儿科--营养与营养疾病

1、南方医院 儿科 刘华颖,营养和营养障碍疾病,What and Why?,小儿需要那些能量？ 如何进行小儿喂养？ 母乳喂养 辅食的添加 常见的小儿营养障碍性疾病 蛋白质热能营养不良 单纯性肥胖 维生素AD缺乏 微量元素缺乏,第一节,儿童营养基础,能量 推荐摄入量（RNI） 适宜摄入量（AI） 宏量营养素：蛋白质、脂肪、碳水化合物 微量营养素：矿物质、维生素 其他膳食成分：膳食纤维、水,营养素成分,能量消耗与摄入的平衡是人体能量代谢的最佳状态 基础代谢率（BMR)：占50 食物热力作用(TEF)：58 活动消耗：1530kcal/kg 排泄消耗：10 生长所需：小儿特有, 550kcal/kg,儿

2、童能量代谢,糖类 蛋白质 脂类,宏量营养素,缺乏 过多 蛋白质 发育不良，生长停滞 食欲降低，便秘 免疫力易感染 长期高蛋白，肾 血浆蛋白肌肉柔弱 溶质负荷过多， 水肿、贫血、消瘦、蛋 可致高血压等心 白质缺乏综合征 血管病 脂类 体重不增，食欲不振 消化差，大便多， 脂溶性维生素缺乏 胃口呆滞，体重 如干眼病、皮肤角化 长期过多，可致动 过度 脉粥样硬化 糖类 体重低、 血糖低， （蛋白质不足）肌肉 脂肪消化不良 松软，面色苍白， 酮症（脂肪过多） 虚胖，易感染,长期 过多可致肥胖心 血管病、糖尿病,矿物质： 常量元素：钙、钠、磷、钾等 微量元素：碘、锌、硒、铜、钼、铁、镁等 维生素：脂溶性

3、和水溶性，对儿童来说维生素A、D、C、B1是容易缺乏的维生素。,微量营养素,其他膳食成分,膳食纤维：主要来自植物的细胞壁，为不被小肠酶消化的非淀粉多糖 水：,消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收,蛋白质 胃蛋白酶、胰蛋白酶活性增加， 脂肪 胃脂肪酶、胰脂酶 糖类 胰淀粉酶,与进食技能有关的发育,食物接受的模式发展 挤压反射 咀嚼,第二节 婴儿喂养Infant feeding,母乳喂养（Breast Feeding),人乳的特点,满足婴儿生理和心理发育的天然最好食物；一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养素、能量、液体量。,营养丰富,酪蛋白与乳清蛋白的比例为1：4 乙型乳糖（-双

4、糖）含量丰富 不饱和脂肪酸较多，人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易于消化吸收。 电解质浓度低，蛋白质分子小 人乳中维生素D、K含量较低，乳母需合理膳食多吃蔬菜、水果,生物作用,缓冲力小 含不可替代的免疫成分（营养性被动免疫）：初乳含丰富的SIgA、大量免疫活性细胞及释放多种细胞因子而发挥免疫调节作用；含较多乳铁蛋白、溶菌酶、补体及双歧因子、低聚糖等 生长调节因子：牛磺酸、激素样蛋白、某些酶、干扰素,其他,经济、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康 母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕的机会,母乳成分,蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素 矿物质 酶 免疫成分（SIgA、免疫细胞、细胞因子、乳铁蛋白、溶菌

5、酶、补体及双歧因子、低聚糖、生长调节因子）,人乳与牛乳宏量营养素产能比（100ml）,母乳喂养优点,营养丰富，生物效价高，易被婴儿吸收利用 富含多种免疫物质，降低婴儿患病率 富含生长调节因子，促进婴儿发育 经济、方便、省时省力、温度适宜 增进母婴感情 促进母亲产后复原，减少乳母患乳腺癌的可能性,人乳的成分变化,各期人乳的变化成分,哺乳过程的乳汁成分变化,第一部分 脂肪低而蛋白质高 第二部分 脂肪含量逐渐增加而蛋白质含量逐渐降低 第三部分 脂肪含量最高,喂养注意事项,保持乳腺，尤其是乳头的卫生 许多物质可通过乳汁影响婴儿，应注意 凡是母亲感染HIV、严重疾病应停止哺乳。急性传染病时，可将乳汁消毒

