围手术期血糖管理.ppt

1、手术前血糖管理、青城市厅性病院急诊室玛格郡、糖尿病发病率迅速提高，需要外科选择手术和紧急手术的糖尿病患者也在增加。约50%的糖尿病患者一生至少需要接受一次手术，而约10%接受外科治疗的老年患者合并糖尿病。有糖尿病的外科患者的死亡率是非糖尿病患者的56倍。糖尿病患者术前血糖管理越来越受到重视。糖尿病患者能否安全度过手术危险期，是影响手术成败及预后的关键因素。手术相关因素加重了糖代谢障碍。患者术前焦虑、手术创伤、麻醉、术后疼痛等压力会增加儿茶酚胺、皮质醇、胰糖素、人生长激素等胰岛素拮抗激素的分泌，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。炎症因子(如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等)过多释放，血管加压素、催乳

2、素等升高，糖原分解增加，肝糖出口增加，糖对生作用提高，进一步加重糖代谢障碍。正常人体每天需要大约100125克外源葡萄糖作为能量支持。术前禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用增加了患者酮症酸中毒的危险。麻醉会导致低血糖反应性下降，禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛素剂量不当的曹征等，会增加糖尿病患者低血糖的发生率。糖尿病会增加手术风险，合并糖尿病会显着增加外科手术的风险。而且，长期的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病、糖尿病肾病等慢性并发症。手术耐受性下降。手术事故和麻醉风险都明显高于非糖尿病患者群。压力、出血、麻醉、酮症倾向、低血糖反应等都会使边缘状态的

3、心脏肾功能丧失，从而增加糖尿病患者的术前死亡率。糖尿病患者术后酮症酸中毒，恢复性脱水等代谢性障碍，感染和伤口愈合延迟，影响预后。重视术前评估，降低手术风险，全面评估糖代谢水平，与正规胰岛素治疗、血糖控制或控制不良有关，伴有未确诊糖尿病的患者的死亡率是非糖尿病患者的18倍，是确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的误诊和漏诊治疗会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命。因此，所有手术患者的整体术前评估应包括糖代谢水平检查。充分评价糖尿病患者的手术风险，以糖尿病患者的手术治疗安全简单为基本原则，充分评价术前患者的手术和麻醉耐受度是保证手术安全的重要环节。患者年龄65岁，糖尿病经过5年以上，空腹血糖13.9 m

4、mol/L，心脏脑血管疾病或糖尿病肾病合并，手术时间90 min，全身麻醉等都是糖尿病患者手术危险的重要危险因素。合并的危险因素越多，手术中、术后代斯障碍对患者预后的不利影响越大，手术并发症的危险和死亡率越高。术前分层阶段血糖管理，术前血糖管理选择手术的糖尿病患者空腹血糖控制710 mmol/L；急诊手术中患者的随机血糖应低于14MMOL/L。眼科手术对患者的血糖要求更严格，最好控制在5.86.7 mmol/L。如果患者术前空腹血糖10 mmol/L，随机血糖13.9 mmol/L或糖化血红蛋白(HbA1c)值9%，建议推迟非紧急手术。合并酮症酸中毒或高渗透昏迷糖尿病患者的禁忌手术。血糖控制良

5、好。单纯通过饮食调节或口服降糖药物，血糖控制良好，没有糖尿病，慢性并发症的患者接受小手术(手术时间1 h，局部麻醉，不需要禁食)，可以维持原来的治疗方案，只有手术前、手术后才能监测血糖。要接受大中型手术(手术时间1 h，椎管麻醉或全身麻醉，需要禁食)，必须在手术前3天停用肠孝口服糖药，换成单效或中效口服糖药。或者，在手术当天早晨停止单效低血糖剂，转换为单效胰岛素或胰岛素类似物，准备术前血糖。(莎士比亚、胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素等)原本接受胰岛素治疗的糖尿病患者，在手术当天要将饭前胰岛素用量减少1/31/2。特别要注意，尤里亚类药物不仅会引起低血糖反应，还会

6、增加手术中心肌缺血的发生率。双胍类药物也要及时停用，减少患者发生乳酸中毒的危险。对于控制不好、病情长、合并急、慢性并发症的糖尿病患者，应在手术前3天转换为胰岛素治疗。治疗方案包括：在三餐前单效胰岛素就寝前，肠效胰岛素，或为每天两次预混合胰岛素注射治疗而监测的空腹，三餐后2 h，根据饭前血糖水平，调节胰岛素剂量。禁食中停止使用饭前胰岛素。急诊手术者要对这种糖尿病患者同时检查血糖和酮体水平。如果患者随机血糖为14 mmol/L，可以持续静态生理盐水少量胰岛素(0.10.15 U/kg/h)，密切监测血糖水平(1次/h)，以每小时46 mmol/L的速度稳定降低血糖。酮症酸中毒或修补性昏迷等糖尿病急

