评审新方法促进护理管理向科学化发展

1、2013年1月,山东省立医院 解 晨 ,医院评审新方法 促进护理管理向科学化发展,内容提纲,一、追踪方法与根本原因分析 二、品管圈(QCC)与PDCA循环 三、科学管理推动护理质量持续改进 四、评审之目标管理,医院评审会带来什么,我们如何应对老大难问题检查恐惧症！,卫生部医院评审医疗质量万里行检查 各级医疗机构医疗护理与感控质量检查 医院工作质量检查 科室日常管理检查 自身价值及内涵？ 如何把握追踪的结果？ 谁的满意度？,一、追踪方法与根本原因分析,中国医院.2012年3月第16卷第3期 梁铭会 董四平 基金项目：卫生部委托课题“医院评审国际比较研究” 卫生部医院管理研究所，100191 北京

2、市海淀区学院路38号,采取“从摇篮到坟墓” 的方式进行跟踪,医院评审的条款分布,达到评审层级的步骤,起点,99.9%的正确率意味着什么？ 每天北京机场有一次飞机着陆是不安全的 每年发生两万起药物处方错误 每天发生50起新生婴儿掉在地上的事件 每小时发生两万起支票帐户的错误 一个人出现 32000次心跳异常,评审解决 = 对待质量的那种心态,落实、考核,基本要求,持续改进,评审的意义,例：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【】 1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 【】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【】符合“B”，并 1专科护理落实好

3、。 2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。,【C】（消毒供应中心） 1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【B】院感办督查发现：小型医疗器械高压灭菌后发生湿包现象，经与供应室共同分析、查找原因后，对压力灭菌器干燥时间进行调整，增加干燥时间，杜绝了湿包现象的发生。 【A】保证无因此类器械问题导致的院内感染事件发生。,引子医院评审开始了,根据三级综合医院评审标准与

4、评审细则，综合医院评审共分3组，分别为： 1.管理组 2.医疗组（1、2组） 3.护理组,医院评审检查官分组,质量改进 环境安全 设备安全 消防安全 感染控制 人力资源 培训与教育 沟通与交流 伩 息 管 理,一、管理组的任务,访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点： 社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员： 部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点： 质量管理制度，质量改进活动记

5、录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员： 部门主管和职工,评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员： 部门主管和相关人员,评价要点： 管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员： 部门主管、员工、病人或家属,评价要点： 医疗安全，病历质量 三级查房等,访谈人员： 病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,评估病历 患者权利，知情同意 诊断服务，

6、辅助服务 改善计划之执行成效 内部执行团队 交班 安全文化 营养,二、医疗组的任务,17/52,评价者,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,评价要点： 患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点： 苏醒,访谈人员： 医护人员，患者和家属,评价要点： 危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU、CCU,访谈人员： 麻醉师、患者家属,访谈人员： 医师、护士、患者家属,评价要点： 患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点： 救护车，急救流程，多发群体外伤处置

7、应急流程等,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员： 手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点： 管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员： 医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员： 医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,设备安全 医疗人员 化疗疗法 药品管理 病人及家属卫教 感染控制 病人安全,三、护理组的任务,访谈人员： 患者和家属 护士,评价要点： 患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理,供应

8、室,评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,访谈人员： 护士,评价要点： 药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员： 护士，清洁工,评价要点： 废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员： 护士，医师 护士长,评价要点： 感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员： 护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员： 护理人员，医师，患者家属,评价要点： 患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员： 患者和家属 护士，医师

9、,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员： 护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,例：,各组评审方法介绍,1、查阅文档： 2、现场抽问/考： 3、演练、实地操作 4、问卷调查 5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价，是本轮医院评审的重要创新点）,追踪检查时间表,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,追踪=解决问题的途径,1.问题是什么？为什么要改变？ 问题定义 2.问题出在哪里？ 问题定位/过程

