心肾综合征ppt课件

1、.,1,心肾综合征,河北省人民医院 重症医学科 赵鹤龄,.,2,心肾综合征的定义definitions of CRS,CRS 定义: 急性或慢性心脏和肾功能障碍时导致其另一器官急性或慢性功能障碍 (1) CRS type I (急性 CRS): 心功能急性恶化 (e.g. 急性心源性休克或失代偿性充血性心衰) 导致 AKI (2) CRS type II (慢性 CRS): 慢性心功能异常 (e.g. 满性充血性心衰) 引起进展型和永久性慢性肾病 (3) CRS type III (急性肾心综合征): 肾功能突然恶化 (e.g. 急性肾缺血或肾小球肾炎) 引起急性心脏病 (e.g. 心衰、心律

2、失常、缺血) (4) CRS Type IV (慢性肾心综合征): 慢性肾病 (e.g. 慢性肾小球疾病) 使心功能减退、心脏肥大和/或心血管不良事件风险增加 (5) CRS type V (继发性 CRS): 系统性疾病 (e.g. 糖尿病、脓毒症) 引起心脏和肾功能障碍,Blood Purif 2009;27:114126,.,3,AKI 导致 AHF 容量/脓毒症诱 导ADHF 肾缺血诱导ADHF 脓毒症/细胞因子 诱导AKI和 HF,CKD增加心血管死亡率 CKD增加心血管发病率 慢性HF因CKD而进展 脓毒症相关 HF 容量相关HF,ADHF 导致 AKI 心脏手术 心脏操作 CIN

3、 CPB 瓣膜替换,慢性 HF(收缩或舒张) 导致： CKD CKD进展 利尿剂抵抗少尿,.,4,心肾综合征的流行病学,Type I CRS: 很常见，心源性休克70%发生AKI Type II CRS: 常见，CHF病人45%GRF降低 Type III CRS: 9%住院病人和35% ICU病人发生AKI，Type III CRS 发生率缺乏资料难以评估 Type CRS: 主要的公共健康问题，50% CKD V期病人死于CAD及其并发症 Type V CRS: 常见于重症病人MODS,Ligand Assay 2009；14(4):340-349,.,5,CRS 死亡率,.,6,心肾相互

4、作用,心肾之间存在多种通路 perfusion pressure filling pressure neurohormonal activity 主要媒介 Sympathetic nervous system (SNS) Renin-angiotensin-aldosterone axis Atrial natriuretic peptide 心脏、肾、血管存在媒介受体而影响容量状态、血管张力、CO和收缩力 一个器官功能的变化引发媒介级联而影响另一器官,Viswanathan G. Interl J Nephro，2011,.,7,CRS type 1 (acute CRS).,Type 1

5、CRS: 心功能急剧恶化导致AKI 急性心衰分为4个亚型 保持LV收缩功能的高血压肺水肿 慢性心衰急性失代偿 心源性休克 右心室衰竭,J Am Coll Cardiol 2008;52:152739 Crit Care Med 2008;36:S129 39,.,8,1型CRS或“急性CRS”心肾病理生理学相互作用,J Am Coll Cardiol 2008;52:152739,血流动力学介导的损伤,CO减少,灌注减少,静脉压增加,毒性血管收缩,外源性因素 造影剂 ACEI 利尿剂,交感神经 激活,RAA 激活 Na+水潴留 血管收缩,激素因素,体液介导的损伤,分泌 细胞因子,体液 信号,免

6、疫介导 损伤,急性低灌注 氧供减少 坏死/凋亡 GRF降低 ANP/BNP抵抗 生物标记物 KIM-1 胱抑素-C NGAL 肌酐,急性失代偿 缺血性损伤 冠脉血管造影 心脏手术剂,.,9,Semin Nephrol 32:129-141 2012,I 型CRS 血流动力学机制,静脉淤血,静脉压力增加,前负荷 增加,CO 降低,血管收缩,动脉充盈不足,灌注压 降低,功能性 （肾前性）,实质性,.,10,Hemodynamic mechanisms activated in CRS type 1,Semin Nephrol 32:129-141 2012,血管扩张,利钠肽 chinin-kall

7、icrein系统 前列腺素 内皮松弛因子,交感神经系统 RAAS 精氨酸血管加压素 内皮素,血管收缩,排钠 后负荷,排钠 后负荷,水排泄 钠排泄 尿素重吸收,水排泄 钠排泄 尿素重吸收,.,11,正常和心衰时AVP,.,12,心衰时降低肾小球功能、内皮损伤和肾小管损害的恶性循环,International Journal of Nephrology ,2011,心排出量减少,静脉充血,肾灌注受损,肾小球和肾小管 周血流动力学 改变和GFR减少,内皮损伤 微血管受损,低氧,白蛋白尿,肾小球硬化,微血管闭塞 流出道丧失,肾小管损伤 炎症反应 间质纤维化,尿NGAL,NAG 和KIM-1增加,.,1

