糖尿病肾病PPT课件

1、.,1,糖尿病肾病Diabetic Kidney Disease,.,2,糖尿病肾病是CKD的重要原因 糖尿病肾病的早期诊断 糖尿病肾病的早期防治 控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入 糖尿病肾病ESRD的治疗,.,3,Zhang L, et al. Lancet. 2012, 379(9818):815-22,横断面调查我国47204例成年人，慢性肾病患病率达10.8%，CKD患者预计近1.2亿，但CKD知晓率仅为12.5%,CKD1期,CKD3期,CKD4期,CKD5期,CKD2期,合计,5.7,0.1,3.4,1.6,0.03,10.8,患病率(%),我国慢性肾脏病(C

2、KD) 患病率,.,4,更新一：CKD的诊断标准,对健康产生影响的以下任何一种表现持续时间超过3个月:,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,.,5,更新二：尿白蛋白排泄异常的定义,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值 留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致

3、尿白蛋白超过基线值,.,6,Lancet. 2012:380:1649-1661,蛋白尿与心血管死亡显著相关,Meta分析：纳入45个组群（25个普通人群，7个高风险群体，23个CKD群体），112万多例受试者。,.,7,更新三：危险分层,.,8,更新四：进展和逆转,Conceptual Model for CKD 2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD (revised) Levey AS. Am J Kidney Dis 2009,.,9,糖尿病：ESRD最常见的病因,Primary Diagnosis for Patients Who

4、 Start Dialysis,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,.,10,中国接受透析治疗的糖尿病肾病,China-2013： 308 000 Pts on dialysis(HD/PD) Main ESRD causes GGH GN-45% (37.0%） DM-19% (28.6%) HT-13% (19.3%) Others/uk-22% 10万元/人.年(HD)，5-7万元/人.年(PD),L. Zuo, et al. Clinica

5、l Nephrology, Vol. 74 Suppl. 1/2010 (S20-S22), wm VAS, Istanbul, May 2011,.,11,中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例,MAU:男性22.4%，女性24.5% (152 街区，112村，46329人） 研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009,BMJ Open. 2013 Nov 4;3(11):e003325. Lu B, et al. J Diabetes 362(12):1090-1101,患病率(%),(年),10 8 6 4 2 0,1980,1986,1994,2002,2008,0.67

6、,1.04,2.28,4.5,9.7,2012,11.6,JAMA. 2013;310(9):948-959.,.,14,糖尿病肾病是CKD的重要原因 糖尿病肾病的早期诊断 糖尿病肾病的早期防治 控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入 糖尿病肾病ESRD的治疗,.,15,糖尿病肾病(DKD)定义,传统概念：糖尿病肾病 糖尿病肾小球病 Diabetic nephropathy，DN Diabetic glomerulopathy，DG 2007年K/DOQI指南新定义 糖尿病肾脏疾病 Diabetic kidney disease，DKD,National Kidney Foun

7、dation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,.,16,肾小球,肾小管和间质,血管,.,17,DKD的筛查的指南建议蛋白尿监测,什么时候开始监测? T1DM：确诊5年后 T2DM：确诊后当即进行 监测什么内容? 蛋白尿 (尿蛋白/肌酐，protein creatinine ratio,PCR) 白蛋白尿 (尿白蛋白

8、/肌酐，albumin creatinine ratio, ACR) 收集什么尿样标本? 24小时尿 现场尿（spot urine） 晨尿（overnight urine） 监测频率? DM: 3-12月；DKD：1-3月,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1150.,.,18,DKD的其他诊断措施,肾功能-肾小球滤过率（GFR） 病理改变-意大利的Fioretto等 严重的肾小管间质病变 严重的与大血管动脉粥样硬化相关的肾小动脉玻璃样变

9、 系膜区无或仅轻度增宽，但肾小球球性硬化比例超过25,1.Fioretto P, Mauer M, et al. Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia, 1996, 39: 1569-1576. 2.李学旺, 李航. 中华肾脏病杂志, 2008,.,19,为什么是eGFR而不是Cr？,Mr.X 78 yrs Cr 158mol/L Male 55Kg,.,20,eGFR公式,.,21,Mr. X,eGFR = 26.59 mL/min/1.73 m2,.,22,国际和国内指南

