳定狭心症(UAP )、2.3、本综合征的临床突出表现1 .缺血性胸痛(突发性)胸骨后，压迫性、时间20min时主动脉夹层、肺动脉栓塞、 排除胆石症2 .无痛型AMI 3.评价症状不典型的AMI (如突发呼吸困难)、2.4、早期1.8诱导心电图明确诊断(1.0内完成)，加上V7、V8、V9诱导的V3R、V4R、V5R，2.5突然地死不稳定狭心症急性心肌梗死ST升高的ACS(Q波AMI ) 用非ST段抬高ACS (非q波AMI )、2.6、突然地死亡、心跳骤停CPR计程仪柱急救、2.7、不稳定狭心症平卧位、松解服裤子吸氧的硝酸甘油片0.5mg舌下含3.5分钟后，可反复观察血压，

9、开通静脉通路的人可以用硝酸甘油注射液5mg在10%葡萄糖液250ml中缓慢点滴(浓度从1.0麦克计程仪拉姆/分)，2.8、急性心肌梗死至少3个标准中的2个1个、缺血性胸痛2、心电图的动态变化3， 含心肌坏死血清心肌标志物浓度动态变化血清肌酸激酶(CK )、同工酶(CK-MB )、门冬氨酸转氨酶(AST )、肌红蛋白(cTnT )等，于2.9、急性心肌梗死处理平卧位、吸氧硝酸甘油片0.5mg舌下服用阿司匹林150300，3.0、 明确诊断ACS者的处理，STEMI的诊疗目标是尽可能缩短再灌注治疗时间、挽救生命、改善预后的早期再灌注是AMI救治成功的关键，1小时内再灌注死亡率1.6% 6小时死亡率

10、6% UA/NSTEMI的诊疗要点是早期诊断、正确的危险层、早期识别高风险患者， 各危险层给予不同的治疗方案，3.1，明确的ACS救治流程，胸痛和心前区怀疑ACS，呼叫EMS或直接急诊就诊，用1.0分1.2诱导ECG，完成心肌标志物检查吸入血压、心率形成静脉通路的ASP300mg咀嚼， ACS嚼着300mg氯吡格雷，ST上升，或者新发现了LBBB，心肌标记阳性，诊断了STEMI，ST下降，t逆转，胸痛持续，肌红蛋白诊断UA/NSTEMI，住院，用UA/NSTEMI处理，可以建立PCI PCI医院，并且可以进行d2b 9.0 min，直接进行PCI，胸痛5分钟或者包含nt1张是无效的，d2b 9

11、.0 min 否则选择附近医院，患者有高风险特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高风险者，有转院、高风险特征*，血栓溶解后立即转入PCI，3.2 stemi抢救吸氧(SaO294% )镇痛(持续胸痛):吗啡1/1 2皮下注射、1.5分钟后重复血管扩张：静脉滴注硝化甘油10mg、抗凝血Bp90/60mmHg or右心室心肌梗死：肝素or低分子肝素抗血小板：除去300mg阿司匹林后三百mg氯吡格雷， 可能PCI向医院内服输送： 9.0分钟以内当地血栓溶解：认为不能在9.0分钟以内完成输送的当地血栓溶解(尿激酶or rtPA )，尽量缩短再灌注治疗时间、挽救生命、改善预后、不能明确诊断3.3、ACS的患

12、者，其他高风险胸痛、3.4、 1 .主动脉夹层2 .肺栓塞3 .气胸4 .总结食道破裂、3.5、Aortic dissection主动脉夹层的临床特征1 .本病多见于4.0岁以上男性，高血压和动脉粥样硬化史较多。 男女比例2:1。2 .突发胸痛、胸前和背部放射的胸部和背部剧烈皮肉之苦是最常见的首发症状3 .伴有夹层血肿的范围波及腹部、下肢、手臂和颈部，与极为剧烈的、可转移的皮肉之苦、夹层的皮肉之苦一致(17% )，3.6，4 .血压上升， 正常或可降低(双上肢血压应记录于云同步)、主动脉夹层临床特征摘要、3.7、主动脉夹层、分类型：来源于升主动脉累及腹主动脉型：局限于升主动脉型：来源于胸部降主

