治疗慢性心功能不全的药物PPT医学课件

1、、1、治疗慢性心功能不全的药物、Drugs Used in Chronic Heart Failure、2、第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药的分类第二节正性肌力药一、强心氰苷类药二、非强心氰苷类药第三节血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张肽(ATl ) 受体拮抗剂第四节血管扩张药一、直接扩张血管药二、钙离子通道布摇滾乐药第五节接纳体布摇滾乐药第六节利尿药ACEI药物和AT1拮抗药的降压作用特点。 熟悉CHF药物分类、利尿药、接纳体受体阻滞剂治疗CHF的基本作用原理和应用。 理解：非强心氰苷类类正性肌力药的作用和应用。 什么是心力衰竭？ 怎么治疗？ 5、慢性心功能衰竭常称充血性心力衰竭(CHF

2、 )，是多种病因引起的心泵血液功能下降，不能满足全身组织代谢需求的临床综合征，称为“超负荷心肌病”。6、充血性心力衰竭(CHF )、概要、心收缩力、心输出量、肾血流量、水纳金属钍潴留、血容量. 7、心力衰竭症状、动脉系统供血不足、无力肺充血呼吸困难肝淤血上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化消化道淤血食欲、恶心、呕吐肾淤血蛋白尿肾功能减退、静脉系统淤血、8、第一a .收缩功能故障型心力衰竭应用正性肌力药物ACEI，接纳体受体阻滞剂b，高级特征损伤型心力衰竭应用ACEI、接纳体受体阻滞剂等，强糖苷c，混合型心力衰竭应用正性肌力药物ACEI，受体阻滞剂(剂量比例适当) 结构变化a、心肌细胞球凋亡b、心肌组织

3、纤维化c、心肌肥厚与重构、11、CHF时神经内分泌变化(早期代偿，后期恶化) 1、交感神经系激活NE浓度升高：细胞球内Ca2增加、血管收缩(后负荷增加)心率增加(后负荷增加)2.肾素-血管紧张肽-醛固酮系统(RAAS ) 活化Ang浓度增高(循环和局部组织):收缩血管，促进NE释放，促进ET-1生成，促进生长因子表达，心肌肥厚，醛固酮分泌细胞增多，13、 1 .纠正心功能异常a，应用正性肌力作用药：强心氰苷类等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常b，接纳体受体阻滞剂：纠正心肌高级特征异常c，ACEI :预防及逆转心肌肥厚及重构，纠正心功能异常。15、2、降低心脏负荷a、降低心脏前负荷：利尿药

4、应用降血容量(急性：高效率利尿药慢性：中、低效率利尿药) b、降低心脏后负荷： ACEI、酚妥英等血管扩张药。 (ACEI，功能变化可以应用3种类型)，16，1 .正性肌力药(1)强心苷类药地高辛等。 (2)非强心氰苷类的米力农、维司力农等(磷酸二酯酶抑制剂)。 2 .血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张肽(ATl )受体拮抗剂(1)血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利(2)血管紧张肽(ATl )受体拮抗剂：如罗丹明等. 3 .血管扩张药(1)直接扩张血管的药：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、水合肼、硝普钠金属钍等。 (2)钙离子通道摇滾乐药：氨氯地平等。 4 .接纳体受体阻滞剂：卡维地洛、美托洛

5、尔5 .利尿药氢氯噻嗪、速尿灵等。 药物分类，17，第二节正性肌力药物一、强心氰苷类类是糖与氰苷类结合，在氰苷类作用下，糖能增强水溶性。常用的有地高辛、洋地黄中毒毒氰苷类、拟南芥、拟南芥k等。 应用于收缩功能故障型心力衰竭。18、药物来源：强心氰苷类主要从植物中提取，如洋地黄、夹竹桃等。19、20、体内过程： 1、洋地黄毒氰苷类：肝肠循环2、地高辛、毛花氰苷类丙(西地兰)、毒毛花氰苷类k大部分在原形中经肾脏，肾功能不好时应适当减量，尤其是长期应用地高辛(。22、23、特点：心肌收缩力强灵敏，舒张期对于心脏总耗氧量的降低来说增加心输出量.24，决定心肌耗氧量的因素有三个：心肌收缩力、心率、心室容

