第三章_社区居民健康档案的建立与管理

1、在第一节，健康文件记载了社区居民健康的系统文件资料。 包括面向问题的病历和常规体检记录、以预防为主的保健卡、个人、家庭、社区健康的各种记录。 一、建立社区居民健康档案的目的和意义，一、社区医疗实践的根本需要2、进行教育和科研的需要3、做评估社区卫生服务质量的需要4、中国新型医疗制度建设的需要2、建立社区居民健康档案的原则和方法(1) 建立社区居民健康档案的原则1、资料真实性原则2、资料收集阶段完善原则3、资料档案化动态性原则4、资料收集前瞻性原则5、档案的保密性原则2、建立社区居民健康档案的原则和方法；(二)建立社区居民健康档案的方式通过家庭访问访问调查和日常医疗、 预防和保健等二、社区居民健

2、康资料的基本内容、个人、家庭、社区、个人从出生到死亡全过程中，其健康状况的变化情况和接受的各卫生服务记录的总和，以家庭为单位，其家庭和全家人在医疗活动中发生的健康基本状况、疾病动态、 通过记录预防保健服务利用状况等资料信息的入户居民卫生调查、现场调查和现有资料收集等方法，收集、记录、反映社区主要卫生特征、环境特征及资源及其利用状况信息，根据系统分析化学基进行社区卫生诊断，个人健康档案方案(掌握)、重视问题记录， 重视预防记录封面、患者基础资料、健康问题目录、过程流程表、问题说明和进展记录、功夫丙二烯记录等，定期健康检查预防记录：免疫策略、围生期保健、儿童保健、青少年保健，1 .面向问题的个人健

3、康问题记录文件内容： (1)。 吞食气质、个性、语言表达等个体特征、酒精成瘾性、饮食习惯等健康行动资料家族史、成员健康状况等家族生活史各种检查结果等临床资料。 封面、健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者指慢性健康问题和健康危险因素，后者指急性、暂时性或自我限制性健康问题。 所记录的问题是过去的影响、当前的影响或影响将来患者的健康的异常。 通常放在健康档案的开头，方便医生和护士了解患者的状况。 表1慢性问题、问题编号发生日记问题名称解决日期和内容转归1200103200103200107高血压2 200306 200306丧偶3 200403 200403脑血栓、 表2急性问题编

4、号问题名称发生日期受诊日处理及结果1关节扭伤2005.04.12 2005.04.12热熔敷和治疗2腹泻2005.09.08 2005.09.08抗生素治疗、主要病情流程表(样本表)、(5)问题描述及进展记录：问题按编号顺序按S-O-A-P编号s表示患者的主观资料o表示患者的客观资料a代表评价包括诊断p代表修订版：诊断修订版、治疗修订版、健康教育修订版。 问题说明和问题进展记录(SOAP说明法)，案例：女，68岁，2000年4月13日第一次来本诊疗所就诊。诉糖尿病12年，近2年来出现双小腿麻木，偶有针刺样跳痛，上肢麻木，全身乏力，常规体检结果：身高-163cm，体重-76kg，血压-16/10

5、.7kpa，心率-82次/，其他内容， 2 .重视预防的健康记录如定期常规体检预防记录：对某些特定人群实施的一次卫生记录，如围生期保健、儿童保健、青少年保健及各种修订版免疫和免疫策略记录卡。 周期性健康问题记录、面向预防的保健记录(保健卡)，(1)老年保健适用于60岁以上的老年人。 (2)儿童保健适用于7岁以下儿童。 (三)适用妇女保健已婚妇女或者20岁以上未婚妇女。 保健记录作为附录活页夹附加在个人文件的后面，具体取决于创建文件的对象。 重视预防的保健记录、重视预防的保健记录、家庭健康记录、家庭基本资料家庭卫生保健记录家庭评价资料家庭主要问题目录及其说明家庭健康资料、家庭访问病案主页家庭访问

6、病案护理评价表家庭访问一般护理记录单家庭护理修订单家庭治疗护理记录、社区健康记录社区健康文件、2.7、社区居民健康档案管理程序流程图、2.7、社区居民健康档案管理程序流程图(续)、中心(车站)、入户服务、服务网点、日常复诊或者随访者引导者，取出健康文件，交给就诊医生或者责任医生， 从入户服务的医疗人员到健康档案室，取出相应服务对象的个人健康文件，一般人群的小组出入服务、社区重点管理的跟进、2.9、居民健康文件的维护调用、 中国档案方式的现状1 .个人和家庭的健康文件编制方式(1)分别编制档案(2)普遍编制档案(2)由社区编制档案，建立健全的相关制度(1)制定健康文件编制、保管、使用和保密制度。 2、完善相应的设备。 3 .配置专门人才，妥善保管健康文件。 有效利用健康文件，1、定期或不定期分析有关内容，及时发现健康问题，提出防治措施。 2、避免资源共享、合理使用、重复登记，重复检查会导致资源浪费。 健康文件的保管使用、1、统一编号、集中放置2、专门保管。 装订时，以门为单位，家庭在前，个人在后。 4、就诊时索取，就诊后归还。 5 .负责人应填写、借用和批准计算机在健康文件管理系统方面的优点1、操