个案管理服务记录手册(最新)

1、案例管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性别：出生日期：地址：邮政编码：联系电话：街道/乡镇名称(行政区划代码): ()居委会/村委会名称(代码): ()居住地/村委会联系人：电：一、案件管理基本信息患者编号：填写表格的日期、日期、月份、日期和年份(请在匹配项上画“”，或填写相应内容)识别号工作单元监护人的名字联系信息婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5婚姻状况不明同居者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6家庭中有7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无经济形势1好、2一般、3差和4差(根据当地贫困线标准)过去的治疗门诊服务1未治疗2间歇门诊治疗3连续门诊治疗住院他曾经住在精神病院/综合

2、医院最后出院日期年月日最后一家住院医院有残疾证明吗无，是(残疾类别和等级：评估时间：)在进入案例管理之前，是否已将其纳入基础管理无，是(如果是，开始时间：)二、案例管理后续部分1.填写附表1-9 重性精神疾病患者随访服务记录表进行基本跟进。2.案例管理计划颁布日期：年月日次数(请填写数字):第一次风险评估0、1、2、3、4和5当前的医疗方法1次门诊、2次住院、3次社区治疗、4次社区康复、5次自购药物和6次未治疗药物如果不治疗，不治疗的原因1.经济条件不允许，2 .我觉得不舒服。我对治疗没有信心。药物不良反应其他5个当前管理级别1一级管理2二级管理3三级管理4四级管理用药方法1自己吃药，2提醒别

3、人吃药，3强行吃药(包括黑药)4次注射，5次多路注射，6次停药，7次自行停药药物不良反应0号1号震颤2号静坐不能3号肌肉僵硬4号头晕疲劳5例，嗜睡6例，恶心7例，便秘8例，呼吸困难9例10月，11个人体重增加，12个qtc因失调而延长13对于其他人，请简要描述_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。康复场所1未实施2在家3社区4其他地点劳动收入水平1无2有_ _ _ _ _ _ _ _元/月提出了下一阶段监督级别1一级管理2二级管理3三级管理4四级管理个人服务计划中需要考虑的领域：1.心理健康。身体健康。个人和他人的安全。个人对疾病的反应。药物治疗管理。

4、复发的早期迹象。友谊/社会关系，8。应对压力的能力。工作/休闲/教育，10。日常生活技能，11。家庭和社区支持系统。收入，13。生活条件，14。权利和要求详细的病例管理计划(由病例管理员和患者协商)1 .现状评估，明确问题2设定目标和制定指标3采取策略4负责人完成时间患者签名：病例经理签名：三.案例管理效果季度评估年评估日期第1栏中的主要问题第2栏中的目标和指标第3栏采用的治疗和康复策略第4栏负责人第四栏是否按时完成全部调整部分平差无调整完全实现部分实现思念全面实施部分实施未实施全面实施部分实施未实施准时部分准时不准时月日月日月日月日评估日期疾病的总体评估(与注册时间相比)社会功能状态(与进入

5、组时相比，填写0-7分)鉴定人签名未评估0分显著改善1分部分改进2分略有改善3分同样4分稍微差一点5分明显恶化6分严重恶化七点个人生活美食家务劳动生产劳动和工作学习能力社会人际交流社会功能综述月日月日月日月日严重精神疾病病例管理记录手册填写表格的说明1.个案管理服务记录手册(以下简称手册)由基本信息、跟踪和年度评估三部分组成，其中跟踪部分由基本管理跟踪表和案例管理计划组成。2.手册是病例管理小组对患者随访记录的原始数据，每个参与病例管理的患者都有一份专门的副本。3.手册由个案管理员和精神病医师在初次就诊和随访期间逐项填写，并执行“谁随访，谁记录”的原则。城市病人的手册由社区卫生服务站/社区卫生

6、服务站保管；手册农村病人由村卫生所保管(没有卫生所的，由村委会保管)。保管人应注意保密。4.手册记录从上次随访到本次随访的情况，并在适合患者的选项上画“”。如果个人信息在跟踪过程中发生变化，应及时修改。填写案例管理基本信息部分的说明5.是否有残疾证明：指残疾人联合会出具的残疾证明，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾2级。案例管理跟进部分填写表格6.当前社会功能：根据内部人员的询问和后续观察评估。良好的个人护理：它意味着保持身体、衣服和住所的清洁，养成大小便和饮食的习惯。中等：自理能力差。穷人：你不能照顾自己，影响自己和他人。做好家务：指正常完成家务中等：指家务劳动数量不足和/或质量

7、差。穷人：几乎不做家务。u生产劳动和良好工作：指工作和专业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。中等：水平明显下降，出现问题，或工作需要缓解；不要在意进步和未来。差：不能工作，或工作中出现严重问题。我根本不关心进步和未来，没有主动性，也不考虑未来。本项不适用：指不需要工作或因其他特殊原因工作，不是因为工作能力。u学习能力：不仅指在校学生的学习能力。好：指学习新事物、参与相关活动、在学习环境中与他人友好相处的能力、成就和效率。了解和关心本单位、周边、地方和全国的重要新闻和新闻。中等：学习能力、成绩和效率明显下降，存在问题；不要注意

