轻型缺血性卒中及TIA的诊断和治疗PPT课件

1、轻型缺血性卒中及TIA的诊断和治疗,1,.,TIA 及轻型卒中的定义 TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 TIA 及轻型卒中的风险预测模型 TIA 及轻型卒中的治疗时机 TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 TIA 及轻型卒中的溶栓治疗,2,.,TIA 及轻型卒中的定义 TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 TIA 及轻型卒中的风险预测模型 TIA 及轻型卒中的治疗时机 TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 TIA 及轻型卒中的溶栓治疗,3,.,1965,1958,2009,Miller Fisher教授提出了TIA 概念的雏形,美国卒中协会提出“组织学损害”新定义,第四届普林斯顿会议确定了传统的基于24小时“

2、时间-症状” 的TIA定义,1975,美国国立卫生院发布的脑血管病分类大纲采用24小时“时间-症状” 的TIA定义,2002,美国TIA 工作小组提出了发病时间小于1小时的TIA定义,Albers GW. N Engl J Med 2002;347:1713-1716. Easton JD. Stroke 2009;40:2276-2293.,4,.,起源于上世纪50-60年代 1958年Miller Fisher提出TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟,概念的起源,Fisher CM.Cerebral vascular disease. New York: Grune 347:1713-

3、1716.,7,.,2009年, 美国卒中协会提出“组织学损害”新定义: 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。 这一定义认为有无组织学损害是诊断TIA的唯一依据，并没有提及TIA的症状持续时间。,Easton JD. Stroke 2009;40:2276-2293.,8,.,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年). 中华内科杂志 2011;50:530-533.,TIA 传统定义与新定义比较,9,.,24 小时不能够准确划分是否有组织学意义上的脑梗死。 经典的TIA 定义可能妨碍急性卒中治疗的实施。 TIA 症状持续24 小时的界限过于机械, 不能

4、反映这些缺血事件典型的持续时间。 疾病的临床诊断, 包括缺血损伤的诊断, 只有基于组织的证据才是最准确。,YES,NO,新定义依赖于影像学资源是否可以获得。 卒中及TIA 的发病率与之前在传统定义下的发病率就无法直接比较了。 当不能立即进行神经影像学检查的时候, 基层医师可能无法准确判断患者是TIA 还是脑梗死。 强调所有急性脑缺血发作均应被迅速评估, 包括没有组织梗死、轻度梗死及严重梗死的事件。 不可能找到具体时间点用于区别出现症状的缺血事件是否会发展到脑损伤。,Easton JD. Stroke 2009;40:2276-2293.,10,.,目前在国际上绝大部分临床试验及流行病学调查都采

5、用24 小时“时间-症状” 的TIA 定义。 我国主要神经病学教材(例如第7版5 年制神经病学教材及第2版8 年制神经病学教材) 均采用了经典的24 小时“时间-症状” 的TIA 定义。,11,.,(1)从本质上来说, TIA 和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时, 对症状持续30 分钟者, 应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估, 在4.5 小时内应考虑溶栓治疗。 (2) 在有条件的医院, 尽可能采用弥散加权磁共振(DWI) 作为主要诊断技术手段, 如未发现脑急性梗死证据, 诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据, 则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对无急

6、诊DWI 诊断条件的医院, 尽快、尽可能采用其他结构影像学检查, 对于24 小时内发现脑相应部位急性梗死证据者, 诊断为脑梗死, 未发现者诊断为临床确诊TIA。 (3) 对于社区为基础的流行病学研究, 鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性, 同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性, 建议仍采用传统24 小时的定义, 诊断为临床确诊TIA。,短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版(2011年). 中华内科杂志 2011;50:530-533.,12,.,美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS

7、) 评分为1 分,其中意识评分(1A 1C 项目) 为0 分。 腔隙性脑梗死(可能为小血管闭塞) 表现, 如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。 存在运动障碍(包括共济失调或构音障碍), 伴或不伴有感觉障碍, 可合并存在运动, 共济和感觉缺损, 但不提示合并有大面积缺血的体征(失语、意识障碍、忽略、凝视障碍、视野缺损)。 NIHSS 评分9 分, 排除失语、忽略、意识障碍等症状。 NIHSS 评分9 分。 NIHSS 评分3 分（目前常用）,Fischer U, Stroke 2010;41:661-666.,轻型卒中尚无统一标准,13,.,TIA