6、积(1)心肌收缩力增强的话，强心氰苷类可以增强心力衰竭心脏的心肌收缩力由于心室容积可以缩小，后两者的耗氧量比前者的耗氧量大，所以应用强心氰苷类后，心力衰竭心脏的总耗氧量将下降。 (肾上腺激素也能增强心肌收缩力，但总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量下降，因此，肾上腺激素不能用于心力衰竭治疗)、26，机制：抑制Na -K -ATP酶催化剂(强心氰苷类的接纳体)，使心肌细胞球内的Ca2量增加.27， 强心氰苷类中毒反应历程也只抑制Na -K -ATP酶催化剂，即强心氰苷类治疗作用反应历程和中毒反应历程均抑制Na -K -ATP酶催化剂，抑制程度不同而已。 治疗作用机制：轻度抑制Na -K -ATP

7、酶催化剂中毒的机制：重度抑制Na -K -ATP酶催化剂的机制，28，2，下调心率的作用(负频率作用)机制：输出量增加大动脉弓，增加对颈动脉窦的压力感受器刺激，反射性激活迷走神经的强心氰苷类提高了心肌对迷走神经的易感性、29、3、心肌电大姨妈摄片白天(1)降低窦房结自律性，抑制房室结传导治疗心房颤动和扑动，提高阵发性室上性心动过速(2)浦肯野纤维自律性，缩短ERP导致异位自律性提高，延缓各型室性心律不齐(3)的房室传导，S-T段呈钩针状，31，(二)对神经和分泌系统的作用中毒量：兴奋延迟脑极后区催吐化学感觉区引起呕吐的交感神经中枢兴奋，引起快速型心律不齐。 (3)利尿作用对心功能不全患者有明显

8、的利尿作用。 心功能改善后肾血流量和肾小球的过滤功能增强。 此外，它还能直接抑制肾小管的Na -K -ATP酶催化剂，减少肾小管对Na的重吸收，促进Na的金属钍和水的排出，从而发挥利尿作用。 (四)对血管的作用正常人：使血管平滑肌直接收缩，使外周阻力上升。 CHF患者：直接或间接抑制交感神经活性，超过强心氰苷类的直接血管收缩作用，反而降低外周阻力。32、【临床应用】1 .充血性心力衰竭(CHF )强心氰苷类因原因对CHF疗效不同。 对伴心房颤动心室率过快者最有效的高血压、心瓣膜膜病、先天性心脏病所致CHF疗效较好，对甲状腺机能亢进、重度贫血等疾病继发者，心肌能量代谢障碍所致疗效较差。33、【临

9、床应用】对肺原性心脏病、活动性心肌炎等心肌缺氧和残疾人，不仅疗效差，而且易发生强心氰苷类中毒，引起心律不齐。 对于机械因素引起的如狭窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等，由于心室扩张和充盈受到限制，治疗效果差或无效。、34、优点：应用方便，不降低有日子效力，即不易产生耐受力。 缺点：无法纠正高级特征故障。 地高辛可以改善症状和血流动力学，但病死率没有降低。35，2，心律不齐(1)心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过度冲动进入心室，产生保护心室的作用。 (2)心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转化为心房扑动，抑制房室结传导治疗作用。 (3)阵发性室上性心动过速心房异位起搏点频率达250-3

10、50次/分，心房收缩快，与心房扑动协调，频率350次/分，不规则则为心房颤动。 1 .胃肠反应：厌食、恶心、呕吐、拉肚子等常见。 2 .神经中枢症状：头疼、疲劳、眩晕及黄、绿视症等视觉感知障碍。 3 .心脏毒性反应：比较严重的反应，可导致死亡。 可见到各种类型的心律不齐，以室性早搏居多，致命的是室纤维颤动。37、【中毒防治】1、毒性反应预防：密切观察病情，警惕中毒早期症状如室性早搏、窦性心动过缓、色盲等.38、测定地高辛血药浓度及心电图明确诊断低血钾元素(最易诱发强心氰苷类中毒，排钾元素利尿药， 应用荷尔蒙激素等引起低血钾元素)、高血压钙元素(在应用强心氰苷类期间禁止钙元素i.v或高浓度i.v

