输液安全与配置中心建设

1、17.07.2020,1,输液安全与配置中心建设,mengds,17.07.2020,2,医院药学共同主题 临床药学共同课题 合理用药共同话题,三素一汤,抗生素,维生素,激 素,大输液,药师 厨师,17.07.2020,3,输液使用现状 输液发展历程 输液合理使用 输液反应判别 配置中心发展 配置中心建设 配置中心管理 配置中心未来,17.07.2020,4,输液剂的基本概念,输液剂 指葡萄糖注射液、氯化钠注射液等通过静脉输入人体循环系统的制剂，因体积多在50ml以上，俗称大输液(大容量注射剂）。,输液剂根据其在水中的分散状态可分为离子形式存在的电解质液（如NaCl）和以分子形式存在的非电解质

2、液（如葡萄糖）；根据其粒子直径大小可分为晶体液（1nm）和胶体掖(1-100nm)。,17.07.2020,5,输液使用现状,输液使用随意 输液用量过大 不当使用严重 输液反应频发,输液剂,安慰剂,佐 料,替罪羊,输液剂,输液剂,17.07.2020,6,加入静脉输液中的药物,英国 45% 澳大利亚 63% 美国 76% 中国 90%+,资料,每年全国有250万人因药物不良反应而住院 每年有19万人死于吃错药!,20002006年；输液反应相关报道280篇，涉及病例2万余例；估计仅占实际发生数量的20%,沿海地区输液量 1.5袋/人/天 重庆地区输液量 3.6袋/人/天,17.07.2020,

3、7,输液剂的发展历程,第一代输液系统,第二代输液系统,第三代输液系统,全开放系统（中国：二十世纪80年代前）,半开放系统,全封闭系统 （中国：1998年起）,17.07.2020,8,输液剂的发展历程,1628年 Willian Harvey提出血液循环理论. 1656年 Sir Christopher以鸟羽毛茎管为穿刺针,开始了人类历史上第一次静脉药物注射. 1665年 Richard Lower 开始在动物之间输血. 1667年 John Baptiste Denis 将羊血输给人导致死亡,17.07.2020,9,输液剂的发展历程,1831年 ThomasLatta 将灭菌的低渗盐水输给

4、患者治疗霍乱获得成功. 18741892年 不同浓度NaCl溶液问世,并在治疗糖尿病昏迷中取得疗效 1907年 John Jansky 确定了人的血型 1910年 SydneyRinger研制出林格液,17.07.2020,10,输液剂的发展历程,1911年 葡萄糖液问世 1920年 脂肪输液剂问世 1923年 在蒸馏水中发现热原 1931年 商品输液剂面世 1932年 乳酸林格掖研制成功,17.07.2020,11,输液剂的发展历程,1950年 百特开发软袋输液;脂肪乳研制成功. 1967年 中心静脉营养疗法确立. 1983年 国家GMP实施,对输液剂的生产提出严格要求. 2002年 国家限

5、制玻璃瓶装输液剂非丁基橡胶塞的使用. 20s”后 推广非PVC软袋的使用,17.07.2020,12,玻璃输液瓶存在较多缺陷，但部分玻璃瓶输液的不可替代性,玻璃瓶如悬挂超过48小时，有9%的输液被污染，时间越长，空气质量越差，危险性越大。 玻璃输液包装细微破损不易检出，释出离子改变PH值，易碎、存储和废物处理费高。 冲洗用生理盐水玻璃瓶 20%甘露醇玻璃瓶 紫杉醇配制玻璃瓶,17.07.2020,13,输液合理使用,输液应考虑的因素： 体液平衡 酸碱平衡 电解质平衡 病理状态,输液剂,药物溶媒性输液,治疗性输液剂,维持性输液剂,补充性输液剂,输液在512大地震中 发挥了重要作用,17.07.2

