肾性骨病的诊断治疗 ppt课件

1、1 .肾性骨病的诊断和治疗2 .人体如何进行正常的骨代谢，骨的功能是为肌肉收缩提供附着处，保护内脏等重要的生命器官。 一般认为骨在细胞球水平上并不活跃，但实际上骨的细胞球不断进行细胞球代谢，不仅存在骨的细胞球间相互作用，还存在骨髓中的红细胞生成细胞球、基质细胞球相互作用，正在进行骨的改建和重建。 有两种在骨代谢中起重要作用的细胞球，一种是吸收骨基质的破骨细胞，一种是合成骨基质的成骨细胞。 这两者分布于骨膜、骨小梁及骨皮质。 3、概括：人体如何进行正常的骨代谢，人体正常的骨代谢过程是骨组织不断进行改建活动的复杂过程，既包括骨吸收，又包括骨骼形成。 这一过程的顺序被认为是激活骨吸收骨骼形成。 首先

2、，骨吸收相关的破骨细胞被大量激活，破骨细胞溶解基质，移动骨中的钙元素形成骨吸收，然后在骨吸收表面形成骨细胞球，成骨细胞在合成非矿化的骨基质的同时，把钙输送到钙化区，最后，钙、磷结晶逐渐沉积在骨基质上，骨基质钙化，形成骨组织在骨代谢过程中，每天都会吸收一定量的骨组织，并合成相当数量的骨组织，两者保持动态平衡，当骨吸收大于骨骼形成时，会发生骨缺损，发生骨质疏松、骨软化等。 骨头形成，没有与之相应的骨吸收，就可能发生骨硬化。 4、简介1、骨转换生化检查、(1)反映骨骼形成的生化指标1、血清总碱磷酸酯酶(TALP )和骨碱磷酸酯酶(BALP )碱磷酸酯酶为磷酸单烯酶，体内主要分布于骨骼、肝脏、肾脏的血

3、清碱磷酸酯酶50来源于骨。 其佝偻病50血清碱磷酸酯酶主要来源于肝脏。 骨骼中的碱磷酸酯酶由成骨细胞分泌细胞，主要集中在骨化部位，即骨质线和骨膜下。 骨碱磷酸酯酶是骨骼形成的特异性指标物，半寿期为12天。 骨质疏松患者碱磷酸酯酶减少极少，大多数血清碱磷酸酯酶活性增高。 骨碱磷酸酯酶与肝型碱磷酸酯酶不同，一般的实验室方法主要反映肝型碱磷酸酯酶。 为了鉴别肝胆疾病和骨细胞活力增高的骨疾病，最好进行碱磷酸酯酶同工酶测定。 当然，如果肝功能正常，血清碱磷酸酯酶也能反映成骨细胞的功能。 5、血清碱磷酸酯酶和骨碱磷酸酯酶升高常见于甲状腺机能亢进、甲状旁腺机能亢进、骨转移癌、佝偻病、软骨症、骨折、畸形骨炎、

4、氟骨症、高骨转移型骨质疏松症患者。 肝胆疾病时，血清总碱磷酸酯酶升高，骨碱磷酸酯酶正常。 绝经期后碱磷酸酯酶增高，但不超过正常值2倍。 骨碱磷酸酯酶也可用于监测骨转移癌患者的病程和疗效。 6、反映骨骼形成的生化指标2、骨钙元素素(BoneGlaprotein，边界网关协议)、骨钙元素素是骨中非常丰富的非胶原，其总量占骨组织中非胶原的1520。 骨钙元素素从成骨细胞与合成分泌细胞，约50附着于骨基质，其佘族50进入血液循环。 骨钙元素素的主要生理机能是维持骨的正常矿化速率，抑制软骨的矿化速率。 血中降钙素的半寿期约为5分钟。 骨钙元素素是反映骨代谢状态的特异而敏锐的生化指标，监测血中骨钙元素素的