10、3.为什么会出现问题？ 查找原因 4.因素的影响有多大？ 数据收集 5.必须排除哪些主要因素？ 主次顺序确定 6.到什么时间,应该完成什么,完成多少？ 目标定义 7.要达到目标应该怎样做？ 措施计划 8.到什么时间,谁应该完成多少？ 实施/职权 9.完成了多少？ 检测/检查 10.哪些改变被证明是有效的？ 标准化,例：5W解决问题,例:假设你看到一位工人,正将铁肖洒在机器之间的通道地面上 你问: “为何你将铁肖洒在地面上？” 他答: “因为地面有点滑,不安全。” 你问: “为什么会滑,不安全？” 他答: “因为那儿有油迹。” 你问: “为什么会有油迹？” 他答: “因为机器在滴油。” 你问:

11、“为什么会滴油？” 他答: “因为油是从联结器泄漏出来的。” 你问: “为什么会泄漏？” 他答: “因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。” 人们习惯于看到一个问题(在此例就是在地面上的油迹),就立即下结论，而把铁肖洒在地面,以为就此解决了每一件事情。,金属油封来取代橡胶油封,5问,其基本步骤包括三个方面： 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。（可连续3天） 进入PDCA

12、循环。,一种过程管理的方法学（追踪）,按照系统追踪方法进行策划,系统追踪。通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。JCI标准中主要包括4种：药物管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它虽然不是针对护理工作的直接标准，但要求所有的护理工作必须按照此标准去执行。 1.4.2 综合选择检查切入点。以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等）。 1.4.3 对应和细化JCI标准中药品管理和使用(MMU)、感染预防与控制（PCI）、质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与安全（FMS）标准，

13、从中选择优先关注内容。 1.4.4 系统追踪技巧。收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进行。因此，在评审过程中，评审员会根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许解释，就有疑义的 问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,优先关

14、注流程,优先关注区域/内容,临床项目或服务团队,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,追踪什么？,临床项目或服务团队,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,例：压疮 数据系统追踪过程,（1）首先提供质量管理重点项目（40个）和优先控制项目数据。 （2）座谈。参加人员：医院质量管理委员会主任委员及各委员代表，科室医生和护士代表。 （3）听取应用失效模式

15、（FMEA）预防可避免性压疮QCC项目小组组长（护理部主任）报告。 （4）重点了解FMEA方法学应用，压疮潜在的6个失效模式和24项潜在风险因素；制定与实施预防压疮改进措施； 进行效果评估，实施前后事先风险指数(RPN)明显下降（P0.0002）；形成压疮防治指南。 （5）现场对护理部、外科、手术室和ICU落实压疮措施一一询问。 尤其关注：各科室交接过程；相互协作；培训；持续质量改进过程。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,住院病人病历 病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程 工作人员在环境

16、安全上之角色职责 营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责 对工作人员访谈 对病人或家属访谈 到急诊室访查,管理、护理、医疗、感控篇,按照个案追踪方法进行策划,患者选择。 包括本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。 自由选择检查起点。 以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。 选择优先关注内容。 1、护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治

17、疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。 2、患者安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。 3、仪器设备维护、使用和保养执行情况。四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,个案追踪要点,看。凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在，需检查才能看到。例如在患者腕带上加红、蓝、黄3种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提示

18、所有人员警惕，以规避风险； 问。提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问3人，3人答案相同可以判断此项工作落实良好； 跟踪。一是跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否都落实；三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,个案追踪评价重点,重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；跨部门之间交接过程中安全情况；不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；医疗护理过程中的潜在问题和风险。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol

19、.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,个案追踪,（1）到门诊咨询台。询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择2个追踪的病人。与志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件和培训记录。 （2）到门诊分诊台。问病人信息和去向，提问护士：护士能查阅患者信息吗；护士是否对病人评估，评估哪些项目，有记录吗；有疼痛评估吗，如何评估；门诊护士采集病史吗；如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即就医，是否有书面的标准；在门诊，对弱势人群有哪些关照，做哪些宣教；在门诊区域，护士给病人用药吗；测血糖或做尿液检查吗。 （3）跟随患者门诊就诊。查看该患者的门诊记录、化验

