RF诊治进展分析研究.ppt

1、,中山大学附属第一医院肾内科 纪玉莲,急 性 肾 衰 竭 的 诊 治 进 展,概 述,ARF研究和诊断技术领域的新认识和进展 快速的诊断 肾损害的量化 发病机制的了解 临床药理学研究进展 透析技术的改进（CRRT等） 细胞因子的在ARF发病过程的研究,指由多种病因引起肾功能迅速减退 临床上突然少尿或无尿 进行性氮质血症 水电解质酸碱平衡紊乱为主要表现 ARF不是原发病 是多科室危重病并发的急性肾衰综合征,定 义,发 病 率, SOF 3060人/100 万人口 300,000例/年 平均 28.9人/100 万人口（EDTA 32中心） 占住院病人的1-7% （1.9%、4.9%、4.9-7%

2、） 仅次于急性呼吸衰竭 经济评估：$ 80亿/年 ASN 2003年资料 MODS 50% （始发或继发） 40-50%需要透析，其中40-90%死亡率 年龄越大发病率越高,不同年龄组的发病率,1649,80+,肌酐500mmol/L,7079,6069,5960,Progress in Acute Renal Failure 1998,ARF 死亡率,3070 平均50 2030 （近年）60岁 70,无合并症 5 10% 有合并症 50 70%,ARF 生存率,3个器官 20 5个器官= 0,ASN.96.密吉根大学ICU,透析病人的死亡率,ESRD第一年死亡率,ARF病人死亡率,判断标准

3、,Scr44.2mol/L /d Scr88.4mol/L /d （高代谢型） GFR50ml/L,ARF诊断和分级建议,病因学及分类,肾前性 （功能性） 肾实质性 （器质性） 肾后性 （梗阻性） 肾小球性 肾实质性 肾小管性（ATN） 肾间质性 肾血管性,病因学及分类,病因学及分类,肾前性 循环或泵衰竭致心输出量减少 有效血容量不足 细胞外液重新分配,病因学及分类,肾后性 输尿管梗阻(双侧或单侧) 膀胱出口梗阻 尿道梗阻,病因学及分类,肾实质性 肾小球性 原发性或继发性 急性或急进性 肾血管性 （5） 血管炎S 恶性小A硬化症 急性肾A栓塞 急性肾V血栓形成 双侧肾皮质坏死（50） 急性间质

4、性肾炎 （9） 药物过敏性 青霉素类、止痛药、利福平、别嘌醇 感染性 微生物 毒素 等引起肾乳头坏死 代谢性 高尿酸 高钙尿症 高钙血症 肿瘤性 急性肾小管坏死,急性肾小管坏死 (ATN), 肾毒性物质 外源性: 药物 化学毒素 生物毒素 内源性: 血管内溶血 肌红蛋白尿 横纹肌溶解 肾缺血 休克 细胞外液量 肾前性ARF可为始动因素,ATN发病机理,肾小管损伤学说 反漏学说 阻塞学说 上皮细胞代谢障碍学说 肾脏血流动力学改变学说 缺血再灌注学说 弥漫性血管内凝血 细胞因子网络学说 IL-1、6、8、10,TGF,CRP其表达程度与死亡率成正比（ASN，2003）还有PGI PGE ET NO

5、 RAS 等。 上述二学说争论30多年已获公认，并确认细胞因子参与损伤、再生、修复、防护、血流动力学改变、肾功能改变及修复。但细胞因子间关系末知，不能形成完整体系。,ATN发病机制,肾中毒,肾缺血,管壁破坏,小管损伤,酶代谢障碍,肾血流 重新分布,滤液漏出,C坏死脱落,肾单位受压 （缺血）,腺粒体,小管阻塞,GFR ,滤过压,少尿,尿毒症,交感N+ RAS PGI2 E2ET NO cytokines 球管反馈,ATN,DIC,临床表现,少尿期 少尿型 多尿期 （70） 恢复期 以缺血性 非内科病因为主 非少尿型（30）以中毒性 内科病因为主 高代谢型 常为多器官功能障碍,ATN 的诊断和鉴别

6、诊断,临床鉴别诊断,排除 肾前性 肾后性 肾实质性 肾小球性 原发性和继发性、急性和急进性性 肾血管性 血管炎和恶性高血压等 肾间质性 药物过敏 西 药 抗生素 非甾体类抗炎药 止痛药 利尿药 抗结核 抗癫痫 抗痛风 中 药 （含木通的中药和制剂 如朱沙莲 天仙藤 龙胆泻肝丸 排石冲剂 八正合剂 冠心苏合丸 复方珍珠暗疮片 耳聋丸 妇科某些药物等 ）,ARF的治疗,早期阶段的药物治疗（起病6小时内） 利尿剂 血管活性物质 氧自由基抑制剂及清除剂 细胞能量供给恢复剂 肾毒物清除剂 蛋白酶抑制剂 生长因子各类型, 利尿剂维持尿量,甘露醇和袢利尿剂 （补液试验） 降低肾血管阻力 RBF GFR 减少