6、后哺喂。乙型肝炎是通过胎盘或血液传递的，乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳 断奶：自4-5月起可添加一些辅助食品，于10-12月可逐渐断奶,母乳喂养百利而无一弊？,对婴儿：-葡萄糖醛酸酶 母乳性黄疸 VitK 晚发性VitK缺发症 乳糖 需双糖酶乳糖不耐症 母婴疾病传播 对哺乳者：形体、工作影响,混合喂养（部分母乳喂养） 补授法 代授法 人工喂养（Formula feeding) 配方奶粉、兽乳,羊乳和马乳特点,羊乳的营养价值与牛乳大致相同，羊乳中叶酸含量很少，长期哺给羊乳易致巨幼红细胞性贫血 马乳的蛋白质和脂肪含量少，能量亦低，不宜长期哺用,配方奶粉

7、,牛乳为基础，成分尽量“接近”于人乳 降低其酪蛋白、无机盐的含量 添加乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖 强化婴儿生长时所需要的微量营养素 使用时按年龄选用,牛乳奶方的配制,加热（灭菌、蛋白质变性） 加糖（改变宏量营养素的比例利于吸收）：100ml牛奶可加糖58g 加水 降低牛奶蛋白质、矿物质浓度，稀释的程度与月龄有关。,配方奶粉摄入估计,100g供能约500kcal（2029kJ） 能量100kcal/kg.d 婴儿配方奶粉20g/kg.d,牛奶量计算法,婴儿每日约需能量约100kcal/kg 需水份每日150ml/kg。 100ml含8%糖的牛奶约供能量100kcal 婴儿每日约需加糖牛奶100

8、ml/kg,举例 3月婴儿5kg，应如何喂养？ 每天需要热量1105=550kcal 即需要8的加糖牛奶550ml 需要加糖量为 550ml8%=44g 每天需要水量 1505750 ml 每天需要另加水量为 750550200 ml,辅助食品（断乳期食品）,添加辅助食品的目的 补充乳类营养素的不足（如铁、VitB、VitC等） 改变婴儿食物的质量以满足其营养需要并为断乳做好准备 逐步培养婴儿良好的饮食习惯,添加辅助食物的原则,从少到多 由稀到稠 从细到粗 习惯一种后再加另一种，不能同时加几种 应在婴儿健康、消化功能正常时添加,添加辅食顺序 月 龄 添 加 辅 食 1 - 3月 菜汤，水果汁，

9、维生素A、D制剂 4 - 6月 米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥 豆腐 7 - 9月 粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥、肉末 饼干、馒头片等 10-12月 粥、软饭、挂面等各种饮食，豆制品、 碎菜、碎肉、带馅食品,婴儿期易出现的问题,溢乳 食物引入时间不当 能量及营养素摄入不足 进餐频繁 喂养困难,第三节,幼儿营养与膳食安排,幼儿进食特点 幼儿膳食安排 四餐（奶类2，主食2）二点为宜,休息一下,第五节,维生素营养障碍,维生素A缺乏病 营养性维生素D缺乏 佝偻病 手足搐搦症,概述,营养性维生素D缺乏性佝偻病 （rickets of vitamin D deficiency) 是由于体内维生素D缺乏

10、不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，俗称佝偻病。,维生素D的生理功能与代谢,维生素D来源（3个途径）： 皮肤的光照合成人皮肤中的7-脱氢胆固醇胆骨化醇（内源性维生素D3） 食物动物性食物如肝、蛋、乳等含有维生素D3。植物性食物如酵母、干菜 母体胎儿的转运,植物中摄取的维生素D2 动物、皮肤7-脱氢胆固醇D3 胆汁 经紫外线照射 维生素D 肝脏（25-羟化酶） 25-羟维生素D （25-OHD） 肾脏（1-羟化酶） 1、25-二羟基维生素D（1、25（OH）2D）,维生素D生理功能,对肠的作用：促进小肠粘膜合成CaBP 对肾的作用：促进肾近曲小管对钙磷的重吸收