8、及轻型卒中的定义 TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 TIA 及轻型卒中的风险预测模型 TIA 及轻型卒中的治疗时机 TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 TIA 及轻型卒中的溶栓治疗,14,.,von Weitzel-Mudersbach P,. Neuroepidemiology, 2013;40:50-55,百分比 %,缺血性脑血管病的严重度分布,TIA和轻型（小）卒中是最常见的脑血管急症,15,.,百分比 %,卒中严重度的历史对照,von Weitzel-Mudersbach P,. Neuroepidemiology, 2013;40:50-55,16,.,TIA、轻型卒中是急症：发病后90

9、天内的卒中发生风险为10-15%,TIA,轻型卒中,其中近半数发生在48小时内,Giles MF,et al.Lancet Neurol. 2007;6:1063-1072,Hill MD,et al.Neurology. 2004;62:2015-2020,Johnston SC,et al.JAMA. 2000;284:2901-2906,Kleindorfer D,et al.Stroke. 2005;36:720-723,Lovett JK,et al.Neurology. 2004;62:569-573,Shah KH,et al.Ann Emerg Med. 2008;51:316

10、-323,Thacker EL,et al.Stroke. 2010;41:239-243,17,.,N=11384 2007-2008,N=5728 2003-2004,N=2313 1998-2000,住院卒中登记研究显示我国TIA人群比例低下,Wang Y. et al.Int J Stroke. 2011;6:355-361 Kapral MK SF. et al. RCSN Progress report 2001-2005 Steiner MM. et al. Eur J Neurol. 2003;10:353-360,N=283869 2003-2009,18,.,现状： TIA

11、低住院率 低就诊率 原因？,Wang Y, et al. Int J Stroke. 2011;6:355-361,19,.,2010年中国慢病监测,TIA知晓率、患病率调查,全国代表性、横断面调查,20,.,根据2010中国成人TIA 流行病学调查结果, 中国人口标化TIA 患病率高达2.4%, 据此推算中国TIA 现患人群数量高达1000万1200万。 我国TIA知晓率低下，尤其是教育程度低下、经济欠发达的农村地区 我国TIA患病率高，诊断率低，未诊断率高 我国2010年TIA患病率与美国2000年TIA患病率接近。,Wang Y,. Neurology 2015;84:2354-2361

12、 Johnston SC. Neurology 2003;60:1429-1434.,21,.,TIA 及轻型卒中的定义 TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 TIA 及轻型卒中的风险预测模型 TIA 及轻型卒中的治疗时机 TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 TIA 及轻型卒中的溶栓治疗,22,.,ABCD评分系统 ABCD ABCD2 ABCD2-I ABCD3 ABCD3-I 等 非ABCD评分系统 SPI-I SPI-II ESRS California 风险评 等,23,.,Kernan WN. Ann Intern Med 1991;114:552-557.,SPI-I评估2年卒中发生风险，

13、该评分最高11分。危险组1: 0-2分；危险组2: 3-6分；危险组3: 7-11分,24,.,Kernan WN. Stroke 2000;31:456-462.,SPI-II评估2年卒中或死亡联合事件发生率，该评分最高15分。危险组1: 0-3分，危险组2: 4-7分；危险组3: 8-15分,25,.,ESRS评估该评分最高9分，分为低危组：0-2分，高危组3分,26,.,Johnston SC. JAMA 2000;284:2901-2906.,27,.,28,.,Rothwell PM. Lancet 2005;366:29-36.,29,.,Johnston SC. Lancet 2

14、007;369:283-292.,30,.,虽然ABCD 系统评分能在临床中给神经科医生带来巨大便利, 但是危险评分的分层并不能代替紧急的医疗干预。因此ABCD 评分系统只是一种工具, 紧急的规范化治疗才是防止卒中发生的根本。,31,.,Camden MC. Can J Neurol Sci 2014;41:19-23.,Historic Stroke Motor Severity Score,32,.,Camden MC. Can J Neurol Sci 2014;41:19-23.,Historic Stroke Motor Severity Score,33,.,Ferrari J.

