癌痛三阶梯治疗及进展—张昌义.ppt

1、一、癌痛的“三个阶段”治疗方案和进展青岛高等院校医学院附属医院张昌义，二、癌症严重威胁着人类健康和生命，全世界在癌症的预防和研究上花费了大量人力和物力，取得了很大的进展。 现在，全世界每年新发癌达到1000万人，死于癌症的人达到600万人以上。 我国每年新发癌症180万人，死亡癌症140万人。 3、在一些发达国家已有50%的癌症患者治愈，而其他50%的癌症患者仍死于癌症，发展中国家有80%的癌症患者死于癌症领便当。 对这些个患者的主要治疗是姑息治疗。 近几十年来对癌症患者的姑息治疗取得了很大进展，其重点是缓和皮肉之苦及其造成痛苦的症状珍惜生命把死亡看作普通过程既不延长也不促进死亡过程的患者的全

2、身心关怀，为患者提供通讯端口系统。 4，4，1997-1998年全国31个省市肿瘤医院和综合医院的1555例肿瘤患者调查有958例皮肉之苦，占61.6%。 根据世界卫生组织的统计，新发癌患者的30-50%伴有皮肉之苦。 60-90%的晚期癌症有一定程度的皮肉之苦。 李同度教授认为，中国现在的癌症有260多万人(不仅是当时新发生的)，每天忍受癌痛的人有100万人以上。 5、癌痛问题的严重性引起WHO的重视，将癌痛控制作为WHO癌症防治综合修订计划的四大重点之一。 1982年制定了WHO癌痛三阶段治疗方案，提出“2000年以前癌症患者不痛”的奋斗目标，经过多年临床观察，总结该方案的特点方法简单，采

3、用药物少，价格不高，疗效好。 6、皮肉之苦的定义：“皮肉之苦是一种不愉快的感觉和情绪的感觉，伴有实际或潜在的组织损伤”。 皮肉之苦是由疼痛感感受器、传导神经与皮肉之苦中枢共同参与完成的大姨妈防御反应历程，患者的精神、心理状态及社会、经济因素也影响了皮肉之苦的程度。 疼痛患者的生活质量明显低于无痛癌症患者，有难吃、睡不着、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁、前途失去希望、自杀倾向等。 很多重度癌痛患者说“最好死了”。 8、皮肉之苦根据其发生情况和持续时间分为急性和慢性皮肉之苦。 急性疼痛有明确的开始时间，持续时间短。 慢性疼痛是指持续3个月以上，由于心理原因病情复杂，联特罗尔困难。 根据皮肉之苦的大

4、姨妈反应历程分为身体、内脏、神经痛。 骨转移和手术切口痛等身体的皮肉之苦。 内脏痛是由器官浸润、压迫或牵引肿瘤所致，定位不明，表现为压痛、胀痛或牵引痛。 神经痛是肿瘤浸润神经所致，烧灼样、钳子样或触电样阵发性疼痛多伴有感觉或运动障碍。 10、癌的皮肉之苦约80%是由癌本身引起的，如鼻咽癌头疼、肾癌的下背痛。 约10%与癌症治疗有关，如手术切口痛、化学疗法后静脉(炎)痛。 约8%是由癌症相关的衰弱便秘等引起的。 此外，骨关节炎、糖尿病神经末梢疼痛等与癌症无关。 11、癌痛评估癌痛评估是处理癌痛极为重要的第一一头地，因为癌痛是患者的主观感觉，必须相信患者的主诉，医生的讯问和家属的配合也很重要。 临

5、床上最常用的做评估皮肉之苦程度的方法是数码痛程度分级法(NRS )，0到10的数字表示从无痛到最剧烈的皮肉之苦，0为无痛，14为轻度痛，56为中度痛，710为重度痛。 12、无痛、皮肉之苦影响睡眠，失眠、剧痛、中度、13、癌痛三阶段治疗方案1、“分阶段”药物(by the ladder ) :根据皮肉之苦的程度，选择止皮肉之苦药物是轻度、中重度的皮肉之苦，除非一般(以阿司匹林为代表)非阿片肽止痛药是第一阶段如果得不到止痛效果，则上升到第二阶段，加入弱阿片肽止痛药(以可因为代表)的非阿片肽系药剂。14、如果还不能特罗尔皮肉之苦，可以上升到第三阶段，用强阿片类药物(以吗啡为代表)可以给云同步注射非

6、阿片类药物。 重度癌痛患者可直接用第三阶段药物治疗，常用制剂涉及康定、多瑞杏贴剂，两制剂止痛效果相当。 15、传统的WHO癌痛阶段治疗方案：adapted from : worldhealthorganization.cancerpainrelief.1984 .轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛2、“按时”用药(by the clock ) :按时。 也就是说，下次应该给药的时间，在上次药效还没有消失之前，应该继续缓和皮肉之苦。 约10%的患者需要适当缩短规定的给药间隔时间。17、药物释放速度按制度分为3种：释放制剂、血药浓度可有效止痛35。 缓释药物，血药浓度能有效止痛的时间长。 缓释药物、血药