6、020,14,正常人每日水的摄入和排出量,摄入（ml）,排出（ml）,饮水 10001300 食物水 700900 代谢水 300 合计 20002500,尿量 10001500 皮肤蒸发 500 呼吸蒸发 350 粪便水 150 20002500,体液平衡,17.07.2020,15,细胞内液（2/3）,细胞外液（1/3）,体液占体重的60%,K+,HPO42,组织间液2/3,细胞外液,血管内液1/3,Na+,K+,Ca+,Mg+,Cl,HCO3,HPO42,白蛋白,离子平衡,17.07.2020,16,酸碱平衡的调节,体液缓冲系统,肺,肾,组织细胞,骨,通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓

7、度,通过排酸（H或固定酸）及重吸收碱 （HCO3 ）进行调节,通过Na+ H K+ H,Ca3(PO4)2 Ca2+PO43-,H,H Na Ca2+ AC HCO3,酸碱平衡,正常人血pH为7.357.45,PaCO2正常值为3346(40)mmHg,17.07.2020,17,稀释性酸中毒： 除NaHCO3注射液外，其他输液PH均低于7，而细胞外液PH值为7.4，因此当大剂量快速输液时可产生一定程度的酸中毒；原有酸中毒的患者也可因输液而加重酸中毒。一般输液1L以上时需补充5% NaHCO3 4060ml。,与输液有关常见疾病,酸中毒其他原因：HCO3-丢失过多、缺氧、休克、严重肝疾患、糖尿

8、病、饥饿、长期高热；水杨酸中毒、含氯的成酸性药物摄入过多 、肾功能不全；高血钾:引起反常性碱性尿。,17.07.2020,18,与输液有关常见疾病,碱中毒 原因： 1.H+丢失经胃丢失:胃液抽吸,幽 门梗阻；经肾丢失。 2.HCO3-过量负荷 3.H+向细胞内移动,盐水反应性碱中毒见于胃失H+过多及应用利尿剂时,有效循环血量,影响肾排HCO3-的能力，致碱中毒,给予等张或1/2张NaCl扩容,补充Cl-能促进过多的HCO3-排出，纠正碱中毒。,盐水抵抗性碱中毒见于醛固酮增多症、Cushing征及严重低钾血症，补充生理盐水无治疗效果。,17.07.2020,19,与输液有关常见疾病,高容量性低钠

9、血症 水中毒,(1)特点：过多的低渗性液体在体内潴留造成。细胞内外液容量均增多，血Na+130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L,(2)原因和机制:,(3)对机体的影响:,水摄入过多 水排出减少,血液稀释、细胞内水肿、CNS症状、 尿钠减少、尿比重降低,急性肾衰竭 而又输液不当,水中毒,17.07.2020,20,与输液有关常见疾病,稀释性低血钾 当输入大量不含钾的液体时，钾随尿排出（每排尿1L，细胞外液平均丢失钾20mmol）导致低血钾。因此在大量输液时应于不含钾的制剂中加入4mmol的钾。,钾的排泄： 肾脏 90% 肠道 10%（受醛固酮调节） 汗液 多吃多排 少吃少排3050 m

10、mol/d 不吃也排5 10 mmol/d,低钾血症（hypokalemia）,血清钾浓度3.5mmol/L,17.07.2020,21,与输液有关常见疾病,高钾血症（Hyperkalemia）,原因 （1）肾排K+减少：如肾衰、醛固酮减少等； （2）细胞内K+外移：如酸中毒、溶血、严重外伤等； （3）钾摄入增加：如静脉输钾过快，输入大量库存血。,血清钾浓度5.5mmol/L,给患者补钾时应进行电解质检验分析! 给予含钾制剂均可导致血清钾升高。如：青霉素V钾、门冬氨酸钾镁、复合磷酸二氢钾、酒石酸锑钾等。!,17.07.2020,22,稀释性低蛋白血症 大量输入晶体液可造成血浆胶体渗透压明显降低