15、Neurology 2010;74:136-141.,高血压, 糖尿病、心脏失代偿、急性感染及卒中病因与早期神经功能恶化相关,34,.,Sato S. Neurology 2014;83:174-181.,女性、年龄72 岁、颅内/ 外动脉闭塞、腿部无力、忽视等因素与90 天预后不良相关,35,.,TIA 及轻型卒中的定义 TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 TIA 及轻型卒中的风险预测模型 TIA 及轻型卒中的治疗时机 TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 TIA 及轻型卒中的溶栓治疗,36,.,90天风险高达10-20%；其中90%在21天内近半发生在24小时内,JAMA 2000； BMJ 20

16、04,TIA和轻型卒中由于预后特征、病理生理状态类似，常常一并研究,Coull A J et al. BMJ 2004;328:326,37,.,氯吡格雷-阿司匹林的治疗时间,38,.,对TIA 患者进行早期积极干预治疗, 可降低90 天卒中发生风险达80%, 且未增加出血等不良事件, 同时早期积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院费用和6个月的残疾率,Risk of recurrent stroke after first seeking medical attention in all patients with TIA or stroke in the whole study po

17、pulation (A) and in all patients with TIA (B),Rothwell PM. Lancet 2007;370:1432-1442.,39,.,对TIA 患者进行快速评估、治疗能否减少卒中复发风险,Lavallee PC. Lancet Neurol 2007;6:953-960.,40,.,TIA 及轻型卒中的定义 TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 TIA 及轻型卒中的风险预测模型 TIA 及轻型卒中的治疗时机 TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 TIA 及轻型卒中的溶栓治疗,41,.,MARCH研究 2004,1,CHARISMA研究 2006,3,FAS

18、TER研究 2007,4,CLAIR研究 2010,5,SPS3研究 2012,6,CARESS研究 2005,2,CHANCE研究 2013,7,42,.,至少有一项下列危险因素：缺血性卒中史、MI、心绞痛、确诊的外周动脉疾病或糖尿病,阿司匹林 75mg/d,氯比格雷 75 mg/d + 阿司匹林 75mg/d,R,n = 3797,n = 3802,目的：比较氯吡格雷和阿司匹林+氯吡格雷两种组合预防缺血性卒中和TIA再发血管事件的效果 主要终点指标：缺血性卒中，心肌梗死，血管性死亡，缺血性事件再住院 次要终点指标：主要终点事件+全因死亡+卒中,18个月,3个月内缺血性卒中或TIA患者,Di

19、ener H. C. Lancet, 2004, 364(9431): 331-7.,43,.,结论： 对于更高危的缺血性卒中或TIA患者，阿司匹林+氯吡格雷治疗组与单用氯吡格 雷治疗组相比，未能显著降低主要终点事件（15.7 vs. 16.7， p=0.244 ）,随机化时间,累积事件发生率（%）,（月）,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,Diener HC, et al. Lancet. 2004;364:331-337,44,.,结论： 联合治疗组危及生命的出血事件发生率显著高于单用氯吡格雷组 （2.6 vs. 1.3；HR 1.26 95% CI 0.64-1.88 P0.0001）,随机

20、化时间,累积事件发生率（%）,（月）,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,Diener HC, et al. Lancet. 2004;364:331-337,45,.,近个月内有TIA或卒中 并有颈动脉狭窄的患者 （TCD发现微栓子信号）,全程服用阿司匹林 75mg/d,R,n = 51,n = 56,目的：评价阿司匹林+氯吡格雷联合治疗对于近期有症状颈动脉狭窄患者在减少TCD检测的微栓子信号（MES）方面是否优于单用阿司匹林 首要终点指标: 天时MES阳性的百分率 次要终点指标: 第2天时MES阳性患者比例，第2天、第7天栓塞百分率及其较基线的变化率,Markus H. S. Circulati

