医院获得性肺炎的诊断和治疗指南ppt课件

1、。1，医院获得性肺炎诊断和治疗指南。2，定义，医院获得性肺炎(HAP)，也称为医院化学性肺炎(NP)，是指患者在入院时并不存在，也不处于感染潜伏期，而是在入院后48小时内出现在医院(包括养老院和康复院)。甲型肝炎的发病率为0.5%-1.0%，在西方国家医院感染中排名第24位。重症监护室的发病率为15%，其中18%的患者接受了机械通气，死亡率超过50%。我国医院获得性肺炎的发病率为1.3%-3.4%，居医院感染首位(占29.5%)。HAP在病原学、流行病学、临床诊断和治疗方面与CAP有显著差异。本指南从HAP的特点出发，在一定程度上融合了医院感染防控的一些理论和实践，为临床治疗提供指导，以提高H

2、AP的诊断水平，促进抗生素的合理使用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，降低发病率。病原微生物来源(1)致病菌在口咽部的定植和繁殖：目前认为，吸入定植在口咽部的细菌和气管插管气囊上积聚的细菌是细菌进入下呼吸道并引起HAP或VAP的主要途径。形成定植有两个因素：正常情况下，口咽部有正常菌群维持口腔菌群的动态平衡，当抗生素使用不合理时，发生气管插管或鼻饲，这种平衡被打破，致病菌可通过进食和医护人员的手在口咽部定植。正常情况下，胃液的酸碱度为4，如长期鼻饲、使用酸性抑制剂、十二指肠返流和胃蠕动功能下降等。病原菌可从小肠逆行至胃食管，然后上升至口咽部进行定植。吸入污染气溶胶和直接接种：病原微生物广泛分

3、布于医院，尤其是重症监护室病房，形成被病原菌污染的气溶胶。医疗设备(如氧气流量计、雾化器、呼吸机管道系统和加湿器等。)，周围环境(水、病房)和医务人员的手可能被致病菌污染，导致病原微生物在医务人员和患者之间传播。但这不是甲型肝炎病毒感染的主要途径。(3)血源性感染和细菌移位在胃肠道的传播：由各种感染如疖、心内膜炎、静脉导管感染和肠道感染引起的败血症可形成继发性肺炎，但在医院获得性肺炎中少见。HAP的临床诊断依据与CAP相同，但临床表现、实验室和影像学检查对HAP的诊断特异性很低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺部侵犯的基础疾病、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。粒

4、细胞缺乏症和严重脱水合并HAP患者的X线检查可为阴性，10%卡氏肺孢子虫肺炎患者的X线检查完全正常。HAP的病因诊断与CAP相同。必须强调的是，的准确病因诊断比CAP更重要。除呼吸道标本外，HAP患者常规在血液中培养2次。呼吸道分泌物细菌培养应特别注意半定量培养。HAP患者痰标本(包括下呼吸道标本)，尤其是机械通气患者痰标本的病原学检查问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果的重要性应该根据细菌的浓度来判断。此外，从呼吸道分泌物中分离的表面葡萄球菌、除诺卡氏菌外的革兰氏阳性菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌、微球菌、肠球菌、念珠菌和厌氧菌的临床意义尚不明确，一般可以忽略。应注意对免疫受损患者的特殊病原

5、体(真菌、卡氏肺孢子虫、分枝杆菌和病毒)进行检查；为了减少上呼吸道菌群的污染，有创下呼吸道污染防治采样技术HAP严重程度的评估，1)危险因素宿主：老年人、慢性肺病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫损伤、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性因素：长期住院，特别是在重症监护室，人工气道和机械通气，长期鼻饲插管，胸腹外科手术，早期抗生素治疗，激素，细胞毒性药物和免疫抑制剂，使用H2受体阻滞剂和抗酸剂。危险因素与病原菌分布的相关性金黄色葡萄球菌：昏迷、头部外伤、近期流感病毒感染、糖尿病和肾功能衰竭。铜绿假单胞菌：长期生活在重症监护室，并接受过糖皮质激素治疗。)、早期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏症和晚

6、期艾滋病。军团菌：使用激素、局部或流行因素。厌氧菌：腹部手术，可见吸入因素。病情严重程度评估：轻中度疾病：总体状况良好，发病早(入院后5天，机械通气后4天)，无高危因素。生命体征稳定，器官功能无明显异常。严重：与CAP相同。晚发(入院后5天，机械通气后4天)和高危因素被视为严重肺炎，即使它们不完全符合规定标准。11，4。甲型肝炎的抗菌治疗，1)轻、中度疾病中甲型肝炎常见病原体的经验性治疗：肠杆菌科、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物为：第二代和第三代头孢菌素(不包括具有抗假单胞菌活性的药物)和内酰胺/内酰胺酶抑制剂；对青霉素过敏的患者选择喹诺酮类或克林