20、单、检查单和处方。询问医生：查看病人信息有否设置权限；该医生的职位，岗位职责；如何知道病人既往用药情况；是否对病人进行随访指导，有记录吗；在哪取药、在哪采血。 （4）跟随患者到采血室。查看护士核对检验项目、选择抽血管、采血和送检过程。提问护士：如何确定这个病人做的检验项目是正确的，采血室护士能否查看该患者病历信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办。 （5）跟随患者到门诊药房，查看取药过程。提问药剂师：如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；如何知道病人在重复用药等。,Chinese Hospitals,

21、Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,追踪方法学（tracer methodology，TM）是进行医院评审最重要的评审方法,主要包括个案追踪（individual patient tracer,I T）和系统追踪（system tracer, S T）两种方式。它的最大特点是现场评估。 采用追踪方法学步骤： 收集数据； 优先关注流程（priority focus process, PFP）和优先关注区域或内容（priority focus areas, PFA）； 绘制路线图； 确定要考评的临床项目或服务团队(clinical/service groups,

22、 CSGs)； 进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等； 对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,评审方法介绍,1、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录 2）病历：死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点 至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病

23、历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价；,评审方法介绍,2、现场抽问/ 考： 制度、职责、专业理论、操作规程 1）要求人人必须掌握和过关 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、病房每周业务学习和会议落实 3）培训、练习：操作 4）考核：提问、笔试、技能,评审方法介绍,3、演练、实地操作,评审方法介绍,4、问卷调查：满意度、意见、建议 病人满意度调查 员工满意度调查,评审方法介绍,5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价） 以往的评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查

24、看等方法，医院只要按标准做好资料就可，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，难以发现系统与流程中的疏失及风险，也给医院提供了弄虚作假的机会。 追踪方法学医院评价正好克服了上述缺陷。,评审方法介绍,5、追踪、访谈 追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。 换句话说，追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。,评审方法介绍,5、追踪、访谈 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂

25、的病人 访查当日手术或检查的病人 访查当日或隔日出院的病人 接受跨专业治疗的病人 与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗的病人 追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪 观察单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 发现服务过程中潜在问题,Chinese ospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3 刘庭芳 刘 勇 陈 虎 等 基金项目：卫生部委托清华大学课题“追踪方法学在我国医院评价中的应用研究” 清华大学医药卫生研究中心，100084 清华大学创新大厦A座7层 卫生部医疗服务监管司，1000

26、44 北京市西城区西直门外南路1号,评审方法介绍,5、追踪、访谈-个案追踪 案例：假设一位72岁男性病人，因胸痛被送到急诊室，准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术，评价人员通过检查病历资料、追踪他在医院诊治的全过程，对医院医疗质量和服务做出评价。,评审方法介绍,5、追踪、访谈-个案追踪 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻

27、醉用药、麻醉方式等的程序步骤。 4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 六步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。,急诊,影像科,手术室,苏醒间,病房,重症监护室,追踪方法的活动程序,评审方法介绍,5、追踪、访谈- 管理组访谈（寻找！） 至少访谈院领导2人以上、职能科室6人以上、科主任、护士长6人以上；

28、至少访谈20名以上员工，了解对相关制度、预案的知晓情况 至少访谈10名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况；,评审方法介绍,5、追踪、访谈- 访谈（1） 1、访谈管理人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管 评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度 2、访谈门诊或急诊人员：了解救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等 3、访谈病区科室主任、医生、护士长、护士、服务人员、病人或家属 评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱

29、，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评审方法介绍,追踪、访谈- 访谈（2） 4、 访谈ICU、CCU医师、护士、患者家属 评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等 5、访谈治疗室护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制 6、访谈手术室医师、护士、患者家属评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护等 7、访谈污物间清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,评审方法介绍,追踪、访谈- 访谈（3） 8、访谈医技科室医护人员、患者和家属评价要点：危急值，患者

30、身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等 9、访谈药剂科医护人员、患者和家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等 10、访谈供应室护士长，护士评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理 11、访谈后勤部门部门主管、员工、病人或家属 评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等,常见的五个记录和专家不同态度 1、不及时记录（时间过长） 2、无内容记录（空洞） 3、回顾性记录（不要总结式记录） 4、突击性记录（应对检查） 5、编写记录（类似小说）,追踪过程中发现的问题,例：根本原因分析,8个末端原因中，哪些是要因呢？,对策或建议,护理文书：体