11、，造成水肿。一般患者全日输液量不宜超过2500ml，大量快速输液时也应输注代血浆制剂（31）。 低蛋白血症：25g/L,与输液有关常见疾病,17.07.2020,23,细菌污染反应 热原反应 不溶性微粒污染反应 空气栓塞 气胸 局部感染 静脉炎 心率失常 高血糖 急性肺水肿,输液反应,输液引起的或与输液相关的不良反应的总称为输液不良反应，习称输液反应。,ADR,AFR,静脉输注药物引起的不良反应,输液 并发症,17.07.2020,24,AFR,热原反应,热原样反应,过敏反应,细菌污染反应,热原反应 4070% 热原样反应 510% 过敏反应 1020% 细菌污染 510%,17.07.202

12、0,25,热原,多型核白细胞 其他细胞,内源性热原,视丘 体温调解中枢,5-羟色胺升高,发热,17.07.2020,26,输液反应判别,过敏反应,胸闷、呼吸急促、心慌、血压降低、面色苍白、虚汗、寒战、紫疳、呕吐、神情恍惚、昏迷,输液起始的数分钟内,一般不拌有发热和血象升高现象,胸闷、呼吸急促、心慌；寒战、紫疳、昏迷,内毒素反应,输液过半至输液完毕后数小时内发生,可致高热、双峰热、血压升高、白细胞降低,17.07.2020,27,输液反应判别,症状与热原反应类似,热原样反应,输液过半至输液完毕后数小时内发生,低热；输液内毒素检查为阴性,细菌污染反应,症状与热原反应类似；可导致败血症,输液过半至输

13、液完毕后数小时内发生,高热；白细胞检查升高,17.07.2020,28,药物热,1、原无发热者，27天逐渐发热，3天内达39 以上 2、发热者经治疗后恢复正常，23天后又逐日升高 3、感染性疾病经抗生素治疗后体温不降反升,单纯型仅发热无合并症状，脉搏缓慢。停药4872小时降至正常 混合型发热、寒战、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结肿大、肝肾功能损害、粒细胞减少、再障、皮疹、剥脱性皮炎。,创伤或手术患者血液被机体吸收所致的吸收热一般在2-3天出现。体温在38左右，一般不高于39，多在5-14天后恢复。,出血吸收热,17.07.2020,29,药物因素 1、大输液：近几年国家推行了GMP尤其是软袋输液

14、的推广减少了因大输液质量不合格而发生的热原反应。若同一批次连续发生则应引起重视。散在发生的输液反应多因在贮存、搬运、使用中发生破损而导致污染所致。 2、添加药物： 添加药物质量不合格指药品严重污染、含有不溶性杂质或高致敏物质。抗生素粉针剂、中药注射剂、生物制剂诱发输液反应的几率较高。 添加药物剂量过大随意增加药物剂量将增加输液反应的发生几率，有报道称该类输液反应的比例为10% 添加药物配伍变化包括溶媒选择和药物的相互作用,引发输液反应的因素,17.07.2020,30,3、热原累加 多种药物联合用药时，各药分别检测合格，但联合混溶于同一输液瓶后则不合格,4、微粒累加 各国药典对100ml以上的

15、大容量注射剂中的微粒数均有严格的限量要求,而对小容量注射剂及粉针剂未做规定。在临床应用中,药物配伍后输液中不溶性微粒数往往大大增加,中草药注射剂和粉针剂尤甚。,17.07.2020,31,器材因素 1、输液器材包括注射器、输液器和过滤器等。 2、不同病区、不同操作者、输注不同药物，某一时段内连续发生反应，应考虑输液器材质量问题 3、输液器材不合格的主要表现是：异物、微粒、热原污染、大分子降解物质。,17.07.2020,32,操作因素,1、配液、输液环境 未建立净化条件的治疗室，无法杜绝药品的污染 夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反应，以气候炎热的7、8月份发生较多

16、气候寒冷季节输入的药液与人体温差较大，刺激血管引起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高，尤其对高龄患者及伴有冠心病、高血压、脑梗塞或体质较弱者更甚，使该类患者对内毒素更敏感而引发输液反应。,17.07.2020,33,2、配制程序 实验 将川芎嗪注射液、维生素C注射液分别抽取加入5%葡萄糖注射液中，微粒检测合格。 将川芎嗪注射液与维生素C注射液置于同一注射器再加入5%葡萄糖注射液中则输液剂微粒超过药典的限量规定而不能使用。,静滴含K、Ca、Mg等离子的药物时滴速过快可引起患者不适或病情恶化。 滴速过快可引发毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。静脉给药人体内毒素阈值为 5EU/kg/h，细菌内毒检