8、3,3型CRS或“急性肾心综合征”心肾脏病理生理学相互作用,JACC Vol. 52(19), 2008:152739,.,14,CRS Type 3：PATHOPHYSIOLOGY,AKI 影响心脏功能的机制 (1) AKI 对心脏的直接影响 (2) AKI 对远端器官心脏的间接影响,Pathophysiology of CRS type 3 and the potential vicious cycle.,.,15,CRS 5 型或“继发性”CRS 心肾病理生理学相互作用,J Am Coll Cardiol 2008;52:152739,心衰,交感神经系统激活 神经激素应激 炎症反应,血流

9、动力学变化 低灌注 灌注压降低 RVR降低 缺血/再灌注,低氧 氧化应激 毒血症,外源性毒素 Heme proteins 造影剂,LPS/内毒素 单核细胞活化 细胞因子,肾功能不全,器官 损伤/功能障碍,系统性疾病 糖尿病 淀粉样变性病 血管炎 脓毒症,.,16,脓毒症心功能障碍的发病机制,Seminars in Nephrology, 2012, 32(1): 49-56,.,17,脓毒症AKI的发病机制,Seminars in Nephrology, 2012, 32(1): 49-56,.,18,Hemodynamic alteration in underresuscitated se

10、psis patients,C. Chelazzi. Inter J Nephrol, 2011,Hemodynamic Alterations,机械通气 腹胀,脓毒症/脓毒症休克复苏不充分,全身血管阻力下降和液体转移,细胞因子、内皮素和NO,心肌功能障碍,微循环和内皮功能障碍，血管张力丧失,交感神经受体下调,皮质醇和血管加压素减少,CO 减少,RBF 减少,AKI,低灌注和缺血性肾损伤,.,19,Hemodynamic alteration in fluid-resuscitated sepsis patients,C. Chelazzi. Inter J Nephrol, 2011,CO

11、正常,液体复苏后脓毒症/脓毒症休克病人,RBF 正常,去甲肾上腺素,入球小动脉收缩出球小动脉,出球小动脉扩张 入球小动脉,肾内微循环改变,AKI,.,20,PATHOGENESIS OF CRS 5CRS in Sepsis,急性或慢性全身性疾病时心肾同时为靶器官 急性疾病使心肾同时受累 慢性疾病时一个器官 (heart or kidney) 首先受累 无原发和继发性器官功能障碍 近期CRS 5 定义 缺乏相关资料 尚不确定是否全身性疾病时真正的心肾相互作用促发CRS,Seminars in Nephrology, 2012, 32(1): 49-56,.,21,心-肾相互作用的病理生理学,心

12、肾相互作用 双向性 时限调节（急性和慢性） 由多种机制介导 特殊群体呈不同预后 功能性与结构性的器官损伤,.,22,心肾综合征的危险因素,Clinical (i) 高龄 (ii) 并存疾病 (糖尿病、未控制的高血压、贫血) (iii) 药物 (a) 抗炎药 (b) 利尿药 (噻嗪类, 袢利尿剂) (c) ACEIs/ARBs (d) 醛固酮受体拮抗剂 Heart (i) 心衰病史或LVEF降低 (ii) Prior myocardial infection (iii) NYHA 功能分级 (iv) 肌钙蛋白升高 Kidney (i) 慢性肾病 (eGFR降低, BUN、肌酐或胱抑素升高),Vi

13、swanathan G. Interl J Nephro，2011,.,23,CRS危险因素,.,24,可疑心衰诊断流程首选超声 (blue) 或利钠肽 (red),Euro Heart J (2012) 33, 17871847,.,25,AKI versus AMI,Multiple Therapies 50% Mortality,.,26,AKI versus AMI,Multiple Therapies 50% Mortality,Supportive Care High Mortality,Need early biomarkers for better treatment of A

14、KI,.,27,Creatinine and GFR,180 160 140 120 100 80 60 40 20 0,Actual GFR,Normal SCr Domain,100% 50% 0% Total Renal Mass,Max GFR line,RFR,.,28,CRS: 血肌酐和生物学标志,Its too late!,.,29,RIFLE max and AKI outcomes,Crit Care. 2006;10:R73,Cumulative Survival,.,30,Biology of AKI by Time-Zones,.,31,Time windows for