5、浓度不仅直接反映成骨细胞的活性和骨骼形成状况，对观察药物治疗前后的动态变化也有一定的参考价值。 降钙素升高常见于儿童生长期、肾性骨营养不良、畸形骨炎、甲状旁腺机能亢进、甲状腺机能亢进、骨折、高转换率骨质疏松症患者、骨转移癌、低磷血症、肾功能衰竭等。 骨钙元素素下降常见于甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退、肝病、孕妇、肾上腺皮质激素治疗等。7、反映骨骼形成的生化指标3、I型胶原前肽、I型胶原前肽是最常见的胶原，是骨基质的重要组成部分，几乎构成总蛋白部分90。 前胶原形成胶原纤维时，从前胶原分子分解2种型胶原前肽：前胶原羧基端肽(PICP )和前胶原氨基端肽(PINP)PICP升高是儿童发育期、宫内

6、孕最后3个月，骨肿瘤，特别是前列腺癌骨转移、致畸性酒精性肝炎、肺纤维化等常见的PICP在绝经期后骨质疏松症患者经雌性激素治疗6个月后可下调30，但其下调的反应历程尚不清楚。 许多学者对PICP在代谢性骨病诊断中的价值持怀疑态度，许多学者认为血清PINP水平的诊断意义更大。 (8)反映骨吸收的生化指标，1 )血浆抗酒石酸酸性磷酸酶： (TRAP ) :主要反映破骨细胞活性和骨吸收状态。 增高表现为原发性甲状腺机能亢进、慢性肾功能衰竭、畸形骨炎、骨转移癌、卵巢切除术后高转换率骨质疏松症患者。 降低：可见到甲状旁腺功能降低等骨吸收降低的疾病。 2、尿羟脯氨酸(HOP ) :增加见于儿童生长期、甲状旁

7、腺机能亢进、骨转移癌、慢性肾功能衰竭、畸形骨炎、高转换的骨质疏松症患者、佝偻病和软骨症。 9、二、有关骨矿的生化检查，骨由骨矿物质和骨基质的大部分组成。 骨矿物主要由非晶质体钙元素磷混合物和钙元素磷羟基磷灰石结晶组成。 镁、亚金属铅、铜、锰、氟、铝、硅、锶等其他元素体也参与骨代谢。 临床通过测定血尿中这些个的矿元素含量可以间接地了解骨代谢情况。 但由于人体功能状态的调节和其他器官的影响，限制了通过检测血清中这些个元素体的变化反映骨代谢疾病。 10、3、其他代谢指标，甲状旁腺素(PTH ) :PTH是由甲状旁腺主细胞球合成分泌细胞的荷尔蒙激素。 大姨妈作用：增强破骨细胞活性，促进骨吸收，使骨钙元

8、素释放到血中，随着破骨细胞活性的增强，成骨细胞活性也相应增强，减少近端肾小管对磷的重吸收，增加钙元素的重吸收，促进肾活性维生素d的转化，间接促进肠钙元素吸收。 PTH与骨质疏松症有着密切的关系。 PTH调节体内的钙元素络离子浓度，具有维持胰岛细胞、全身神经肌肉等各种细胞活力的功能。 PTH的合成和分泌细胞调节在钙元素水平，血钙元素的降低刺激PTH的合成和分泌细胞。 PTH的合成和分泌细胞调节在钙元素水平，血钙元素的降低刺激PTH的合成和分泌细胞。 PTH的分泌细胞与型(绝经后)和型(老年性)骨质疏松症有关。 甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生及少数腺癌，PTH分泌细胞过多，骨吸收增强，易患骨质疏松症。

9、 PTH的分泌细胞和血中钙元素络离子浓度呈负反馈机制，即钙元素络离子浓度降低，增加PTH分泌细胞，反而减少PTH分泌细胞。11、其他代谢指标甲状旁腺素(PTH ) :PTH使血中钙元素浓度上升的理由有三个，其中之一，PTH可以溶出骨中的钙元素其二，PTH尽可能不排泄尿钙元素或不排泄其三，PTH在肾内使活性维生素d 为了加速肠钙元素的吸收，原发性甲状腺机能亢进者病情越重，血中钙元素浓度越高，甲状旁腺功能越低，相反病情越重，血中钙元素浓度越低。 将血浆PTH的无测定与血药钙元素测定结合分析，可大大提高诊断的敏感性和专一性，对区分原发性甲状腺功能衰竭引起的继发甲状腺功能衰竭、甲状腺功能衰竭引起的高血