17、测合格的产品，静脉滴注速度过快，单位时间内进入内的内毒素因短时冲击累积超过个体耐受阈值，体质弱敏感患者仍可能引发输液反应。,3、输液速度,17.07.2020,34,患者因素 1、疾病： 输液前有上呼吸道感染、咽炎等疾病输液后出现体温升高。有可能为病情发展变化所致。 发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，输液也可使反应发生率偏高 脑血管系统疾病可能会增加机体对细菌内毒素的敏感性。 脑梗塞患者对Na+较敏感，静脉输注时不宜选用含Na+的输液。,17.07.2020,35,2、患者年龄 老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，细菌内毒素敏感性高，输液反应发生率比例偏高。 资料 对150例输液反应分析

18、，9岁以下、50岁以上患者及产妇输液反应占63% 3、个体差异 不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值。 药典标准对注射剂中细菌内毒素的检查标准为限量检查，这样在临床上就会出现同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用很安全而极个别对细菌内毒素敏感的个体则往往可能发生输液反应,17.07.2020,36,常用输液剂的正确使用,浓度 速度 温度 酸碱度 浓度 光度,输液“六度”,佛法“六度”,1 施度 2 戒度 3 忍度 4 精进度 5 禅度 6 慧度,17.07.2020,37,常用输液剂的正确使用,Na+ 168mmol/L; Cl168mmol/L PH 4.5-7 等渗溶液:275295mO

19、sm/kg,0.9%NaCl注射液,配伍 不宜溶解脂溶性强或含较大疏水集团的药物；多数中药注射剂配置过程中易产生不溶性颗粒. 如：肝得健、脂质体复合物、两性霉素。,输液速度 用于补充细胞外液缺乏或作为其他药物溶媒使用，一般输入速度为100200ml/h，最大不超过300ml/h。即 100ml:0.51h; 250ml:11.5h; 500ml:22.5h,17.07.2020,38,常用输液剂的正确使用,葡萄糖注射液,配伍 不宜溶解在酸性介质中易分解、发生聚合反应或析出不溶性成分的药物 。10%的葡萄糖注射液粘稠度大对药物的溶解性更差. 如： 氨苄西林-舒巴坦钠、顺铂、嘌呤核苷酸、碳青霉烯类

20、、乳糖酸红霉素,PH 3.25.5,输液速度 葡萄糖为人体主要供能物质，输入速度过快则不能充分利用，并影响肾功能，一般按不超过0.4g/kg/h的速度输入；即成人输入5%的葡萄糖液不超过500ml/h，10%的葡萄糖液不超过250ml/h；肝功能异常者应降低输入速度。果糖的肾阈值较低，输入速度应为0.15g/kg/h, 即5%的果糖液以150ml/h的速度输入。,17.07.2020,39,静脉药物配置中心,合理用药,正确输液,科学配制,防止污染,减少差错,护理监护,职业防护,临床药学,17.07.2020,40,静脉药物配置中心,在洁净环境下完成住院患者注射剂的单剂量用药的配制和配送。目前全

21、国已建立的PIVAs已超过300家，主要集中在北京、上海、天津、广东等少数经济发达地区，西南地区仅尝试性地建立了数家小型PIVAs,静脉药物配置中心 （Pharmacy Intravenous Admixture Services PIVAs）,17.07.2020,41,国内发展现状,全国目前已建立的静脉药物配置中心（PIVA）300家；其中综合性配制中心约占1/3，细胞毒性药物和静脉营养药物专配中心占2/3；地域分布不平衡，主要集中在沿海地区大中城市，西南、西北地区相对落后。,承建单位 上海百特 四川科伦 天津大冢,17.07.2020,42,建立PIVA的必要条件,软袋输液 300平米的