15、 AKI management,.,32,Clinical Continuum of AKI,Devarajan, Biomarkers Med 4:265-80, 2010,.,33,Structural VS Functional Biomarkers,.,34,.,35,Protein Biomarkers for the Early Detection of Acute Kidney Injury,Seminars in Nephrol, Jan 2012.32(1):79-92.,.,36,AKI: spectrum of syndromes,.,37,各种 CRS 生物标记物,.,

16、38,Structural AKI Biomarkers,早期诊断AKI的进展可预防和/较早改变管理 预防疾病进展及停止有害干预或减轻/避免损伤性暴露 早期开始肾脏保护性治疗性干预 准确的AKI鉴别诊断可指导适当的AKI治疗（肾前或肾性） 更准确的AKI分期可有助于预后分层和治疗AKI AKI的连续分期（综合症的发生） 评估当前和未来损伤的严重性,.,39,Domains of cardiorenal pathology: Potential Therapeutic Targets,神经激素 心脏和肾脏血流动力学 Na 和容量调节 (narrow optimal levels) 器官缺血 炎症

17、反应 氧化损伤 其他系统障碍 血液 肝脏 免疫 Bone and mineral disorder,.,40,Management Strategies for the Heart in CRS,心功能障碍可发生于任何AKI分期 推荐遵循ESC和 ACCF/AHA指南管理 ADHF 主要管理原则 利尿剂和RRT:血管内和血管外容量控制和溶质清除 AKI 预防左室容量过荷维持CO和灌注是关键 阻断恶性循环,Semin Nephrol 32:31-39 2012,.,41,Management Strategies for the Heart in CRS,Fluid removal 袢利尿剂是A

18、DHF 和CRS 主要治疗 袢利尿剂无助于肾功能恢复 CRS：平衡风险和获益 超滤和血液滤过 SCUF 连续低血流率50 100 mL/min, 超滤率100 300 mL/h,Semin Nephrol 32:31-39 2012,.,42,Ronco C, JACC.2012.01.077.,.,43,Overhydration and congestion“5 B” 管理策略,.,44,Therapies for the CRS,ACEIs和ARB AHF 和 CRS时常因低血压和/或担心肾功能恶化而停止ACEIs和 ARBs ACEI治疗中早期sCr升高反映适应性血流动力学机制 肾小球

19、后血管收缩维持灌注压和GFR ACEI使 sCr 升高不是预后不良的标志 ACEI 和 ARBs 具有肾保护作用 有益于心脏预后作用 平衡袢利尿剂的不良作用 指南推荐应用ACEIs和 ARBs ：出院前、入院时已应用者、血流动力学稳定、无其他并发症,.,45,Management Strategies for the Kidney in CRS,Stage 1 (risk) 无创诊断技术 尿液分析 常规血液检验 生物学标志 超声 寻找病因 鉴别诊所 制定治疗计划 查找基础的和可纠正的原因 密切监测 支持治疗,Semin Nephrol 32:31-39 2012,.,46,Management

20、 Strategies for the Kidney in CRS,Stage 2 (injury) 继续AKI 1期治疗 开始保守治疗和创伤性诊断操作 功能性血流动力学监测指导复苏 主要终点：最佳 血容量状态 平均动脉压 心排血量 氧携带能力 维持液体、电解质和酸碱平衡 调整药物剂量确保治疗浓度,Semin Nephrol 32:31-39 2012,.,47,Management Strategies for the Kidney in CRS,Stage 3 (failure) 死亡率高 并发症多 RRT 前期治疗无效示肾损伤严重或致命性并发症风险增加，应于此前开始 RRT Pharma

21、cologic therapeutic intervention 当前未见哪种药物有益,Semin Nephrol 32:31-39 2012,.,48,Management Strategies for the Kidney in CRS,药理学治疗干预 目前无特殊药理学治疗能预防和/或减轻AKI 袢利尿剂、多巴胺、甘露醇、利钠肽、钙通道阻滞剂、ACEIs、非诺多巴、腺苷拮抗剂、(eg, theophylline), 他汀类、抗氧化剂 (eg, vitamin C)、甲状腺素、红细胞生成素、胰岛素样生长因子,Semin Nephrol 32:31-39 2012,.,49,预防措施失败的原因,AKI 是一复杂综合征且涉及多种致病因素 不同药物有特殊作用而不能覆盖全部病理生理学过程 从损伤和发生AKI的窗口在不同病人存在差异 实验中的药物在临床不能产生其可能的作用 临床中诊断AKI太晚而损伤已显著,.,50,Iatrogenesis and CRS,Ronco C, JACC.2012.01.077.,.,51,小结,心 - 肾相互作用呈双向性、时间-依赖性并由数种病理生理学机制所介导,Pre existing or concomitant path