31、温单、观察记录单、病情记录单、护理计划单、医嘱单医嘱本、交班记录等 病情连续、能反映出病情变化，保持与医生记录的一致性（患者风险评估及告知） 护理操作：规范、流畅，符合无菌原则 健康指导：入出院、检查、治疗、用药、操作一体。 医院感染：监控职责、工作落实记录（原材料）、整改措施 满意度：真是可靠。,二、品管圈(QCC)与PDCA循环,一、什么是QCC,QCC是英文Quality Control Circle的缩写，汉译过来名为“品管圈”。 QCC又称为团结圈，指由工作性质相同或相关的人，共同组成一个小组（一个圈），本着自主自发的精神，运用各种改善手法，启发个人潜力，透过团体力量，结合群众智慧，

32、群策群力持续从事各种改善的活动。,二、 QCC的产生和发展,二十世纪六十年代，日本首创QCC 1976年第一次QCC国际会议在日本召开 我国1978年引进和开展QCC活动 时至今日，QCC活动已在全世界70多个国家开展,三、QCC特点,1.普遍性。 2.自愿性。 3.目的性。 4.科学性。 5.民主性。 6.改进性。 7.经济性。 8.发展性。 9.激励性。,四、QCC宗旨,1.提高工作现场管理水平 2.提高工作现场员工团队士气 3.提高员工品质意识 4.提高员工发现问题和解决问题的意识 5.提高改善工作质量的意识 6.提高节约和降低成本的意识 7.增强自我提高和自我培养的意识 8.有利于培训

33、学习型组织,五、 QCC的组成,1.辅导员+圈长+圈员 2.圈名+圈徽+圈规+圈歌 3.步骤组成: 发掘问题与问题分类 选定题目追查原因 分析资料提出办法 选择对策草拟行动 成果比较标准化及活动检讨,六、QCC活动主要内容,组圈 活动主题选定，制定活动计划 目标设定 现状调查，数据收集 数据收集整理 原因分析 对策制定及审批 对策实施及检讨 效果确认 标准化 成果资料整理（成果比较） 活动总结及下一步打算(PDCA循环） 成果发表,1.组圈,1. 根据同一部门或工作性质相关联、同一班次之原则，组成品管圈。 2. 选出圈长。 3. 由圈长主持圈会，并确定一名记录员，担任圈会记录工作。 4. 以民

34、主方式决定圈名、圈徽。 5. 圈长填写“品管圈活动组圈登记表”，成立品管圈，并向QCC推动委员会申请注册登记备案。,2.活动主题选定，制定活动计划,1. 每期品管圈活动，必须围绕一个明确的活动主题进行，结合 部门工作目标，从品质、成本、效率、交期、安全、服务、 管理等方面，每人提出23个问题点，并列出问题点一览表2. 以民主投票方式产生活动主题，主题的选定以品管圈活动在3个月左右能解决为原则。 3. 提出选取理由，讨论并定案。 4. 制定活动计划及进度表，并决定适合每一个圈员的职责和工 作分工。 5. 主题决定后要呈报部门直接主管审核，批准后方能成为正式 的品管圈活动主题。 6. 活动计划表交

35、QCC推行委员会备案存档。 7. 本阶段推荐使用脑力激荡法和甘特图。,3.目标设定,1. 明确目标值并和主题一致，目标值尽量要量化。 2. 不要设定太多的目标值，最好是一个，最多不超 过两个。 3. 目标值应从实际出发，不能太高也不能太低，既 有挑战性，又有可行性。 4. 对目标进行可行性分析。,4.现状调查，数据收集,1. 根据上次的特性要因图（或围绕选定的主题，通 过圈会），设计适合本圈现场需要的、易于数据 收集、整理的查检表。 2. 决定收集数据的周期、收集时间、收集方式、记 录方式及责任人。 3. 圈会结束后，各责任人员即应依照圈会所决定的 方式，开始收集数据。 4. 数据一定要真实，

