糖尿病肾病病例分享及血糖管理ppt课件

1、.1，共圆，案例孔刘，2，案例资料，一般情况：姓名：李XX年龄：54岁性别：女性，3，病例资料，第二型糖尿病6年早期口服降糖药物(具体未知)，不监测血糖。4年前，顾颉刚干燥、饮酒、多尿发生，住进老年病医院，发现血糖控制不良，用甘什林30R和二甲双胍缓释片代替以调节血糖，空腹血糖10毫升/l也进行了监控。两年前因光血尿，我科住院接受了肾脏穿刺检查。住院期间血糖控制渡边杏良好，用甘斯林R 22-26-22u甘斯林N20u治疗。2年前，因腹腔水肿，探讨肾功能：BUN27.93mmol/L，Cr 781umol/L，UA 574umol/L，血管通路维持性血液透析治疗建立，低血糖计划：丹参琳30R早期

2、28u，晚24u一年前，由于空腹和餐后血糖低的自我监视，甘什林30R降低到了早晨8u，晚上10u。两天前在透析中接受了心悸、头痛、血糖测定5.9mmol/L，机械进口内科。自诉中偶尔发生低血糖发作，饭后缓解。4，医疗记录资料，高血压病史10年，过去口服氨氯地平苯磺酸降压，甚至测定血压150-170mmHg，2年前白神洞30mg 1/1丁二酸metoprolol缓释片47.5mg 1/1治疗，血压120痛风的病史在5年内，每次疼痛发生时都直接购买止痛药，进行口服治疗后好转。糖尿病家族史傅晶，5，检查，BP 168/98mmHg，BH 158cm，BW 59kg，BMI 23.6kg/m2右颈见中

3、心静脉导管留置。双肺呼吸音，史无前例，干湿罗音。心脏系统因90次/分钟、律动、瓣膜星的超心性及病理性杂音而逐渐扩大。腹平软，无压痛，抗跳痛和肌肉紧张，肝脾，肝肾区域无叩痛，浊声。双侧下肢没有水肿，双侧背动脉可以搏动。6，实验室检查，2015年3月：血液检查：hb86 g/l；尿液常规pro 3，bld 3；24小时尿蛋白定量：2572.79mg/24h；伸长：次8.0 mmol/l、Cr 157umol/L、ua 558 umol/L；hba1c:5.7%；眼科检查：双眼白内障；腹部彩色多普勒超声：脂肪肝、肝囊肿、胆囊壁胆固醇沉着、双肾实质回声增强、膀胱残余尿(-)；羊膜及颈部血管彩色多普勒超

4、声提示动脉斑块的形成。颅骨磁共振MRA:双侧白色半卵中心多缺血变性灶，右后脑动脉狭窄的可能性；肾活检：轻度合并部分肾小球硬化和中度慢性肾小管间质损伤的系膜增生。7，2015年九月：血气：hb76 g/l；伸长：副27.93 mmol/l、Cr 781umol/L、ua 574 umol/L；Hba1c: 5.7%。2016年7月：肌电图：1。双侧腓神经运动和感觉传导损伤；双侧胫骨神经f波损伤。心脏彩色多普勒超声：左心室壁厚，上行主动脉扩张，主动脉钙化，主动脉轻微逆流，右心室侧壁心包微积液。血管彩色多普勒超声：双下肢动脉硬化性斑块形成，实验室检查。8、9，病例特征，中年女性，长期血糖上升，高血压

5、和目前预先混合的胰岛素治疗，血糖调节障碍，多种糖尿病并发症，晚期肾病裴珉姬血液透析治疗也有低血糖发作。10，案例特征，11，诊断，1。慢性肾脏病5期2。2型糖尿病肾病糖尿病周围神经病变糖尿病周围血管疾病3。肾性贫血4。高血压5。高血压心脏病左心室增大心脏功能水平II，12，鉴别诊断，1。原发性肾小球疾病2。高血压肾损害3。尿路感染4。肥胖相关肾病，13，治疗方案，慢性肾功能衰竭综合治疗(维持性血液透析，控制血压，纠正贫血等)抗血小板，稳定斑块调节血糖，14，治疗方案，降压方案：白神洞30mg bid安博韦150mg qd丁二酸美托洛尔缓释47.5mg qd血压126-158/81-94mmHg

6、，15，治疗方案，30R20-22u，R22-26-22u，n20u，30r 28-24u，30r 14-12u，30r 8-100，16，治疗，30R20-22u，R22-26-22u，n20u，30r 28-24u，30r 14-12u，30r 8-10u，17，诊断，胰岛素选择和血糖控制目标，文献回顾。18、19、20、21、22，糖尿病诊断和筛查。23、24，指定糖尿病是否合并CKD，25，郑智薰-指定是否集成dkd，26，27，dkd林爽诊断标准，28，肾功能不全患者血糖谱特征，低血糖危险，严重血糖波动的结果。29、内源性及外源性胰岛素生理代斯，内源性胰岛素：正常人60-80%在肝脏