21、on, 2005, 111(17): 2233-40.,2天,安慰剂,氯比格雷 300mg/d,氯比格雷 75mg/d,7天,安慰剂,2天,7天,46,.,RRR 25.2% p = 0.078,RRR 37.3% p = 0.011,主要终点事件: 在第2天和第7天MES+的病人数,Markus H. S. Circulation, 2005, 111(17): 2233-40.,47,.,联合治疗单药治疗 特征 (n=51)(n=56) 任何出血2 (3.9)1 (1.8) 致命性出血00 大出血包括颅内出血00 小出血2 (3.9)1 (1.8) 任何再发血管事件 TIA/缺血性卒中5

22、(9.8)12 (21.4) 狭窄同侧的TIA/缺血性卒中4 (7.8)11 (19.6) 缺血性卒中04 (7.1) 心肌梗死1 (2.0)0,Markus H. S. Circulation, 2005, 111(17): 2233-40.,值用 n (%)来表示. 所有比较的P0.05,两组未发现大出血/致命性出血,48,.,急性脑梗死或TIA患者 伴症状性颅内大血管或颈动脉狭窄 且TCD显示微栓子信号,氯吡格雷（300mg 1st Day）75 mg/d + 阿司匹林 75-160 mg/d,阿司匹林 75-160 mg/d,R,n = 47,n = 53,目的：氯吡格雷联合阿司匹林与

23、单用阿司匹林对有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或TIA患者减少梗死疗效比较 首要终点指标: 第2天出现微栓子信号 次要终点指标: 第2天、第7天微栓子信号数，第7天时新发脑梗死数,7天,Wong K. S., Lancet Neurol, 2010, 9(5): 489-97.,49,.,氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林,结论： 早期（7日内）双联抗血小板治疗急性缺血性卒中和TIA可显著降低微栓子信号。同时，7日内双联抗血小板治疗不会增加出血风险。,Wong K. S et al, Lancet Neurol, 2010, 9(5): 489-97,50,.,结论： 早期（7日内）双联

24、抗血小板治疗伴有单纯颅内动脉狭窄的急性缺血性卒中和TIA可显著降低微栓子信号。同时，7日内双联抗血小板治疗不会增加出血风险。,Investigators TCS. et al. Int J Stroke. 2012. Epub ahead of print,51,.,结论： 早期（7日内）双联抗血小板治疗伴有微栓子信号的小卒中和TIA，可显著降低微栓子信号。 7日内双联抗血小板治疗不会增加出血风险。,Lau A. Y.,. et al. Int J Stroke. 2012. Epub ahead of print,52,.,45岁伴有动脉粥血栓形成 或患有心脑血管疾病的患者,阿司匹林 75-

25、162 mg/d + 安慰剂,阿司匹林 75-162 mg/d + 氯吡格雷 75mg/d,R,n = 7801,n = 7802,目的：比较心血管事件高危人群阿司匹林+氯吡格雷和阿司匹林单独应用的有效性和安全性 首要终点指标: 首次出现心肌梗死、卒中（任何原因）或心血管疾病（包括出血）导致的死亡 次要终点指标: 因不稳定性心绞痛、TIA或血管重建（冠脉、脑血管或外周血管）住院治疗,28个月,Bhatt D. L., N Engl J Med, 2006, 354(16): 1706-17.,53,.,结论： 对于有症状性血管病(冠心病、缺血性卒中或外周动脉疾病)或无症状的高危患者，联用阿司匹

26、林和氯吡格雷并不能进一步降低MI、卒中或血管原因死亡的风险,随机化时间,累积事件发生率（%）,（月）,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,Bhatt D. L., N Engl J Med, 2006, 354(16): 1706-17.,RR, 0.93; 95%CI, 0.83 to 1.05; P = 0.22,CHARISMA研究结果主要终点事件,54,.,CHARISMA研究结果次要终点事件,随机化时间,累积事件发生率（%）,（月）,氯吡格雷+阿司匹林,阿司匹林,Bhatt D. L., N Engl J Med, 2006, 354(16): 1706-17.,RR, 0.92; 95%