7、髓袢对NaCl重吸收 阻碍髓质高渗及利尿 减少肾小管阻塞 达到预防ARF 逆转ARF 使少尿型转为非少尿型,Pre-ARF,甘露醇,+ 速尿4mg/Kg,有尿,无尿,有尿,无尿,速尿8mg/Kg,ATN,ATN诊断步骤,有尿,（二）血管活性物质应用,解除痉挛 扩张血管 多巴胺 CCB ACEI ARB PGs 心钠素（ANP） ET 等 （后述）,（三）生长因子,是细胞分裂期主要因子 可能有助恢复 TGF EGF :促进中毒 缺血性ARF恢复 用于人身上未评价 IGF1：动物模型 能加速近端小管功能恢复 人体观察 1428 hr GFR Cr未改善 HGF: 诱导DNA在小管细胞内合成 参与再

8、生 若HGF 诊断ATN 有助于与AR鉴别 抗ICAM-1:用有关抗体直接对抗ICAM-1 阻止细胞迁移到缺血组织,其它治疗倾向,腹腔内减压 腹腔内高压造成肾和脾缺血 肝肾综合征患者降低腹腔内压力 可增加肾血流量,关于高渗性和袢利尿剂（1）,1甘露醇 药理作用机制 小球滤过 小管不重吸收 管腔内形成高渗状态 防碍水钠重吸收而利尿 RBF 清除氧自由基 刺激PGs活性 减轻再灌注损伤 保护肾小管上皮细胞 减少缺血后细胞肿胀 尿液流速加快 减少管型形成 GFR,关于高渗性和袢利尿剂（2）,甘露醇的临床应用: 预防和减轻术后及中毒ATN作用肯定 预防肾造影剂诱导ATN 降低肾移植ATN （19%:5

9、4% 18%:44%） （利尿剂组成 甘露醇+速尿+低渗盐水 各有作用） 短期内过大剂量（1001000g） 或连用36天 有肾毒性作用 高龄 原有肾病 糖尿病 梗阻性黄疸 横纹肌溶解症 毒性作用,关于高渗性和袢利尿剂（3）甘露醇的临床应用: （2）,毒性机制 过大量超出尿道排泄能力 药物潴留在细胞外液 溶量扩张 加重和诱发急性心衰 肺水肿 高渗作用 细胞脱水 小管上皮细肿胀 空泡变性 （短暂 可逆性肾损害） 水-电解质酸硷平衡紊乱 高钠 低钠 高钾血症 代酸,关于高渗性和袢利尿剂（4）,2速 尿 药理作用机制 抑制髓袢升支粗段对Na+ Cl- 主动重吸收 影响髓质高渗状态形成 维持和减弱尿浓

10、缩功能 发挥强大利尿作用 刺激PGs合成 轻度扩张血管 速尿临床应用 （多与甘露醇合用） 术后早期使应 改善RBF GFR 预防ARF IVP前使用 预防ATN,关于高渗性和袢利尿剂（5）,速尿临床应用 Lasix 每23h 100mg1000mg 治疗42例初发期ARF 结果 利尿反应 17例 GFR 7 例 其它效果不明显 系列临床对照研究证明 : 大剂量（13g/d） 不能 ：缩短少尿期 减少透析次数 缩短氮质血期 降低死亡率,关于高渗性和袢利尿剂（6）,速尿临床应用 毒性作用 可致聋（暂时性或永久性） 高尿酸血症 增加氨基甙和头孢类抗菌素的肾毒性 小管间质性损害,关于高渗性和袢利尿剂（

11、7）,结 论 临床报道较多 但缺乏明确结论说明其防治作用 缺乏前瞻性安慰剂对照研究 对已确立的少尿型ARF不宜使用甘露醇 过量有害无益 引起ARF 透析可清除之 目前提倡速尿与多巴胺合用 预防ARF,关于小剂量多巴胺（1）,药理作用（1） 1.血流动力学效应 并取决于 剂量大小 小剂量 0.51.0g/(Kg.min) 首先活化D1和D2受体 使血管扩张 一般剂量2.03.0g/(Kg.min) 兴奋心脏-受体 输出量 较大剂量 3.0g/(Kg.min) 激活1和2 使血管收缩,关于小剂量多巴胺（2）,药理作用（2） 2. 利钠 利尿作用 与肾血流动力学改变有关 或抑制肾小管对钠重吸收有关