7、性并发症合并后，首先要纠正代斯障碍，并对血糖14 mmol/L，酮体消失，直到渗透压和PH值恢复正常为止进行手术。术中血糖管理，小手术程序短，不影响患者正常进食和术前低血糖方案，一般不需要特殊治疗，尽量避免术中静脉注射葡萄糖。必要的话，每个24 g葡萄糖可以中和胰岛素1单位，即(24): 1的比例。在大中型手术中通常要补充葡萄糖，为防止脂肪分解，要以510 g/h的速度注射，给比例静脉注射短胰岛素，将血糖控制为710 mmol/L。持续静脉注射胰岛素的优点是安全稳定，易于调节剂量。目前，很多方法都采用生理盐水短效胰岛素持续静脉输入(或泵)或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入的双通道方法。另一条通

8、道可以提供静脉葡萄糖营养支持，并给极化液方式，即5%葡萄糖短效胰岛素氯化钾。手术中葡萄糖需要量，成人为24 mg/kg/min，儿童为5mg/kg/min；葡萄糖和胰岛素的比例仍为(24):1。开始时，每小时监测一次血糖，根据血糖结果调节胰岛素的输入速度，血糖稳定后，每2 h监测一次。低血糖麻醉会降低患者对低血糖的反应性，而低血糖反应会导致严重的神经系统损伤，从而危及休克、昏迷甚至患者的生命。因此，在严格控制高血糖的同时，要警惕和避免低血糖的发生。特别是全身麻醉患者，每0.51 h监测血糖，手术中患者的血糖必须在6.5 mmol/L以上。术后血糖管理，术后患者处于高分辨状态，术后日常禁食和相对

9、不稳定的血糖水平也直接影响患者的营养代谢和术后恢复，因此加强术前营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般而言，每日总栏位供给维持在2030 kcal/kg。小型手术在小型手术、手术后可以日常进食的患者中应用术前低血糖方案，调节口服降糖药物的剂量和种类，将空腹血糖控制为67 mmol/L，饭后2 h血糖控制为10 mmol/L，必要时可以加入胰岛素，达到血糖控制目标。大中型手术容易发生术后酮症酸中毒，修复性脱髓鞘，甚至昏迷。因此，必须持续向静脉注射葡萄糖的普通胰岛素，确保每天葡萄糖输入量低于150 g，仅依靠中枢神经细胞、红细胞等葡萄糖进行组织的能源供应。术后通常每34 h监测血糖，根据血糖水平调节胰

10、岛素剂量，将血糖控制为710 mmol/L。同时，要密切监测肝脏、肾功能、酮体、电解质水平。患者恢复进食后，将胰岛素改为皮下注射，将静脉胰岛素使用量的80%作为初始总剂量，分别将1/2用于基础和饭前胰岛素量，一般在三餐前采取短暂胰岛素就寝前长效胰岛素治疗方案。患者的伤口愈合后，可以根据血糖情况继续服用胰岛素，或改为口服降糖药物治疗。糖尿病患者术前血糖管理比较复杂，要求严格控制血糖的同时，还需要全面的术前评估，充分的营养支持，严格的手术中，术后监测。防止急性代斯障碍的发生。良好的血糖管理是手术顺利进行，患者顺利度过手术期的重要保证。今天四种主要降糖药物是促进胰岛素分泌的药物：磺、格列奈、GLP-

11、1类抑制葡萄糖生成的药物：胍类药物是延迟葡萄糖吸收的药物：-格列科达酶抑制剂强化胰岛素作用的药：TZD，口服降糖药包括以下主要类别：一，胰岛素促进油类根据发明，前后可分为三代，第一代有甲基(D860)和氯(Chlorsulfuron)，这种降糖作用持续了3660小时，容易引起低血糖，起到糖药中最年长的作用，临床上已经废弃。甲基磺酸甲酯既温和又便宜，一直使用到现在。第二代磺脲类糖药作用比第一代强，降糖效果与其他药物的影响干扰较小，副作用小，降糖作用下从强到弱，糖基化(右)，糖基化，糖基化(进，美皮达，迪沙，雷宁)，格列吡嗪是一种单效药，降糖作用也很强，有助于降低餐后高血糖。格列齐特是一种中肠孝药

12、，降糖作用温和，降糖效果好，适合老年人。格列奎酮是单效药，作用也最弱，主要是唯一不能通过肾脏排出的油类药，是糖尿病肾病的首选药。第三代指新上市的糖醋鱼，促进胰岛素分泌，提高胰岛素敏感性。长效药，每天一次，降糖作用强，低血糖少，是比较好的降糖药。为了维持一整天稳定的血药浓度，有效地控制血糖，减少低血糖的发生，现在推出了磺胺类品种的慢(控制)释放剂型。例如，鲁伊宁、大米河西方等。磺胺类药物主要作用于仅通过饮食调节没有效果，还保留胰岛功能的轻中2型糖尿病患者。但是长期应用可以促进细胞衰竭。格莱奈流：作用机制类似于尤里亚，具有“快进、快出、快出”的作用特征，有效模拟胰岛素生理分泌，对细胞起到保护作用，