27、CI, 0.86 to 0.995; P = 0.04,55,.,Bhatt D. L., N Engl J Med, 2006, 354(16): 1706-17.,56,.,氯吡格雷,氯吡格雷+阿司匹林,氯吡格雷+阿司匹林 vs. 氯吡格雷,随机化时间,非卒中复发比例,（天）,Hankey GJ, et al. Int J Stroke. 2011;6:3-9,结论： 对于缺血性卒中或TIA患者，阿司匹林+氯吡格雷治疗组与阿司匹林治疗组相比，未能显著降低卒中复发（但有趋势）；严重出血的发生率无明显差别,HR: 0.80, 95% CI: 0.621.03,57,.,Hankey GJ, e

28、t al. Int J Stroke. 2011;6:3-9,58,.,目的：评价抗血小板药与他汀类药物联合应用早期预防急性TIA和轻卒中后的卒中 首要终点指标: 90天任何卒中 次要终点指标: 任何卒中、MI或血管性死亡,随访90天,所有患者接受阿司匹林治疗（首剂量162mg，81mg/d）,氯吡格雷 第0天时300 mg，然后75 mg 1次/d 辛伐他汀安慰剂,氯吡格雷安慰剂 辛伐他汀安慰剂,氯吡格雷 第0天时300 mg, 然后75 mg 1次/d 辛伐他汀40 mg 1次/d,氯吡格雷安慰剂 辛伐他汀40 mg 1次/d,Kennedy J, et al. Lancet Neurol

29、 2007;6:961969,59,.,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969,90天内的卒中发生率,组中复发率（%）,（n=21）,3.8% AR （95% CI: 9.41.9; p=0.19）,阿司匹林81mg/天+安慰剂阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天,（n=14）,10.8%,7.1%,0,5,10,15,60,.,Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9.,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969,61,.,6个月内皮层下梗死,安慰剂+阿司匹

30、林 325mg/d,氯比格雷 75 mg/d + 阿司匹林 325 mg/d,R,n = 1503,n = 1517,目的：比较阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷治疗卒中复发的效果 首要终点指标: 任何脑梗死、脑出血或硬膜下血肿 次要终点指标: 急性心肌梗死和死亡（由血管性、非血管性或不明原因所致）,The SPS3 trial investigators. N Engl J Med, 2012, 367(9): 817-25.,Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes,62,.,The SPS3 trial investigators.

31、N Engl J Med, 2012, 367(9): 817-25.,63,.,The SPS3 trial investigators. N Engl J Med, 2012, 367(9): 817-25.,64,.,CHANCE are different Focus on Sweet spots：early intervention in high-risk for thrombosis, low-risk for bleeding Treat TIA and minor stroke as acute condition Begin treatment rapidly (withi

32、n 24 hours) Short term aggressive treatment (within 3 m),N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9 Am Heart J. 2010 ;160:380-386,65,.,CHANCE研究方案,/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,66,.,Haza

33、rd ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001,Days since Randomization,Survival Free of Stroke,32%,阿司匹林,氯吡格雷+ 阿司匹林,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19,67,联合氯吡格雷和阿斯匹林优于阿斯匹林单药，卒中复发降低32%，且不增加脑出血的风险,.,Wang Y. Am Heart J 2010;160:380-386 e381.,68,.,对TIA患者进行短程、早期、优化的中低剂量配伍的阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，能显着降低脑血管病复发

34、风险32%，且不增加出血风险，成为脑血管病防治复发的新靶点。,Wang Y*. N Engl J Med 2013;369:11-19.,CHANCE研究结果证实：,69,.,美国2015年二级预防指南建议 对于发病24 小时内的轻型卒中或TIA, 建议给予氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗, 并持续治疗90 天(b 级推荐; B 级证据); 鉴于发病数天或数年内的轻型卒中或TIA, 长期(2 3 年) 氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗会增加相关出血风险, 故不推荐常规应用(级推荐; A 级证据)。,Kernan WN. Stroke 2014;45:2160-2236,70,.,中国2014年