7、代谢，肌肉，脂肪分解10-20%，其余10-20%在肾脏中外源性胰岛素代斯：没有肝第一效应，肾脏中肾脏，30，尿毒症引起的胰岛素抵抗增加，肝糖原增加引起的葡萄糖吸收减少：肾功能衰竭患者食欲下降，恶心，呕吐，不规则性摄取。血糖波动大的原因，高血糖，低血糖症，31，血糖波动大的原因，外来胰岛素分解减少，半衰期延长，胰岛素是大分子物质，不能用血液透析去除。肾功能衰竭患者胰岛素去除减少的同时，肾糖原减少无糖透析液的使用。葡萄糖分子量低，可以通过透析器自由治疗(4h)，一次损失25-30g葡萄糖。在血液透析前后糖尿病患者的葡萄糖代斯、胰岛素代斯和敏感度方面存在显着差异。32、单纯ESRD和ESRD比较糖

8、尿病、没有心血管疾病的Kaplan-Meier生存率。33，控制血糖和末期肾病，良好的血糖可以延迟糖尿病肾病的进行，如何利用胰岛素降低透析患者的死亡率，好调节血糖？目标？Bethesda，MD 3360 national institutes of health，2005，34，10名2型糖尿病肾病患者，平均透析时间2.3年，每日2200kcal标准饮食，24小时正葡萄糖钳，透析前24小时，透析中及透析后24小时血糖维持在5.51.1mmol/L，上述3阶段胰岛素需要量，透析对胰岛素需要量的影响，eugg，35，肾功能衰竭时胰岛素去除减少，GFR=20ml/min中胰岛素去除明显减少，忽略肌肉

9、的分解也会减少，胰岛素半衰期延长，低血糖的危险增加，美国内科医生会建议：GFR在50-10ml/min中胰岛素剂量减少25% GFR、36、bisesenbach、Raml a、schmekal b、et al. diabetic medicine、2003、2033 360 642-645。dkd患者根据GFR减少了，胰岛素需要量减少了一半。尤其是透析患者。37，该患者的胰岛素总量为透析后73%，血液透析，38，2013年版中国糖尿病防治指南，肾功能衰竭患者从肾脏排泄较少的血糖降糖药严重肾功能衰竭患者，偏好胰岛素治疗，为减少低血糖，选择短效胰岛素，调节血糖的药物，血液透析，R6-8-10u，

10、30R8-10u，39，血糖控制目标，DCCT及UKPDS研究表明，将血糖控制到正常或正常水平，可以减少微血管并发症的发生和发展。UKPDS结果：HbA1c每次减少1%的收入。40，微量白蛋白尿40mg/24h，大量白蛋白尿300mg/24h，视网膜病变组，微量白蛋白尿减少34%，大量白蛋白尿减少44%。微量白蛋白尿减少54%，大量白蛋白尿减少23%，dcct研究结果：重症监护室蛋白尿明显减少。41，末期肾病患者死亡的主要原因是心脑血管并发症及感染，需要严格的血糖控制吗？42，指南建议，高级，ACCORD和VADT测试：糖尿病患者长，年龄大，在具有多种心血管危险因素的人群中加强血糖控制，并不能

11、减少心血管疾病和死亡的危险。ACCORD实验表明，在这些群体内，加强血糖控制也与死亡发生危险的增加有关。中国2型糖尿病防治指南(2010年版)，43，肾功能不全患者血糖控制目标，Mak RH。Semin Dial 2000133336948.44，国内研究：血液透析患者空腹血糖控制在825111 mmoLL中，餐后2 h在111 165 mmoLL中更安全。45，NKF-KDOQI指南是血糖控制目标，46，透析患者H bA 1c与死亡率的关系为u型曲线。7% 7.9%，将H bA 1c死亡风险设为1，低糖化血红蛋白控制目标(H bA 1c 8%)增加了死亡风险。ramirez sp、McCullough KP、th Umma Jr、Et al . hemog lobin a1c levels and mortality in the diabetic hemo dialysis population : finding，47)，48，在相同的血糖水平下，如果末期肾病(ESRD)红细胞的生存时间以上，肾贫血红细胞的血红蛋白糖化时间不足，HbA1C的水平最好换成糖化白蛋白(GA)，而不是调节血糖的指标。GA不受透析、血红蛋白或番茄红素剂量的影响，更适合糖尿病肾病血液透析患者。，在49、HbA