11、对骨的作用：促进成骨细胞增殖，破骨细胞分化。,维生素D代谢的调节,自身反馈作用 血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节,胃肠 钙磷吸收减少 维生素D 缺乏 血钙降低 甲状旁腺 肾小管重吸收磷减少 PTH分泌增加 PTH分泌不足 低血磷 破骨细胞作用加强 血钙不能恢复正常 骨重吸收增加 手足搐搦症 钙磷乘积降低 血钙正常或 偏低 骨矿化受阻 佝偻病,病因,围生期维生素D不足 日照不足 维生素D摄入不足 生长速度快，需要增加 疾病的影响 药物的影响,临床表现,多见于婴幼儿，特别是小婴儿 骨骼改变，肌肉发育及神经兴奋性改变 消化和心肺功能障碍，可影响智能发育和免疫功能。 四期：初期、激期、恢复期、后遗症

12、期,初期（早期：6个月内）,神经兴奋性增高：易激惹、烦闹、夜惊、多汗，枕秃 骨骼症状不明显，X线可正常 生化检查：血钙、血磷，PTH，血清25-（OH）D3 ，碱性磷酸酶正常或稍高。,枕突,活动期（激期）,出现PTH功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。,1.骨骼病变表现,头部：,颅骨软化：36个月的婴儿 方颅 前囟迟闭 乳牙萌出推迟，易患龋齿。,胸部,肋骨串珠（rachitic rosary） 第710肋骨最明显 肋膈沟及肋缘外翻 鸡胸或漏斗胸,鸡胸,漏斗胸,四肢,手镯或脚镯，多见于6岁以下小儿。 下肢畸形：“O”或“X”形腿，1岁左右小儿站立行走后,手镯征,脚镯征,X型腿,佝偻病：后遗膝

13、内翻，“O”形畸形。,脊柱 脊柱后凸畸形、侧弯 骨盆 扁平骨盆,2.肌肉关节松弛 3.神经系统发育迟滞,4.血液生化改变,活动期生化改变明显： 血钙可稍低 血磷降低明显 钙磷乘积多低于30 碱性磷酸酶明显增加 为活动期重要指标。,X线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷 样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽（2mm）,恢复期,临床症状如激惹、烦躁、出汗等逐渐减轻或消失 肌张力逐渐恢复正常 血清钙、磷恢复正常，碱性磷酸酶下降（12月） X线骨骼改变改善（23周）,后遗症期（2岁以后）,活动期临床症状消失 血液生化改变全部恢复正常水平 X线检查也正常，仅严重佝偻病患儿遗留轻重不等的骨畸形,诊断,根据病因、临

14、床表现、血生化及骨骼X线检查（金标准） 血清25（OH）D3水平，最可靠的诊断指标 诊断时还要判断是否为活动期，以指导治疗,治疗,目的 控制活动期，防止骨骼畸形 原则 口服为主,活动期,一般治疗 维生素D治疗 钙剂治疗,一般治疗,注意供给丰富的营养，喂哺维生素D强化牛奶或奶粉，及时添加含维生素D的辅食 多在户外活动，让皮肤多接触阳光 活动期应加强护理，勿久坐、久立，不要太早行走，以防骨骼发生畸形 注意预防肺炎、腹泻等合并症,维生素D治疗,一般每天口服 维生素D 50-100ug（20004000IU） 或1，25（OH)2D3（罗钙全）0.52.0ug 1月后减至预防量（400IU/d） 重症

15、患者（有并发症or无法口服者） 一次IM 维生素D 2030万IU 3月后给予预防量口服,钙剂,维生素D治疗期间，应同时配合钙剂治疗，可每天口服葡萄糖酸钙13g，或其他钙剂,恢复期：晒太阳，冬季肌注维生素D，或每日口服预防量 后遗症期：体格锻炼，对骨骼畸形采用主动或被动运动的方法来矫正，严重畸形可手术矫治,预防：围生期,孕妇应多晒太阳，饮食应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质。对冬春季孕妇或体弱多病者，可于孕7-9月给予维生素D 800IU/日，同时使用钙剂。,新生儿期,1、提倡母乳喂养 2、药物预防：对早产儿、双胎儿、人工喂养或冬季出生小儿，于生后1周开始，每日口服维生素D800单位，3月后