35、二级预防指南建议 发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中(NIHSS评分3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(级推荐，A级证据)。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药(级推荐，A级证据)。 非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(级推荐，A级证据)。,中华神经科杂志, 2015,48: 258-273.,71,.,TIA和轻型卒中不同的病因分型干预措施？,72,.,颅内动脉狭窄如何？,73,.,ABCD3 I ABCD2 + 2次 TIA (2 分) +

36、DWI 梗死 (2 分) + 颈动脉狭窄 (2 分) C 统计值 0.71 vs. 0.60 单用ABCD2,ABCD2合并影像学,Kelly PJ, Lancet Neurol, 9:1060, 2010,74,.,病因：大动脉粥样硬化,75,.,主要结局: 卒中复发,5.5% ASA without ICAS,5.3% ASA + Clop without ICAS,11.3% ASA + Clop with ICAS,13.6% ASA with ICAS,76,.,ICAS研究：华法林 VS 阿司匹林,77,.,上世纪90年代美国ICAS一线用药调查,78,.,WASID研究,79,.

37、,WASID研究主要终点结果,80,.,NEUROLOGY 2006;67:12751278.,81,.,症状性颅内动脉粥样硬化狭窄：SAMMPRIS药物治疗有效的关键因素,美国南卡罗莱纳医科大学 奇莫维兹（Marc I Chimowitz）教授,82,.,颅内狭窄“最佳药物治疗”？,18%,12%,SAMMPRIS的反响 与WASID的治疗相比，SAMMPRIS强化药物治疗相对降低症状性颅内大动脉狭窄复发率50%,Branko N. Huisa, M.D. N Engl J Med 365(22):2140.,83,.,早在2009年已有研究探讨他汀对颅内动脉粥样硬化性狭窄的影响,Tan T

38、Y, et al. J Neurol. 2009 Feb;256(2):187-93,主要终点：观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化,MRA（2名评估者盲法评估影像结果）,入选患者（n=161）,84,.,Tan TY, et al. J Neurol. 2009; 256:187193,阿托伐他汀治疗使颅内动脉粥样硬化改善过半,85,.,颅外颈动脉动脉粥样硬化TIA非药物治疗时机的重要性,卒中或手术死亡5年绝对危险减少: 50%, 50%, =2 周: 0.8% NSA指南: 推荐对于症状性狭窄70-99和狭窄50-69且围手术期卒中和死亡风险6的患者尽快实施动脉内膜剥脱术或支架术(理想是2 周

39、内),Rothwell PM et al, Lancet. 2004 363:915-24.,Johnston et al, Ann Neurol 2006 60:301-13,86,.,CHANCE带来的思考,1、设计上不考虑病因和发病机制 2、药物基因组学个体化影响 3、其他的强化策略有效么，如溶栓？ 4、进展和复发的机制及marker 5、真实世界是否有效,87,.,卒中复发率,6.63%,9.14%,来自CHANCE亚组: 同样的双抗不同的疗效,CYP2C19 *2不同基因型患者卒中复发率,GG GA AA GG GA AA,88,.,基因变异与氯吡格雷抵抗,CYP2C19基因变异：氯

40、吡格雷抵抗的最关键遗传因素,国际药物个体化治疗指南,欧美药品说明 (From FDA 361:1108-1111,替格瑞洛不受CYP2C19基因的影响,93,.,急性非致残性脑血管事件高危人群血小板反应性研究 随机对照盲法评价结局临床预试研究 Platelet Reactivity In acute Non-disabling Cerebrovascular Events,主要研究者 王伊龙 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院,94,.,研究设计,PFT PFT PFT PFT PFT,95,.,AspirinWorks,VerifyNow,( 亚组 ),( 亚组 ),血小板功能检测,96,.,TIA 及轻型卒中的定义 TIA 及轻型卒中的危害及流行病学 TIA 及轻型卒中的风险预测模型 TIA 及轻型卒中的治疗时机 TIA 及轻型卒中的抗栓治疗 TIA 及轻型卒中的溶栓治疗,97,.,大多数tPA的RCT研究都将轻型卒中排除在外,Int J Stroke. 2015 Apr;10(3):292-7,98,.,ASA指南中rt-PA静脉溶栓的禁忌症,轻型卒中和症状迅速缓解卒