36、不得经过人为修饰和造假。 5. 本阶段使用查检表。,5.数据收集整理,对上次圈会后收集数据过程中所发生的困难点，全 员检讨，并提出解决方法。 2. 检讨上次圈会后设计的查检表，如需要，加以补充或修改，使数据更能顺利收集，重新收集数据。 3. 如无前两点困难，则圈长落实责任人及时收集数据，使用QC手法，从各个角度去斟别，做成柏拉图形 式直观反映，找出影响问题点的关键项目。 4. 本阶段可根据需要使用适当之QC手法，如柏拉图、直方图等。,6.原因分析,1. 在圈会上确认每一关键项目。 2. 针对选定的每一关键项目，运用脑力激荡法展开特性要因 分析。 3. 找出影响的主要因素，主要因素要求具体、明确

37、、 且便于 制定改善对策。 4. 会后落实责任人对主要因素进行验证、确认。 5. 对于重要原因以分工方式，决定各圈员负责研究、观察、 分析，提出对策构想并于下次圈会时提出报告。 6. 本阶段使用脑力激荡法和特性要因法。,7.对策制定及审批,1. 根据上次圈会把握重要原因和实际观察、分析、研究的结果，按分工的 方式，将所得之对策一一提出讨论，除了责任人的方案构想外，以集思 广益的方式，吸收好的意见。 2. 根据上述的讨论获得对策方案后，让圈员分工整理成详细具体的方案。 3. 对所制定的具体对策方案进行分析，制定实施计划，并在圈会上讨论， 交换意见，定出具体的步骤、目标、日程和负责人，注明提案人。

38、 4. 圈长要求圈员根据讨论结果，以合理化建议的形式提出具体的改善构想。 5. 圈长将对策实施计划及合理化建议报部门主管/经理批准后实施（合理化 建议实施绩效不参加合理化建议奖的评选，而直接参加品管圈成果评奖）。 6. 如对策需涉及圈外人员，一般会邀请他们来参加此次圈会，共同商量对 策方法和实施进度。 7. 本阶段使用愚巧法、脑力激荡法、系统图法。,8.对策实施及检讨,对所实施的对策，由各圈员就本身负责工作做出 报告，顺利者给予奖励，有困难者加以分析并提 出改进方案和修改计划。 2. 对前几次圈会做整体性的自主查检，尤其对数据 收集、实施对策、圈员向心力、热心度等，必须 全盘分析并提出改善方案

39、。 3. 各圈员对所提出对策的改善进度进行反馈，并收 集改善后的数据。,9.效果确认,1. 效果确认分为总体效果及单独效果。 2. 每一个对策实施的单独效果，通过护理化建议管理程序验证，由圈长最后总结编制成合理化建议实施绩效报告书，进行 效果确认。 3. 对无效的对策需开会研讨决定取消或重新提出新的对策。 4. 总体效果将根据已实施改善对策的数据，使用QCC工具（总 推移图及层别推移图）用统计数据来判断。改善的经济价值尽量以每年为单位，换算成具体的数值。 5. 圈会后应把所绘制的总推移图张贴到现场，并把每天的实绩打点到推移图上。 6. 本阶段可使用检查表、推移图、层别图、柏拉图等。,10.标准

40、化,1. 为使对策效果能长期稳定的维持，标准化是品管 圈改善历程的重要步骤。 2. 把品管圈有效对策纳入公司或部门标准化体系中。,11.成果资料整理（成果比较）,1. 计算各种有形成果,并换算成金额表示。 2. 制作成果比较的图表,主要以柏拉图金额差表示。3. 列出各圈员这几次圈会以来所获得的无形成果,并 做改善前、改善后的比较，可能的话，以雷达图 方式表示。 4. 将本期活动成果资料整理编制成“品管圈活动成 果报告书”。 5. 本阶段可使用柏拉图、雷达图等。,12.活动总结及下一步打算,1. 任何改善都不可能是十全十美的、一次解决所有问题，总还存在不足之处，找出不足之处，才 能更上一各台阶。