22、场地 电子医嘱 人员充足、场址恰当、定位明确,17.07.2020,43,药库,审方,更衣,配制区,特殊,普通,核对区,外包区,物流,人流,外送,非洁净区,30万级,万级区,百级区,配置中心净化设置示意图,排药区,17.07.2020,44,PIVA 辅助设施建设,审方系统PASS 物流传输系统 电子扫描系统 成像监控系统,17.07.2020,45,17.07.2020,46,PIVA的管理,医院临床药物配置中心质量管理组织机构图,组长医教部主任,副组长药学部主任,副组长护理部主任,配置中心负责人 药品检验室负责人 临床药学室负责人,各科室护士长,差错、及时性、输液反应、环境监测、成品抽查,

23、17.07.2020,47,PASS系统的开发与二次过滤,PASS系统的不足之处： A 错审 B 漏审 C 缺项 D 不具备添加功能,PASS审查错误 举例 胰岛素+葡萄糖 碱性小儿平衡液 硝酸甘油微泵输入,17.07.2020,48,合理的药疗方案被正确的执行才能体现其合理性，否则仍属于临床不合理用药,临床医嘱执行过程中存在的问题 A 不恰当的给药次序和频次 B 不恰当的给药速度和时间 C 不恰当的液体输注总量,17.07.2020,49,批次分配,医嘱执行阶段问题产生的根源 A 医生不注意 B 护士怕麻烦 C 患者不理解 D 费用谁来出 留置针管带来新问题,17.07.2020,50,临床

24、药物配置中心的建设使临床药师对医嘱执行阶段的监控成为可能,我们自主开发的药品配置决策系统正处于试运行阶段；其设计要素为： A 药物代谢动力学 B 时间药理学 C 病理生理状态 D 液体输注总量 E 药品、医、护、患特殊要求,17.07.2020,51,配制过程中的技术问题,17.07.2020,52,输液剂的配制要点,药物溶解性溶解度,影响因素 药物性质集团大难溶，成盐易溶。 酸碱度PH强酸弱碱盐在碱性介质中易析出；反之亦然。 离子效应含相同离子介质浓度越高则药物溶解度越小 环境温度一般温度增加则药物溶解度增加 溶解时间溶解平衡时间 配制次序逐步稀释可缩短药物完全溶解时间,17.07.2020

25、,53,输液剂的配制要点,水针剂：直接抽取 荡洗容器 注摇相拌 回洗空针 粉针剂：预混溶解 逐步稀释 注意离子效应 适当放置 特殊药品： 两性霉素：以不含防腐剂的注射用水10ml溶解，制成胶状悬浮液，再以5%的GS稀释至0.1mg/ml 输液时间控制在26小时,应单配. 头孢唑林：0.5g/支以生理盐水预配,1g/支以注射用水预配,不得冷藏. 顺铂： 以12L浓度为18.75g/L的甘露醇溶解,不宜冷藏.,17.07.2020,54,输液剂的配制要点,伊曲康唑（斯皮仁诺） 该药品水溶性差，宜单独配制。一般随药有50ml塑料袋装专用0.9%氯化钠溶液;配制时将25ml药品全部放入专用稀释液中,轻轻混合,不得随意增减浓度(3.33mg/ml). 使用专用带过滤器的注射装置,按60ml/60分钟的速度滴注;滴注完毕后用15ml 0.9%氯化钠冲管,如继续滴注其他药物应对静脉进行冲洗. 美罗培南 以0.9%氯化钠或5%葡萄糖100ml溶解溶解成浓度2.5 5mg/ml. 室温下保持2h、1h稳定，因此，PIVAs不适合该药品的配制。,17.07.2020,55,输液剂的配制要点,多西他赛: 先室温放置至室温,专用稀释液稀释至10mg/ml,充分震摇,再稀释至0.30.74mg/ml,4小时内使用;不宜增加过滤装置. 阿霉素:以0.9%的氯化钠稀释至2mg/ml