7、霉素联合(新)大环内酯类。重症肺炎的常见病原体包括铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、不动杆菌、肠杆菌、军团菌、厌氧菌和真菌。抗菌药物是：氨基糖苷类或喹诺酮类与下列：抗假单胞菌内酰胺类药物之一(头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林)联合使用；广谱内酰胺/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦)；亚胺培南；氨曲南，必要时与万古霉素合用。13，2)对于病原微生物治疗，苯唑西林或氯唑西林单独或与利福平和庆大霉素联合是金黄色葡萄球菌MSSA的首选。取代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑和氟喹诺酮类。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌优选：(去甲万古

8、霉素)单独使用或与利福平或奈替米星联合使用；替代物(需进行体外药敏试验):土霉素、氟喹诺酮和碳青霉烯类。肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、肠杆菌科等)。)首选：第二代和第三代头孢菌素联合氨基糖苷类(可单独使用参考药物敏感性试验)。更换：氟喹诺酮、氨曲南、亚胺培南和内酰胺/内酰胺酶抑制剂。流感嗜血杆菌优选：第二代和第三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑和氟喹诺酮类。更换：强力霉素和内酰胺/内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。氨基糖苷类药物和抗假单胞菌内酰胺类药物(哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮钠/舒巴坦钠和环丙沙星)是铜绿

9、假单胞菌的首选药物。而不是：氨基糖苷类与氨曲南和亚胺培南联合使用。不动杆菌优选：亚胺培南或氟喹诺酮类药物联合阿米卡星或头孢他啶(亚胺培南不联合头孢他啶)。红霉素联合利福平、环丙沙星和左氧氟沙星是军团菌的首选。代替：克拉霉素或阿奇霉素联合利福平，多西环素联合利福平和氧氟沙星。请注意，红霉素是：中经验较为成熟的药物，其他药物仅在体外试验中有效，需要进行临床研究。红霉素最初以2g/d的剂量静脉给药，改善后以2g/d的剂量口服。整个疗程为3周。青霉素联合甲硝唑、克林霉素和内酰胺/内酰胺酶抑制剂是厌氧菌的首选。代替：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林和头孢西丁。:酵母(新生隐球菌)、酵母样细菌(念珠菌)和组织胞

10、浆菌病中大多数对氟康唑敏感，可作为首选；伊曲康唑是曲霉菌的首选。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但其不良反应严重，应用往往受到限制。当感染极其严重或上述药物无效时，仍应选择两性霉素B。应采用逐步递增法或类固醇激素联合用药来减少其不良反应。更换：52氟胞嘧啶(念珠菌属、隐球菌属)。咪康唑(芽生菌，组织胞浆菌，隐球菌，一些念珠菌)。更昔洛韦单独使用或与静脉注射免疫球蛋白(IVIG)或巨细胞病毒超免疫球蛋白联合使用对于巨细胞病毒是优选的。代替：磷酸甲酸钠。卡氏肺孢子虫是：复方磺胺甲噁唑(SMZ)100mg/(kgd)和甲氧苄啶(TMP) 20mg/(kgd)口服或每6小时静脉注射一次的首选。替代：喷

11、他脒24毫克/千克，每天一次，肌肉注射；100mg/d氨苯砜与20 mg/(kgd) tmp合用，每6小时一次。疗程应该因人而异。其长度取决于病原体、严重程度、基础疾病和临床治疗反应。以下是：流感嗜血杆菌1014天、肠杆菌科细菌和不动杆菌1421天、铜绿假单胞菌2128天和金黄色葡萄球菌2128天的一般推荐疗程，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可适当延长疗程。卡氏肺囊虫1421天，军团菌、支原体和衣原体1421天。评价和治疗HAP抗菌治疗，诊断HAP抗菌治疗无效的常见原因是不可靠的3360非感染性原因，不明病因诊断或错误评价。病原体持续：耐药性、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、与呼吸机相关的持续污染源以及对宿主免疫防御机制的损害。双重感染或肺外扩散。药物不良反应是有限的。全身炎症反应被刺激，肺损伤甚至多器官衰竭。21、治疗要建立可靠的病因学诊断，参考药物敏感性或血药浓度等相关测量值，认真仔细地制定或调整治疗方案。消除污染源，严格防止交叉感染。预防其他可能导致或加重肺损伤的因素。为了预防急性呼吸窘迫综合征，患者应采取半坐姿，以减少吸入的风险。医疗设备，特别是呼吸治疗设