41、 2. 老问题解决了，新问题又来了，所以问题改善没有终点。 3. 按PDCA循环，品质需要持续改善，所以每完成一次PDCA循环后，就应考虑下一步计划，制定新的 目标，开始新的PDCA改善循环。,P、D、C、A 各阶段中可应用的工具： Plan（计划）阶段： 现状调查：调查表、排列图。 原因分析：因果图、系统图、关联图。 要因分析：排列图、散布图、矩阵图。 制定措施计划：对策表。 Do（实施）阶段：各种科学方法并结合专业技术应用。 Check（检查）阶段：排列图、方差分析等。 Action（行动）阶段：调查表、排列图。,PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所

42、应遵循的科学程序。 全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。,PDCA简介,13.成果发表,对本圈的“成果报告书”再做一次总检讨 ，有全体圈员提出应补充或强调部分，并 最后定案。 2. 依照“成果报告书”，以分工方式，依各 人专长，分给全体圈员，制作各类图表。 3. 图表做成后，由圈长或推选发言人上台发 言，并进行讨论交流。 4. 准备参加全公司品管圈发表会。,七、 QCC活动注意事项,活动要按计划循序渐进、步步深化 活动可采取生动活泼、有吸引力的各种形式，如座谈会、学习、参观、讨论等，活动时间不宜过长，要强调有效

43、性 活动既要强调集体，相互合作，又要明确分工，发挥小组内每个人的作用，提高活动效率 对产生问题原因的分析，一定要发动全体成员，群策群力，集思广益，特别要强调对分析出的原因要重新确认，重视现场调查 选用适当的数理统计方法，能用简单的方法解决问题的绝不用复杂的，切忌盲目追求高、深、新的方法和形式 要认真记好活动记录,八、 QCC成果发表（1）,成果报告编制一般要领： 课题选择明确性 小组介绍新颖性 选题理由充分性 现状调查可靠性 课题目标挑战性 原因分析透彻性 要因确认准确性 对策制定针对性 措施实施具体性 效果检查可信性 成果方法巩固性 工具运用真确性 文字叙述流畅性,八、 QCC成果发表（2）

44、,成果报告编写其他要求： 文字精练、字迹工整、题目准确 抓住课题、抓住重点、详略得当 条理清晰、层次清楚、逻辑性强 图表为主、文字为辅、色彩适当 内容真实、数据准确、有据可查,八、 QCC成果发表（3）,成果报告格式参考： 题目：课题名称 前言：小组简介 正文：QCC活动主要内容 结束语：遗留问题 今后打算,九、 QCC成果评比项目,选题：符合工厂方针和工作需要、目标明确具体、选题过程清晰、有现状分析 活动水平：按PDCA程序进行、步骤齐全清晰，质量管理手法运用恰当正确 效果：达到或超过预期值、有对比数据及生产验证、经济效果好 巩固措施：具体、明确、可行、成果已制定纳入工艺或有关标准 发表水平

45、：条理清晰、逻辑性好、画面清晰、对提问答复明确，未超时,患者 满意,可靠性,质量 保证,质量管理,临床QCC 活动,专业 系统,行政 系统,其他,综合质量管理,统计手法,逻辑分析,医疗技术,质量意识,医院质量管理(体系)全貌, 质量管理体系模式图,护理质量,康复效果,患者,患者,领导者：爬到树顶，手拿望远镜，指引方向的人 管理者：按照树顶上的人指引的方向，指挥、监 督一群人开辟道路的人。 操作者：手拿刀斧开辟道路的人 领导者的失误：错失了方向 管理者的失误：降低了进度 操作者的失误：降低了效率 决策的失误是最大失误！ 领导者的失误是最大失误！,QCC=从护士长到护士,品管圈(QCC)与PDCA

46、循环,D,A,P,C,P,C,A,D,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,医院目标,各个QCC小组的PDCA循环,科室PDCA循环,PDCA循环是基本方法,全医院品质管理的过程、QC小组活动的过程就是推进PDCA循环。,QCC活动步骤简图,（ PDCA循环：美国统计学家戴明博士提出） 1、选择课题 2、现状调查 P 3、设定目标 Plan （计划） 4、分析原因 5、确定主因 6、制定对策 D Do （执行） 7、对策实施 C Check（检查） 8、检查效果 目标达到 目标未达到 A 9、巩固措施 Action（处理） 10、总结和下一步打算,QCC活动的基本程序,四 阶 段 十