10、建议：动态监测糖尿病患者的肾功能,血清肌酐(sCr)水平 估算的肾小球率过滤(eGFR, CKD-EPI 2012公式) 根据GFR进行CKD分期 每年监测一次* 尿白蛋白/肌酐比值 每年监测一次,1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595. 2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.,Cockcroft - Gault 公式:CCr (ml/ min) = (140 - 年龄)体重(0.85 女性) / (72 Scr) 简化MDRD 公式: eGFR (ml/ min/ 1.73m2 ) = 186 (

11、Sc) 1.154 (年龄) 0.203 (0.742 女性),.,23,肾脏穿刺活检术,典型糖尿病肾小球病 (DG) 不典型糖尿病相关肾病 (ADRD) 非糖尿病肾病 (NDRD) 典型糖尿病肾小球病+非糖尿病肾病 (DG+NDRD),.,24,肾活检指征,1.KDOQI .Am J Kidney Dis. 2007 ;49(2 Suppl 2):S12-154 ， 2.李学旺, 李航. 中华肾脏病杂志, 2008,.,25,.,26,早期诊断的意义重大,Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43,研究对象,N=121395 年龄1

12、8 T2DM合并CKD,回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性 早期诊断定义： 检测sCr的两周内医生 做出CKD诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80% (p0.0001),.,27,一、 控制血糖：CKD患者低血糖比高血糖的危害更大,内分泌学(廖二元主编),.,28,不同肾功能分期患者的口服降糖药选择的安全性,.,29,二、控制血压,Hopkins K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:S92S94,大约4-5年后,10-20年内,.,30,BP与GFR下降的关系,9 项糖尿病肾

13、病和非糖尿病肾病临床研究,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,.,31,三、 控制蛋白尿,delta Proteinuria (% change from pretreatment),2.Apperloo AJ et al; Kidney Int 1994; 45:S174-8.,1.Rossing P et al. Diabetologia. 1994;37:511-516.,.,32,蛋白尿与GFR下降的关系,Kidney Int. 2014 Apr 9. doi: 10.1038/ki.2014.98,早期1型糖尿病肾病,晚期1

14、型糖尿病肾病,.,33,1. RAS抑制,糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋，直接、间接(ROS)造成内皮、足突细胞病变导致蛋白尿以及全身内皮病变,.,34,2.ROCK 抑制：法舒地尔,J Biol Chem. 2011, 286(13):11837-11848 (IF 5.328, Cited by 97),Dr. Danesh F.R.,.,35,3. 抗氧化治疗：法舒地尔和普罗布考,Wang et al. Cell Metabolism. 2012,15(2): 186-200 (IF 18.207, Cited by 41),.,36,Probucol联合缬沙坦治疗T2DN的

15、临床研究,史伟教授,.,37,4. 足细胞保护,Kidney Int. 2008,72: 22-36,法舒地尔 阿米诺利 活性维生素D3 CNI 舒洛地特（伟素）,.,38,四、降脂治疗 （CKD2-4期治疗推荐）,European Heart Journal 2011;32:17691818,.,39,备注：HD 血液透析；PD 腹膜透析；颜色深浅代表推荐级别，颜色越深推荐级别越强，越浅推荐级别越弱,Kidney Int. 2014 Feb 19. doi: 10.1038/ki.2014.31,.,40,2013ADA指南推荐：绝大部分糖尿病患者需要他汀治疗,无论基线水平如何,.,41,五

16、、蛋白摄入控制,原理: 限制蛋白质饮食 2004; 351; 1296-1305,.,47,DN-ESRD替代治疗时机的确定依据,系统并发症严重，毒素储留加重这些器官损害 严重的水钠储留，加重心脏负荷 蛋白质合成障碍，血肌酐水平低于非糖尿病者 贫血的程度较非糖尿病者严重 尿毒症的症状开始的更早 肾功能的下降更为迅速 大多数透析中心开始早于非糖尿病患者；GFR15ml/min，或在20ml/min时即可开始透析,N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19,.,48,Adjusted five-year survival, by modality & primary diagnosis: 1995-1999,Transplant in the calendar year. All probabil