10、压钙元素等具有重要价值。 12、其他代谢指标2降钙素(CT )、降钙素是由甲状腺c细胞球分泌细胞的32个氨基酸组成的表皮荷尔蒙激素。 与PTH作用相反，使血中钙元素向骨头移动，“沉着”，使血中钙元素降低。 CT的主要作用是抑制骨吸收，在破骨细胞中存在CT接纳体，CT作用破骨细胞，抑制骨吸收。 在云同步中，CT抑制PTH和活性维生素d的活性，降低血中钙元素浓度。、13、肾性骨病是尿毒症患者的常见并发症。 慢性肾功能衰竭患者多合并骨病，尿毒症患者近100存在骨病变化。 近20年来，随着血液净化技术的开展和进步，尿毒症患者的成活率和生活质量得到了明显改善，但肾性骨病的发生率依然较高。 今天影响透析患

11、者生活质量的重要问题之一。14、一、肾性骨病的分类和特征，(一)高骨转化型是最常见的骨病类型。 由于甲状旁腺的增殖和机能亢进，导致甲状旁腺素(PTH )的分泌细胞过多，发生纤维性骨炎等高运转型骨病，并伴有云同步1，1，25 (oh )2D3的缺乏。 典型的生化改变包括血钙元素下降和黄磷、碱磷酸酯酶、骨钙元素素上升，血PTH水平显着上升。 15、一、肾性骨病的分类和特征(一)高骨转化型，骨x线：可见骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。 骨组织活检以纤维性骨炎为主改变，骨骼形成、破骨细胞数和活性增加，骨重建增加，骨矿物化过程加速，骨小梁形状和排列不规则，骨组织丧失其规律的板层状结构形成纹状骨：胶原纤维聚

12、集于骨小梁区，骨面积大量增加，从骨小梁区整体纤维化至骨髓。 16、纤维性骨炎、纤维性骨炎是慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺机能亢进所致的高转运型骨病。 临床上主要表现为晚期骨骼病变、皮肤瘙痒、自发性腱断裂、软组织钙化、近端肌无力等。 17、纤维性骨炎、软组织钙化(转移性钙化)多是由于持续性钙元素磷沉积增高所致。 (1)血管钙化最早见于脚丫子背，前臂、腕、手、眼、内脏、关节和骨盆等任何动脉均可侵犯。 多见于40岁以上的患者。 一般来说，随着透析时间的延长，发病增加的情况也很多。 严重时不能触及脉搏，不能测量血压。 (2)眼钙化是慢性肾功能衰竭治疗肾透析者最常见的软组织钙化。 当钙元素沉积在眼睛中时，炎

13、症和局部刺激有时形成红眼，虽然常常短暂，但可以反复出现。 更常见的是眼结膜无症状性白色钙化斑点，眼角膜也可钙化而形成带状眼角膜病。 (3)内脏钙化和内脏钙化见于肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏，产生严重的临床症状。 心肌内或心传导系统钙元素的沉积引起心力衰竭、心律不齐和传导阻滞。 肺钙化可引起肺功能异常，甚至肺纤维化、肺动脉高压和右心室肥厚。 (4)关节周围钙化和关节周围钙化见于慢性肾功能衰竭透析患者，其发病率随透析持续时间的增加而升高，见于肩、臂、指、足关节和足关节。 偶见关节周围大肿块，可为无痛性，但可限制关节活动。 吃牛奶等富磷食物可以促进其发展，限制磷和甲状腺次全切除可以缓和病情。 (5)皮

14、肤钙化是引起瘙痒的原因之一，皮肤活检有助于诊断，甲状旁腺次全切除可减少皮肤内钙元素含量。 18，肾性骨病的分类和特征，(二)低骨转化型：是以铝沉着为显着表现的骨生成和骨矿物化障碍的低运转型骨病。 根据骨活检的变化主要有两种不同的组织学类型： 1骨软化病：以骨矿物化障碍为主要特征。 最主要的原因是铝中毒，缺乏1，1，25 (oh )2d 3也是骨矿物化减少引起肾性骨病的主要原因之一。 生化检查显示血钙元素水平多正常，黄磷增高、血铝水平通常上升，血碱磷酸酯酶、骨钙元素素及iPTH水平大幅降低。 骨骼x线检查主要表现为假性骨折。(19 )、(2)低骨转化型_、1骨软化病骨软化病骨活检的特征改变：骨稼