13、动脉a型：未累及腹主动脉b型：未累及腹主动脉、3.8、主动脉夹层实验室检查、 胸主动脉影与上纵隔扩大经胸医学超声心电图主动脉根部扩大宽度42mm，内膜裂片经食道医学超声心电图增强螺旋CT扫描磁核共振影像学金标准？3.9、主动脉夹层的处理、镇静、镇痛：吗啡控制血压：硝普钠金属钍控制心率：接纳体阻断剂干预和外科治疗：主动脉近端(Debakey型和型):手术Debakey型：干预、4.0、主动脉夹层急救处理、首次处理镇静、镇痛， 建立吸氧静脉通路的第二阶段处理控制血压(硝普钠金属钍、尿嘧啶等)抑制心肌收缩(接纳体阻断剂)干预(心脏支架)、外科手术后，4.1、肺栓塞Pulmonary Embolism

14、、体循环静脉或右心内血栓塞栓塞子脱落而进入肺循环， 闭塞肺动脉或其分支者称为肺栓塞因肺栓塞或肺血栓形成而引起肺组织缺氧坏死者称为肺梗塞。 诱因常见：心脏病、职业、长期卧床、近期手术或外伤、4.2、Pulmonary Embolism肺栓塞，呼吸困难最常见症状，尤其是活动后明显胸痛如胸膜炎性胸痛或狭心症等皮肉之苦晕厥，是肺栓塞的唯一或最初症状咯血往往是少量咯血，大咯血少见的咳嗽非特异症状， 4.3呼吸急促的心动过速颈静脉充盈和搏动血压降低、休克p-2亢进和分裂、三尖瓣区缩略期杂音、4.4、急性肺栓塞的实验室检查、动脉血瓦斯气体分析低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大心电图超声心动图核素肺通气灌

15、注扫描血浆的D2体螺旋CT肺动脉造影、4.5、急性肺栓塞的治疗原则动脉血瓦斯气体分析低氧低碳酸血症、P(A-a)O2增大心电图超声心动图核素肺通气灌注扫描血浆的D2体螺旋CT肺动脉造影、4.6、急性肺栓塞的治疗原则，血栓溶解治疗的主要特征是伴有休克和低血压的大面积PE，血栓溶解时间窗在症状发作后2周。呼吸循环沙通讯端口、低氧血症和休克静脉纠正抗凝血剂、抗凝血应一盏茶治疗，具体实施4.7、血栓溶解治疗：血栓溶解前确诊。 血栓溶解时间窗：越早血栓溶解效果越好，最初的血栓溶解时间在5天以内，但血栓溶解时间窗现在延长到1.4日期。 慎重考虑适应症和禁忌症。 血栓溶解前检查血型系统和血液准备，输血时过滤

16、出血块。 在血栓溶解前用一组针静脉穿刺，保留至次日。 避免进行这其间、动静脉穿刺和有创检查。4.8、定义：胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气相通，气流进入胸腔，胸膜腔积存瓦斯气体，分为气胸(Pneumothorax )、气胸、4.9、病史和分类： (1)人工气胸；(2)外伤性气胸；(3)自发性气胸；(1)原发性气胸多见于20-40岁的青壮年，男性多。 继发性气胸：继发于肺各种病变，多见于4.0岁以上。 5.0、临床表现：根据发生率、肺萎缩的程度，以咳嗽、剧烈运动等为诱因，正常活动和休息时发病的典型症状呈突发性胸痛、尖溜溜皮肉之苦，多位于气胸同一侧。呼吸困难与刺激性干咳、气喘、噻菌灵、不能俯卧

17、位胸廓膨胀、呼吸运动减弱、叩诊鼓音、心、肝浊音界消失、声振、呼吸音减弱或消失、心脏、气管移位、5.1、x线检查：典型肺向肺门萎缩呈圆形影，呼吸集中于胸腔外侧或肺尖，局部光透射率增加，肺肌通畅临床类型： (1)闭合性气胸：的心脏层胸膜裂缝因肺部萎缩而闭合，空气无法进入胸腔、胸部，抽出后胸内压下降，留置针12分钟压力不再上升；(2)开放性气胸：支气管胸膜瘀持续开放，空气自由出入，胸内压接近大气压强张力性气胸：由于裂孔表现出单方面的阀作用，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时的空气滞留在胸膜腔内，胸内压急剧上升，肺面积被压迫，呼吸困难、纵隔被推向健侧，循环被阻碍，呼气后胸内压下降，形成一刹那后迅速上升至正压，5.4、气胸x线检查示气胸：胸膜粘连带血管撕裂、发病剧烈、胸闷气短，胸痛持续加重伴头晕、苍白、脉细速、低血压、液气平面，穿刺为全血、5.5、治疗： (1)一般治疗：卧床不起，少言，肺压缩20%以下无呼吸困难者(2)排气疗法：1.气胸箱穿刺抽气：坐位或仰卧位，患者第二前肋锁中线外或第四肋