11、.d )、缺氧、低血镁等诱发因素及增加毒性的联合用药。39，2、停止治疗措施：强心氰苷类补钾元素：轻度中毒患者口服钾元素盐重度中毒患者缓静脉滴注钾元素盐抗心律不齐：室速：苯妥英纳金属钍，利多卡因窦缓：阿托品(4)地高辛抗体Fab片段(特效)，40主要受体激动剂(多巴胺、多巴胺等) 和磷酸二酯酶抑制剂(美力农、阿摩尼亚力农、威灵农等)，但如果长时间使用，心室性心律不齐的发生率和死亡率上升，所以不适合作为治疗CHF的通常的药物。41、第三节血管紧张肽感受态酶催化剂抑制剂及血管紧张肽接纳体(ATl )拮抗药、ACEI治疗CHF是近10年来最重要的进展之一，ACEI不仅能缓解心力衰竭的症状，而且能降低

12、CHF的病死率，改善预后。 ACEI可逆转左室肥厚，防止心室再建构。42、一、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI )、治疗CHF的作用机制1 .抑制Ang转换酶催化剂的活性抑制循环及组织中Ang向Ang的转换，使血及组织中Ang的量缓慢肽分解，血中缓慢肽含量NO、血管内皮超极化因子、PGI2抗生长增殖、抗肥厚、43、 2 .对血流动力学的影响、全身血管阻力心排出量左室充满压、左室扩张终压及容积耗氧量肾血管阻力肾血流量室壁肌张力、改善心脏高级特征左室形态构造变化、心脏机械功能减退心脏收缩、高级特征障碍、45、二、血管紧张肽(ATl )受体拮抗剂、接纳体水平上Ang及其接纳体的结合是ACE途径效果好

13、，副作用小，46，循环与局部组织中ACE，Ang I，Ang I，血管平滑肌增殖、收缩、外周阻力上升，肾上腺皮质醛固酮分泌细胞、水纳金属钍潴留，促进、鱼糜酶催化剂(chh一，直接扩张血管药对应用正性肌力药物和利尿药无效的疑难病例各种血管扩张药对静脉、动脉的扩张作用不同，应根据患者的血流动力学变化进行选择。 常用药有水合肼、硝酸甘油、硝普钠金属钍等。48、2、钙离子通道布摇滾乐药物激活交感神经系和负肌力作用(硝苯吡啶除外)，在CHF治疗中的地位尚存争议。 有些人认为心力衰竭时，强心氰苷类与钙离子通道摇滾乐药物作用机制正好相反，所以两者并用使不得。49、长期钙拮抗剂作用慢，维持时间长，不伴有神经激

14、素作用，降低高血压患者左室肥厚。 抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等。 治疗心力衰竭，左室功能故障伴狭心症、高血压。 氨氯地平(amlodipine )、50、第五节接纳体布摇滾乐药，以往以接纳体布摇滾乐药对心脏有抑制作用，因此将CHF作为禁忌证之一。 1975年Wagstein首先报道了接纳体布摇滾乐药对CHF和左室功能衰竭的治疗作用，预言在心肌状况严重恶化之前早期应用接纳体布摇滾乐药可降低CHF患者的病死率，提高其生活质量，使接纳体布摇滾乐药成为治疗CHF的一线药。51、可选择用于治疗CHF的接纳体布地洛尔、卡维地洛、比索洛尔。52、第六节利尿药、CHF患者体内纳豆金属钍积水较多。 由于血液容量的增加，使心脏前负荷加重的血管壁平滑肌细胞内的Na含量增加，因此通过Na /Ca2交换，使细胞