2015-胸腔积液防治策略

1、胸腔积液，内容，发病机制概述，病因，诊断和治疗，重点，重点，概述，胸腔积液是指胸腔内液体过度积聚(内脏层和壁胸膜之间的潜在腔)。正常情况下，胸膜腔内含有少量的润滑液(约0.3毫升/公斤，即120毫升)，由胸腔尖顶区的壁胸膜产生，在胸腔基底区主要由横膈膜表面和纵隔表面的淋巴微孔重新吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。概述，壁胸膜脏层胸膜静水压力30胸廓负压5静水压力11胶体渗透压34胶体渗透压8胶体渗透压34，19 cmh2o，概述，过去观点：脏层胸膜是吸收胸膜液的主要途径。目前，脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收很少，因此它们在胸腔积液重吸收中的作用有限。正常人的胸水交

2、换量约为每天200毫升(远低于过去每天0.51毫升)。如果胸腔积液由于任何原因加速或吸收较少，就会发生胸腔积液。发病机制，胸膜毛细血管的静水压增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁胸膜淋巴引流障碍；胸部组织损伤。胸腔积液的病因、诊断和诊断：临床表现：胸痛、胸闷(0.5L)胸腔积液体征胸部X线检查胸部CT:少量包裹性积液和肿块；超声检查：探查和定位；胸腔抽吸和胸膜活检；胸腔镜检查。诊断时，胸部x光检查小于200毫升难以做出诊断；在200500毫升时，只有肋膈角变钝；积液增多时，呈外高内低的弧形影：少量积液位于第四前肋下方；第四和第二前肋之间有中度渗出；第二根前肋骨上方有

3、大量积液。胸透：右侧胸腔积液，诊断，大量胸腔积液，诊断，气胸，诊断，胸部CT:右侧胸腔积液，诊断，胸腔积液常规检查：外观(包括比重)，细胞计数和分类生化检查：酸碱度，葡萄糖，蛋白质，脂质酶学测定：乳酸脱氢酶，腺苷脱氨酶，淀粉酶肿瘤标志物：癌胚抗原，神经元特异性烯醇化酶免疫学检查：CH50，C3，C4，干扰素细胞学检查：恶性肿瘤细胞学检查：常见细菌，结核分枝杆菌，真菌，诊断，渗漏和渗出大部分渗漏的液体是系统性因素：心功能不全，肝硬化大多数渗出物是肺部或胸膜疾病：肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。渗出性胸腔积液的诊断、诊断和病因确定：在中国最常见的病因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移(肺癌、

4、乳腺癌和淋巴瘤占恶性的2/3)和肺炎，其他包括结缔组织病、肺栓塞、病毒感染和胸膜间皮瘤。在美国常见的原因依次是细菌性肺炎(肺炎旁的胸腔积液)、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；大约20%的胸腔积液找不到病因。结核性胸膜炎和癌性胸水的发病率最高，分别约占胸水的50%和20 %,鉴别诊断也最困难。结核性胸膜炎胸腔积液涂片阳性率很低，胸腔积液培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率只有50%左右，癌性胸腔积液中脱落细胞(总阳性率约40%，尤其是腺癌)和胸膜活检阳性率(约40%)不高。他们的治疗和预后完全不同，所以鉴别诊断是极其重要的。结核性胸膜炎的诊断、诊断、鉴别诊断大多是在排除其他疾病后作出的；临床难以

5、确诊时，可用于抗结核治疗和观察；大约20%的病人很难确定病因。肺炎旁积液急性细菌性肺炎的诊断、临床表现和X线特征；早期(4872小时)为无菌性积液，主要成分为多形核白细胞，胸腔积液葡萄糖和酸碱度正常；晚期形成复杂的胸腔积液，胸腔积液中细菌增生，多形核白细胞增多，胸腔积液中葡萄糖和酸碱度下降(胸腔积液与血清葡萄糖之比为0.5，胸腔积液中葡萄糖的绝对浓度为2.22摩尔/升)。根据诊断，结缔组织病合并胸腔积液在系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎中更为常见。胸膜液渗出，但腺苷脱氨酶通常不上升；胸腔积液中低C3、C4和CH50类风湿性关节炎胸腔积液的酸碱度为7.30，但系统性红斑狼疮胸腔积液通常为7.40；

6、类风湿性关节炎胸膜液中的葡萄糖含量通常为1.96毫摩尔/升甚至1.10毫摩尔/升，但系统性红斑狼疮的含量通常是正常的。类风湿性关节炎中有射频细胞，系统性红斑狼疮中有抗核抗体细胞和狼疮细胞。诊断，肾性胸腔积液渗漏：严重低蛋白血症(30g/L)或全身血浆胶体渗透压降低引起的水和钠潴留，是全身性水肿的一部分；渗出物：见于慢性肾衰竭和透析治疗的患者，它与尿毒症尿素引起的胸膜通透性增加有关，并且可以是血性的。治疗，病因治疗：是胸腔积液治疗的基础。结核性胸膜炎给予抗结核治疗；除肺炎外，还应对积水或脓胸进行抗感染治疗；结缔组织疾病用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。肿瘤患者需要给予全身抗肿瘤化疗；渗漏性胸腔积液应

7、根据病因采取强心、利尿、补充白蛋白的方法进行治疗。糖皮质激素能改善症状，促进胸腔积液的吸收，但对其是否能减少胸膜增厚仍有不同意见，主要用于大量吸收不良或出现严重中毒症状的结核性胸腔积液，以及结缔组织疾病；一般患者不需要使用糖皮质激素；常用强的松，初始剂量为30毫克/天，2周后减量，疗程约4周；胸腔内注射糖皮质激素没有明确的意义。治疗，胸腔穿刺：目的是快速缓解胸闷和中毒症状，减少胸膜增厚，防止复发。胸腔积液的长期积累会导致大量的纤维蛋白和细胞碎片沉积在壁胸膜上，堵塞壁胸膜内淋巴网络的微孔，破坏正常胸膜的淋巴回收系统，使胸腔积液难以吸收并使胸膜增厚。因此，渗出性胸腔积液患者应尽快取出。渗漏性胸腔积

8、液：主要是控制原发病。如果没有呼吸困难等症状，有必要尽可能避免泵血。治疗、治疗、胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等。结核性胸膜炎一般不需要胸腔闭式引流。血胸和血气胸：应放置一根粗引流管，密切观察引流血量，同时输血和补液。脓胸：引流管应尽早放置，避免缠绕，并应使用2%碳酸氢钠反复清洗和注射抗生素。尿激酶(250，000)或链激酶(510万)也可以注入胸腔以减少粘连。恶性胸腔积液的治疗和处理：目前引流速度保持在每小时5010毫升，每日引流量不超过1500毫升。尽量在2448小时内将积液基本排干，然后将抗癌药物(如顺铂4080毫克，用生理盐水稀释4050毫升)注入胸腔，再注入地塞米松1020毫克)或生物免疫调节剂(如香菇多糖和白细胞介素)-治疗和胸膜粘连：主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等。其原理是在胸腔积液排出后，用硬化剂刺激封闭的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连。常用2%利多卡因510毫升(100200毫克)、硬化剂(如四环素0.51克、滑石粉24克、博莱霉素4060毫克)和5010毫升生理盐水制成混悬液，注入胸腔，反复注射胸膜