47、 步 骤,戴明 周期,持续改善是护理质量保证的基础,改善的工具:,科室风气,由护士长制定 即用管理方针确定,发挥护士独创性 组织不得妨碍,科室内所有工作 工作结果的改善,全科室齐心协力,发挥综合力量,促使人人具有参与病房管理 的意识,没有文化差别,QCC,活动主体：小集团活动,目的提高业绩 （改善护理品质）,目的 提高每个人的资质能力 加强各工作岗位的协调性,完成手段：按照上级方针设定主题 育人：管理技术（手法）和固有技术（技能、技术）,解决工作岗位的问题 提高品质 作出优质服务 5S活动 安全活动,搞好质量的质量意识。 质量的定义：和本应有的状态（目的）的差距（偏差）。 PDCA普遍性阶段的

48、循环。 P 明确目的、应有状态 D 以实现计划为目标实行 C 实行结果的检查反省 A 进行对策,活动：以各级展开的形式进行自主性小组活动的培养 （领导的培养，手法的培养，小组形成）,QCC(科室)活动推进方法,QCC活动实施路径,表示特别有效，表示有效,患者核对正确率对比,标杆管理Benchmarking,质管理体系构筑的目标,戴明圈,1,只要大家肯動腦,品質效率跟著跑!,护理不良事件报告处理流程,三、科学评审推动护理质量持续改进,改 善,KAI ZEN,“CHANGE” “GOOD”,Change For The Better 让我们做得更好!,这才是持续改进,科学评审推动护理质量持续改进,

49、我们的体会是 %$#*&%+*XZSD%,下一步，针对.我们打算,护理的执行力 一次就把事情办好！,执行力 = 执行能力+执行动机+执行态度+有效促进+有效控制,无数的人都拥有卓越的智慧 但是仅仅少数懂得执行的人 才获得了成功。,南丁格尔（F. Nightingale, 18201910）,18541856年克里米亚战争 南丁格尔等人通过加强清洁卫生，隔离、病房通风、戴手套等措施，使死亡率由42 %下降到2.2 %。,清洁、消毒、隔离,提升宏观管理能力的关键 理清思路，加强科学管理，以日常管理为切入点，推动管理工作的机制创新。,管理，就是把复杂的问题简单化，把混乱的事情规范化。 杰克韦尔奇,对

50、于领导者而言，宏观管理能力既是领导力的体现，也是一种重要的工作方法，而且是领导者必须学会和使用的方法。,全局的 重要的 关键的 原则性的,管住该管的,科学性的管,复杂问题简单化 关键问题流程化 日常问题制度化,谁能把车子推走？,如果我们想站在车子里面推小车，那将是不可想象或者是异想天开的。这就是说，要改变某系统的状态，站在系统之内是不行的。,观念决定思路 思路决定方法 方法决定成效,谁能改变系统？,领悟评审方法及医院评审的精髓十分重要,第一，学习标准，细化标准，标准是准绳； 第二，建立全面质量管理体系，全员、全过程、全方位按照标准实施； 第三，关键是常态化、一致性和持续质量改进，而不是为评审或

51、检查所做的临时性的准备； 第四，追踪方法的关键是执行和落实情况 因此： 一般不看制度和职责，而是看做到了没有。 只有在没做到的情况下，才反过来查看有没有制度和职责。 有制度没落实，比没有制度问题更加严重。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,追踪方法学是美国J C I（J o i n t Commission International）医院评审过程中广泛使用的评价方法2011年1月生效的JCI标准（第4版）将追踪方法学应用的比例从旧版的30%提升到70%。,105,如何体现医院服务的内涵,公立医院改革的重要内容 2011

52、年公立医院改革试点工作安排中提出要在全国实施一批看得准、见效快的公立医院改革政策措施，争取在人民群众得实惠和医务人员受鼓舞方面取得突破性进展。 推行惠民便民措施，推广优质护理服务。,您能使医院独具特色！？,案例：医院评审护理部分自查（2012）,护理管理组织体系,人 力 资 源 管 理,临床护理质量管理与改进,护理安全管理,特殊 护理 单元 管理 与 质控,护理质量管理与持续改进,我们对评审条款并不陌生,临床护理管理与持续改进,5、围术期护理常规 7、输血治疗服务 8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 11、护理文书书写,护理安全管理,护理管理组织体系,护理人力资源管理,特殊护理单元质量管理