8、周围的环境和时事。穷人：我不能正常学习，所以我对新事物了解不多。对周围环境和当前事件完全漠不关心。良好的社会人际沟通能力：能够恰当、积极地与他人沟通。能够参与家庭和社会活动。中国人：确实有逃避别人的情况，但经过劝说还是可以克服的；不要主动去参与那些应该和可能参与的事情。差：严重退缩，表示无效，不参加任何家庭或社会活动。案例管理计划中填写表格的说明7.目前，医疗可以有多种选择。8.可以选择多个康复场所。9.制定并填写个案管理的详细计划清单完整的个人服务计划包括以下链接：对个案的评估基于精神状况、身体状况、危险、社会支持、残疾和经济状况。由于每个精神残疾者都有不同的社会功能障碍，因此有效的康复措施

9、是针对个人、具体和实际的功能障碍。通过评估，找出了精神康复中存在的主要问题，为今后实施康复策略提供了依据。评估需要涉及这14个方面：1)心理健康状况可以通过不定式心理测验或固定量表来测量。注意情绪状态。2)以系统回顾的方式询问患者的主观感受，进行系统的体检、辅助检查，明确医学诊断。3)个人和他人安全评估：个人安全和他人安全(参考5级风险评估)；是否涉及司法问题；推荐来源。4)个人对疾病的反应是指患者对自身精神疾病的发生、症状和治疗的认识；对疾病治疗和康复的期望；疾病带来的压力和羞耻。5)药物治疗管理：当前治疗是否适当，治疗是否有效，治疗的依从性，药物不良反应的处理。6)复发的早期迹象观察和探索

10、可能的复发早期迹象，如睡眠状态的变化和对外界的敏感性。7)友谊/社会关系友谊和社会关系：朋友的数量，友谊的长度，与朋友的关系和接触的频率；无论你喜欢和别人在一起还是喜欢独处，你都需要别人的帮助来维持你的人际关系。与家人联系的频率：父母、兄弟姐妹、孩子。婚姻状况：关系如何8)应对压力的能力是指应对症状和识别早期症状的能力，以及应对环境压力的能力；寻求帮助的方法，解决问题的方法。9)工作/休闲/教育时间管理：能够准时赴约，准时参加工作或其他日常活动，并且能够独立安排时间，通常是在日常日程上。休闲活动：可以/不能看电视、看电影、去餐馆、听音乐、运动、爱好以及上述活动的频率。教育经历10)日常生活技能

11、日常个人生活烹饪是独立的，需要提醒，需要监督或不能完成。沟通能力：英语口语是否能与他人沟通，是否能主动与他人交谈，是否能使用电话，是否能使用电话并需要他人的帮助：能接听电话，拨打电话号码并搜索电话号码。11)家庭和社区支持系统：它主要评估来自家庭和社区服务的资源。患者的家庭状况：家庭成员对患者的态度、情感表达以及患者是否有监护人？监护人的详细信息。家庭关系怎么样？有家庭暴力或虐待吗？家庭经济状况？社区支持：我能得到社区医疗吗？我能得到民政和残疾人联合会的照顾吗？社区内是否有适用的康复设施等。12)收入是否为劳动收入；你享受政府对残疾人的扶贫或补贴吗13)生活条件病人和谁一起生活？住房情况？14

12、)权利和要求以及权利保护：是否存在侵犯人权的情况第二步：找出问题根据评估，确定主要问题，并将其记录在表中的第1列“现状评估，确定问题”，作为设定目标和提供各种服务的基础。在不同阶段，主要问题可能不同。一般来说，每次评估后设定的主要问题不应该太多，最好不超过三个。例如，病人的病情不稳定，家庭成员对治疗失去信心。然后主要的问题是治疗问题，以及家庭对疾病的态度。只有弄清主要问题，才能有针对性地制定未来的服务和康复措施。第三步：确定目标根据第1栏中确定的问题，康复应当有针对性。经过充分讨论，所有负责人，包括病例经理、患者和家属，共同设定相应的可行的短期目标和长期目标，并填写第二栏。例如，病人的主要问题

13、是主动性差，他的个人生活懒惰和被动。他的短期目标是积极照顾自己的个人生活，而他的长期目标可能是参加社区活动。康复目标的确立应该是切实可行的，患者可以做到。步骤4:制定指标根据确定的目标，制定了几个详细的客观指标来检验康复效果，并记录在第二栏中。这些指标应该是现实的和可操作的。例如，对于生活懒散的病人来说，成功康复的标志可能是：按时起床，每周洗一次澡，有意识地洗手。对于几乎完全康复的病人，成功康复的标志可能是成功就业和进入社会。第五步：采取策略病例管理分为两部分：医疗和生活康复及专业能力。医学部分主要包括病史采集、对患者的精神和身体状况、风险、用药依从性和药物不良反应的检查和评估，以及用药方案的