15、动率降低，成骨细胞和破骨细胞数量和活性降低，骨生成和吸收减少，骨矿化率和生成率降低，钙化骨面积减少，骨前质相对增加，(20 )、(2)低骨转化型_ 2动力缺损其主要病因是铝在骨组织上的沉积。 PTH生成的减少和骨生长因子的不足等其他因素也是本型的原因之一。 患者无继发甲旁癫痫症表现，多为钙元素和1，1，25 (oh ) 2d 3治疗过量或糖尿病、铝中毒。 血中钙元素水平通常正常或轻度下降，黄磷水平通常在正常范围，碱磷酸酯酶、骨钙元素素与iPTH水平通常正常或偏低。 21，(二)低骨转化型_，动力缺损型骨组织学改变：主要是骨细胞活力明显降低，成骨细胞面积和骨生成率减少，骨前质的形成和矿物化得到抑

16、制，骨小梁面积减少。 (22 )、 (3)混合型、这些个存在两个因素，具有高骨转化型骨损害和低骨转化型骨损害的特征，两者为不同程度变化的混合性骨病。 组织学表现为纤维性骨炎和骨软化并存。 多数透析患者(占45-80 )及非透析终终末期肾病患者的骨病变多属于这一类型。 23、骨质疏松症、骨质疏松症是全身性骨病，其特征是，骨量的降低和骨的精细结构的破坏显示骨的脆性增加，骨折的危险性大大增加，即使在没有轻微的损伤和外伤的情况下也容易发生骨折。 骨质疏松症是由多因素引起的慢性疾病。 骨折发生前，通常没有特殊的临床表现。 该病女性多于男性，多见于绝经后的女性和老年人。 随着我国老年人人口的增加，骨质疏松

17、症的发病率呈上升趋势，是我国乃至全世界关注的健康问题。 24、25、骨质疏松症、1 .特发性(原发性) :幼年型成年型、经绝期、老年性。 2 .继发性：内分泌性皮质醇增多症甲状腺机能亢进症原发性甲状腺机能亢进症肢端肥大症性腺功能降低糖尿病等宫内孕哺乳。 营养性蛋白质的缺乏、维生素c、d的缺乏、低钙元素饮食、酒精中毒等。 遗传性骨骼形成缺陷染色体异常。 肝脏病。 肾病慢性肾炎肾透析。 药物皮质甾类化合物，抗癫痫症疼痛药，抗肿瘤药(如甲氨蝶呤)，肝素等。 废用性全身性骨质疏松症长期卧床、对麻痹症、宇宙航行等所见的局部性在骨折后、Sudecks骨萎缩、伤后骨萎缩等所见。 胃肠性吸收不良胃切除。 类风

18、湿性关节炎。 肿瘤多发性骨髓瘤转移癌、单核细胞性白血病、Mast-Cell病等。 其他原因为骨减少、暂时性或移动性骨质疏松症。26、骨质疏松症1 .实验室检查、(1)血中钙元素、磷和碱磷酸酯酶在原发性骨质疏松症中，血清钙元素、磷和碱磷酸酯酶水平通常正常，骨折后几个月碱磷酸酯酶水平升高。 (2)血甲状旁腺荷尔蒙激素除去应检查甲状旁腺功能的继发性骨质疏松症。 原发性骨质疏松者的血甲状旁腺荷尔蒙激素水平可以正常或上升。 (3)骨更新的标志骨质疏松患者的一些血清学生化指标可反应骨转移(包括骨骼形成和骨吸收)状态，而这些个生化指标包括骨特异性碱磷酸酯酶(反应骨骼形成)、抗酒石酸酸性磷酸酶(反应骨吸收)、骨钙素