13、克服尤里亚流的缺点。低血糖较少的情况下，92左右肝胆管死亡，更适合老人和糖尿病肾病患者。reglina(诺和龙)在新诊断的糖尿病患者或HA1c 8%中，每顿饭1-2毫克。纳格莱内，薇诺和龙速度快，持续2小时，每次60-120毫克，饭前立即服用。2，胰岛素增敏剂：该药通过在不增加胰岛素分泌的情况下加强胰岛素的作用，起到治疗作用，直接打击2型糖尿病的胰岛素抵抗，保护细胞功能，不发生低血糖。主要是噻唑烷酮(蒙迪亚)和吡格列酮等噻唑烷酮类。3，双胍：主要有二甲双胍(格华支，美迪康)和苯乙胺(糖灵)，不刺激胰岛素分泌。主要是增加周围组织的葡萄糖利用率和胰岛素敏感性，因此也有人被归类为胰岛素增敏剂，改善胰

14、岛素抵抗，保护细胞。，4，葡萄糖酶抑制剂：延缓糖吸收，起到降血糖作用，降低餐后高血糖的作用。因为不增加胰岛素分泌，所以很难发生低血糖。低血糖作用比较弱，主要倾向于配合其他药物治疗，稳定血糖。只吃硬肿症，饭后血糖还高的人用。阿卡波糖、博格莱帕糖、米格莱奥尔等。这种药部分通过肾脏排泄，因此，当肌酐大于2mgdl时，应避免应用。，有些药应该在饭前服用，有些药应该在饭后服用，还有一些在饭后服用。有些药需要一天服用一次，有些药需要一天服用两次或三次。有些病人经常需要服用两种以上的药，总是不知所措，容易感到困惑。1，饭前要服药。早饭前服用一次药：各种慢(控制)释放剂(如鲁伊宁、达美康西方、二甲双胍西方、镇

15、秀等)，每天可以服用一次。肠孝类药物包括格列梅梅里亚(亚摩利)和胰岛素增敏剂(洛格列塔农)2。三餐前应服用的药：磺胺类药物中的单效药物(如甘氨酸、甘氨酸等)作用时间短，应在三餐前服用。格列奈流药一般是单效类，应在三餐前服用或在饭前立即服用。3.早饭前服用的药就行了。中、孝油类药物(如甘氨酸、甘氨酸)在早饭前服用即可。一天不用服用三次。2，饭后服用的药：通常口服糖药大部分在饭前服用，只服用二甲双胍等药，明显的胃肠反应会引起恶心、厌食、腹胀、腹泻等，为减少胃肠反应，一般饭后服用。现在用二甲双胍制成的复合制剂也可以饭后服用。3，吃饭时服用的药物：这种药物比较特殊。主要是葡萄糖酶抑制剂的阿卡波糖和复方

16、糖醛糖。与饭中的碳水化合物竞争，肠内葡萄糖酶才会起作用，因此一般认为，在第一次吃饭的时候，必须一起咀嚼和吞下药丸，才能发挥最大的效果。否则，饭前或饭后服用，药物的功效会减弱。胰岛素结构，胰岛素由51个氨基酸组成的双链多肽激素的分子量为5734道尔顿A链：21氨基酸。b链：30氨基酸酸性，等电点为5.3种胰岛素，氨基酸组成不同，胰岛素分泌和代斯，基础分泌：24单位/哮喘后分泌：2426单位/天低血糖(血糖30mg/dl ):停止内源性胰岛素分泌，肝，50门静脉血胰岛素为外周c肽半寿命336011.1分钟；c肽外周血浓度是胰岛素的5倍，胰岛素使用适应证，1型糖尿病2型糖尿病旧约无效者急性并发症或严重的慢性并发症压力情况(感染、创伤、手术等)严重疾病(结核等)肝功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰切除、肾上腺素增加症、慢性钙化胰腺炎等)，2型创伤，大手术。4)肝，肾功能衰竭。5)怀孕和哺乳期；6)口服磺脲降糖药物二次失败。7)食物、运动、口服药物治疗后，血糖仍然达不到标准。8)明显消瘦的患者。9)空腹血糖高于13.9mmol/L时。胰岛素的初始剂量：根据尿糖的选择，一般哪个尿糖是几个加号，每加23个单位，在之前的饭前要注射适量的胰岛素。例如，午饭前，尿糖以三个加号开始，早饭前可以打610个单位的胰岛素。空腹每尿有3个加号