53、与检测,患者安全,至少同时 使用两种 患者身份 识别方式,、 新生儿科、 手术室使用,有高浓度电解质、 听似、看似等易 混淆、特殊的药品 贮存与识别要求,患者安全,口头医嘱,摔跌,心理上/ 生理上,暈眩,抽搐,环境因素,地面湿滑,被衣服/鞋物絆倒,监督病人,从椅上跌下,上床或下床跌倒,离开马桶座时跌伤,越过床档,拒絕安全背心,触碰物件,关怀/治疗,搬病人回床,未设床档,改变病人的健康狀況,限制病人的身体活动,要清楚指示病人,药 物,镇定药/抗抑郁类药,麻醉劑,抗组胺,庝痛,精神衰退,其 它,在椅上睡觉时跌倒,下肢乏力,安眠药/镇静剂,血管扩张剂,预防病人跌摔伤(根本原因分析),例：病人摔跌事故

54、,输液病人亮红灯次数多因果分析图,思想观念未转变,工作方式未转变,巡视安排未落实到人,团结协作有待加强,主动服务意识不强,工作职责分工不具体,部分职责未落实,巡视工作未落实到位,未实行弹性排班,管理模式未转变,奖罚不分明,未引入竞争机制,人力资源分配不当,未运用激励机制,红灯 不断,提供书面资料,举例：与护理相关内容 患者评估。包括：门诊、住院病人评估的项目和完成时间规定；疼痛评估和复评时间的规定；儿童评估和功能评估的文件；入院评估中是否包括出院计划和指导的评估； 用药管理。包括：口头医嘱与电话医嘱的相关规定；氯化钾应用的管理规定；镇静药物管理规定；病人自备药品的管理规定。分发药品相关规定。

55、培训。护理教育培训规定及记录；护士基础生命支持（BLS、HE）和心肺复苏（CPR）的培训规定及记录。,Chinese Hospitals,Mar.2012,Vol.16,No.3泰达国际心血管病医院董 军 等,医院等级评审中护理检查的要点,具备完美的执行力，随时有能力应检， 对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。 培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下迎检。因为抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关。,把一件正确的事情做出结果来,护理管理组织,1、查工作制度、岗位职责、护理操作

56、规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致） 2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况 3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录 4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排 5、查看实行护理目标管理责任制的资料。 6、护理质量管理委员会文件 检查中容易出现的问题 1、规章制度陈旧未及时修订 2、护士长、护士不能回答核心制度 3、护理制度文字资料欠规范,医院护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（护理部1/3 ）,1、标准 护理单元护理考核标准

57、 基础护理质量考核标准 分级护理质量考核标准 消毒灭菌隔离质量考核标准 急救物品药品质量考核标准 护理文件质量考核标准 危重病人护理质量考核标准 专科护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准 特殊部门质量考核标准,医院护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（护理部2/3 ）,2、全院护理单元工作量，危重病人报表（护理部的追踪管理） 3、有上级制定关于护理文件书写规范 4、护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。 （1） 各种质量检查标准（要与护理部标准一致） （2） 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。 （3） 各项检查的实施记录，质量信息反馈表 （4） 基础护理和分

58、级质量标准，保证质量实施措施 （5） 特级病人，一级病人登记。 （6） 交班报告、医嘱单、护理记录（跌倒等不良事件） （7）抢救物品药品登记及交接本（开口器、压舌板？） （8）翻身卡记录单（患者的实际情况）,护理部主任的准备 1、护理目标达标率情况 2、护理质控年季重点 3、本年度护理质量问题及改进措施 4、护理质量管理的最新消息 临床护士的准备 1、 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。 2、分管病人的病情掌握。,医院护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（护理部3/3 ）,护士长的准备 1、本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录 2、护士长手册记录内容，质控记录 3、本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管