16、改预防量 ；足月儿生后400IU/日 3、户外活动,维生素D缺乏性手足抽搐症,概述,维生素D缺乏性手足搐搦症（Tetany of vitamin D deficiency）是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一。 常见于6月的婴儿。,病因和发病机制,钙离子浓度降低，致神经肌肉兴奋性增高： 总血钙1.75-1.88mmol/L， 或离子钙1.0mmol/L,引起本病的主要原因,维生素D缺乏导致甲状旁腺反应过度而疲乏 春夏季阳光充足或开始维生素D治疗时 有发热、感染、饥饿时，使血磷增加，钙离子下降 极低体重的早产儿,临床表现,典型发作（血清钙1.75mmol/L） 惊厥 喉痉挛 手足搐搦 常伴程度不

17、等的佝偻病表现。早期有烦躁、睡眠不安、易惊和出汗多等,足抽搐,面神经征（Chvostek sign） 腓反射（peroneal reflex） 陶瑟征（Trousseau sign）,隐匿型： 血清钙（1.751.88mmol/L）,诊断,婴幼儿突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒，无神经系统体征者，应首先考虑本病。 结合病史（发病时间，母亲缺钙史，人工喂养，少晒太阳，未服鱼肝油等） 总血钙1.75-1.88mmol/L，或离子钙1.0mmol/L，有助于诊断,鉴别诊断,（一）其他无热惊厥性疾病 1低血糖症 2低镁血症 3婴儿痉挛症 4甲状旁腺功能减退 （二）中枢神经系统感染 （三）喉痉挛

18、需与急性喉炎鉴别,治疗,急救处理：应迅速控制惊厥或喉痉挛 氧气吸入或保持呼吸道通畅，对喉痉挛者应立即将舌头拉出口外，人工呼吸、加压给氧，必要时气管插管。 安定肌注或静注 10%水合氯醛保留灌肠。,治疗,钙剂治疗： 用10%葡萄糖酸钙510ml加10%葡萄糖1020ml缓慢静脉注射（10分钟以上）或静滴。 维生素D治疗,第六节,蛋白质-能量营养障碍 蛋白质-能量营养不良 单纯性肥胖,蛋白质-能量营养不良,定义 因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症 多见于3岁以下婴幼儿,临床特征,体重明显减轻 皮下脂肪减少 皮下水肿 常伴各器官的功能紊乱 临床分为消瘦型、浮肿型、消瘦浮肿型,病因,喂养因素

19、（摄入不足） 喂养不当：母乳不足 人工喂养调配不当 以谷物为主食 不良的饮食习惯,疾病因素,消化吸收不良 需要量增加 婴幼儿迁延性腹泻 肠吸收不良综合征 急慢性传染病 长期发热 肾病综合征 肿瘤,病理生理,新陈代谢失常 蛋白质：血清总蛋白、白蛋白减少 脂肪：血清胆固醇下降 糖：血糖偏低 水盐代谢：低渗性脱水、酸中毒、低钾 血症和低钙血症 体温调节能力下降：体温偏低,病理生理：各系统功能低下,消化系统：腹泻 循环系统：心脏收缩力，心搏出量 泌尿系统：尿量，比重 神经系统：表情淡漠、反应迟钝等抑制状态 免疫功能：全面低下,临床表现,体重不增是最先出现的症状 主要表现为消瘦，皮下脂肪逐渐减少甚至消失