12、临床推荐使用小至中剂量 在保证循环血压稳定情况下 RBF GFR 联用多巴胺和速尿早期疗效好 后期疗效极差,关于小剂量多巴胺 (3),高危因素： 败血症休克时肾脏对多巴胺反应减低 用时可并发心动过速 心率失常 肺契压增高 心肌缺血 消化道坏死 猪休克模型中 低剂量多巴胺治疗引起缺O2性肠缺血 心脏手术病人使用多巴胺类似物 出现胃粘膜酸中毒诱发胃溃疡 使细菌迅速转移到血液中,关于钙通道拮抗剂 (1),临床上CCB分为二类 对心脏和血管平滑肌作用大致相等 代表药物：维拉帕尔（异搏定） 地尔硫卓（diltiazem ） 降压效果较弱 对血管平滑肌作用远比心脏作用大 代表药物：二氢吡啶类 硝苯地平 尼

13、群地平等,关于钙通道拮抗剂 (2),肾脏药理作用 阻滞Ca2+内流 使血管平滑肌舒张 扩张肾血管 入球小动脉扩张比出球小动脉强 静水压 不依赖血流动力学改变的利钠利尿作用 3细胞保护作用 动物试验表明 对缺血ARF有防御作用,关于钙通道拮抗剂 (3),小 结 取肾前给供体用Verapamil 能改善移植肾近期肾功能 移植后立即使用Diltiazem 移植肾功能较好 ARF发生率 对高渗性造影剂诱发ARF有保护作用 但临床上 硝苯地平对SCr并无影响 地尔硫唑对氨甲喋呤所致ARF无明显疗效,影响Ang的药物(1),影响Ang的药物 （两大类型） Ang拮抗剂 (ARB) ACEI 作用机制 预先

14、阻断Ang对肾血流动力学 及小管功能的作用,影响Ang的药物(2),临床研究 药物作用 （肾局部） Ang 激肽酶 激肽降解 血管扩张 肾血管阻力 RBF GFR 尿量 2. 循环RAS活性 醛固酮 血管扩张 Ang PGE2 尿量,影响Ang的药物(3),研究显示 1 预防肌红蛋白尿诱发中毒性ARF RBF 但不影响GFR 2 类似ARF模型 持续灌注captopril或 肌丙抗增压素 结果：48小时后肾功能未见好转 小结：临床经验仍很缺乏 目前基本上是持否定态度,前列腺素（PGs）,动物试验： 预防性使用PGI2 （狗） 结 果：SCr RBF 肾形态学改变 存活率指标 均明显改善 临床研

15、究： PGs制剂静注 明显降压 扩血管作用 使用时需与多巴胺或NE等升压药合用 防止低血压影响肾灌注 （目前在临床上使用的有新一代PGI 凯时）,心钠素（ANF）,药理作用 抑制集合管对钠和水重吸收 入球小动脉扩张 出球小动脉收缩 GFR 前瞻性安慰剂对照研究 ANF+多巴胺 能改善肾功能 HD 但大组（504）随机研究不能证明其效果 有120例（23.8%）少尿型减少HD 并发低血压46,心 钠 素（2）,小 结 心脏外科和器官移植 是应用ANF有成功希望领域 ANP的防治作用仍需进一步研究 包括新型ANP活性类似物 新的给药途径等,治疗ARF其它药物（1）,去甲肾上腺素 血流动力学复苏增加

16、心输出量 调整全身性O2运转和消耗 拮抗a-肾上腺刺激介导血管收缩作用 维持肾灌注压 败血症 肝肾综合征病人 可增加尿量 如何选择准确恰当的平均动脉压还不知道 缺乏随机前瞻性研究,治疗ARF的其它药物（2）,氧自由基抑制剂和清洁剂 恢复细胞能量供应制剂 肾毒物螯合剂 蛋白酶抑制剂等 对ARF的防治作用仍处于动物实验阶段 不同研究得出结论不尽相同 有待作更多研究去证实,少尿期的治疗（1）,（一）控制入液量 “量出为入” 日入液量（ml）=显性失水+500ml T 1 C增加 100ml 液体 监测指标 体重 血钠 血压,少尿期的治疗（2）,（二）饮食和营养 总热量 1200大卡/日 蛋白质 0.5g/Kg/d 葡萄糖 100g 脂 肪 适量 维生素 大量 高代谢型 静脉导管 滴注高营养液,少尿期的治疗（3）,（三）纠正电解质 酸硷平衡紊乱 1.防治高钾血症 2.代酸的治疗 （四）心力衰竭的治疗（透析） （五）防治感染：选药、剂量 （六）消化道出血的治疗（冷沉