20、 皮下脂肪层消的耗顺序：腹部躯干、臀部、四肢面颊 消瘦的同时伴有全身各器官功能低下,并发症,营养性小细胞性贫血 各种维生素缺乏： Vitamin A、D 免疫功能低下并发各种感染 自发性低血糖,实验室检查,血清白蛋白浓度降低是最具特征的改变 视黄醇结合蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白、转铁蛋白降低具早期诊断价值 胰岛素样生长因子1（IGF1）较好指标 多种血清酶的活性降低,诊断,小儿年龄及喂养史 体重下降 皮下脂肪减少 全身各系统功能紊乱 其他营养缺乏的症状和体征 基本测量指标：身长、体重,营养不良分型和分度,5岁以下 体重低下（underweight) 生长迟缓（stunting) 消瘦（

21、wasting),治疗原则,积极处理各种危机生命的合并症 去除病因 调整饮食 促进消化功能,治疗,处理各种危及生命的并发症 腹泻、脱水 电解质紊乱 酸中毒 休克 肾功能衰竭 继发感染等,祛除病因,查明病因，积极治疗原发病 纠正消化道畸形 控制感染性疾病 改进喂养方法,调整饮食,根据实际的消化能力和病情逐步完成 热能需要：由少逐渐增加，待体重接近正常时，再减至正常需要量 食物种类：由少至多，由简单至复杂，使患儿逐渐适应，以免导致消化功能紊乱,促进消化,1.药物 消化酶：胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶以助消化 复合维生素B，增进食欲 肌注苯丙酸诺龙、胰岛素，可促进蛋白质合成 2.中医中药 调整脾胃功能，推

22、拿、捏脊等,其他,成分输血 高营养液静脉注射 充足睡眠 户外活动 纠正不良饮食习惯 良好护理,预防,合理喂养 合理安排生活制度 防治传染病和先天畸形 推广应用生长发育监测图,小儿单纯性肥胖,Obesity in children,定义,长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高参照人群均值的20即可称为肥胖 单纯性肥胖占肥胖的9597，不伴有明显的内分泌和代谢性疾病,definition,病因,能量摄入过多 活动量过少 遗传因素 其他,病因,Simple besity,单纯性肥胖,病因,Secondary obesity,继发性

23、肥胖,病理生理,脂肪细胞数目增多或体积增大 3个月、生后第1年和1113岁三个阶段，若肥胖发生在这三个时期，即可引起脂肪细胞数目增 多性肥胖，治疗较困难且易复发；而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，脂肪细胞体积增大而数目正常，治疗较易奏效。,体温调节与能量代谢 脂类代谢 蛋白质代谢 内分泌变化 甲状腺功能的变化 甲状旁腺激素及维生素D代谢 生长激素水平的变化 性激素的变化 糖皮质激素 胰岛素与糖代谢的变化,病理生理,儿童生长发育百分位表计算 BMI超重 第90百分位 肥胖第97百分位,临床表现,发病年龄 婴儿期 5-6岁 青春期 皮下脂肪丰满,男性患儿可出现隐匿阴茎 体重过重,可有双下肢畸形

24、最终身高低于正常同龄儿 常有心理障碍 严重者:肥胖-换氧不良综合征,成年期并发症,Hypertension Coronary heart disease Diabetes Cholelithiasis gout,实验室检查,胆固醇 血清甘油三酯 胰岛素 生长激素及生长激素刺激试验,肥胖的标准,肥胖度：以身高别体重计算 实际体重身高别体重 肥胖度 X 100 身高别体重 超重 1019 轻度肥胖：2029 中度肥胖：3049 重度肥胖： 50 以上,目的 使体脂减少接近理想状态，同时又不影响生长发育 原则 减少热能性食物摄入，增加机体对热能的消耗,治疗,饮食治疗,控制热卡：低脂、低碳水化合物、高蛋白 改变不良生活习惯 坚持膳食记录，建立良好饮食习惯 控制好饮食环境,1200Kcal的食谱举例,增加运动与饮食控制并举是肥胖治疗的最佳方案 根据不同年龄和条件选择适宜的运动，循序渐进，持之以恒,运动治疗,运动强度：因人而异，根据运动耐力试验决定。观察运动过程中有无不适应的现象如呼吸困难、面色苍白、恶心、呕吐等 运动频率：每周35次，使肥胖儿童不至因对运动产生厌恶心理而中止训练,运动处方内容,持续时间：1小时（包括运