7、浓度可有效止痛1272小时。 18、即释放、缓释和缓释药物的时间一血药浓度的比较模式图1、19、3，无创给药：可能的话，应选择口服、塞肛、舌下含服和皮肤粘贴等无创给药途径，可避免注射的不适感和对医疗从业者的依赖，减少注射的口服和皮肤粘贴法如果患者有吞咽困难，有不能特罗尔的呕吐和胃肠堵塞的情况。 只择不开皮肤敷贴法和塞肛法。 舌下含服常用于治疗爆炸痛。20，4，个体化给药：由于对a片类药物敏感性、个体间差异大，无标准接触剂量。 应该说能够缓和皮肉之苦的接触剂量是正确的接触剂量。 能够将皮肉之苦缓解为满脚丫子，毒副作用小的接触剂量是理想的接触剂量。 如美施康定的接触剂量可以从10mg PO Q12

8、H滴定至满脚丫子止痛的接触剂量。 据报道，国内用的最大接触剂量为540mg PO Q12H，即每天的接触剂量达到1000mg以上，国外的个别癌痛患者每天静脉用吗啡量达到70克以上，当然这在全世界也是不常见状况，举这个例子说明吗啡无极量。 但是，我们必须注意应用。22、5，具体详细留心：对使用a片类止痛药的患者应注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和毒副作用，及时采取必要措施。 临床实践证明，遵循上述原则，正确的药物、正确的接触剂量、正确的间隔时间和正确的给药途径，90%以上的癌痛是可脚丫子特罗尔的。23、非阿片类止痛药常用阿斯匹林、迪尔诺、朴热息痛、消炎痛、强痛定等，对轻度癌痛疗效较好。 但阿斯匹

9、林有较强的胃肠刺激作用，个别患者可能引起胃出血，值得注意。 强痛定针剂对爆炸性疼痛作用快，注射后10分钟有效。 消炎痛栓剂可用于癌性发热和癌痛，为了塞入直肠而避免了胃肠反应。 24、非阿片类镇痛药的止痛作用有限(天花板效应)，如阿司匹林超过常用量止痛效果不增强，仅副作用增强。 阿片肽以吗啡为代表，除了具有较强的镇痛作用外，还具有镇静、镇咳、呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐等药理作用，这些个作用为癌痛患者的毒副作用，应注意滴定(调整)到适当的治疗量，预防毒副作用。 25、吗啡可立即释放和缓释两种制剂，即缓释药物低廉、作用时间短，而缓释药物一般可止痛12。 芬太奴(经皮贴剂)为阿片肽类，但不是吗啡类，贴

10、1片可镇痛72小时。 应用阿片肽镇痛时的接触剂量滴定是很重要的。26、严重癌痛可联合使用阿片肽类药物、非阿片肽类止痛药及药引子三种，疗效更好，如神经痛可加皮质荷尔蒙激素或卡马西平大头针等，有焦虑症状的患者可加用稳定类药物。 有抑郁症症状的患者可以加入阿米替林和百优解等抗抑郁药。27、特罗尔癌痛的标准a，给药后癌痛用数码分级法的疼痛强度评价应该达到3，最好是达到0。 达到无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。 b、24小时爆炸性疼痛(需要药物救济)次数为3次。 c、强阿片类制剂的滴定必须在数日内完成。28、a片类个体差异a，疼痛刺激可使感觉神经终末兴奋，释放兴奋性递质。 b .这种传达物质与接受神经元上

11、的接纳体结合，将疼痛感传达给脑内。 c .感觉神经元的外周存在吗啡受体。 d .含有脑腓肽类的神经元能够释放脑腓肽等。29、e、后者与a片接纳体结合，防止疼痛感传入脑内，引起皮肉之苦。 根据每个人的吗啡受体数量和分布，每个人脑内啡肽类的内因性阿片肽类存在个体差异，吗啡受体存在多个亚型，吗啡类药物的吗啡受体不同的亚型亲和力各不相同。 因此，吗啡有明显的个体差异，每个癌痛患者应该采用的接触剂量不同，有时也有很大的不同。 30、鸦片类副作用防治便秘：发生率80-100%，预防胜于治疗。 预防： 1、多喝水，无论口渴还是口渴，每天喝8杯(每杯250ml )水为好。 2 .吃水果、新鲜的绿叶蔬菜等高纤维

12、食品、玉米、糙米、全麦粉、地瓜等。 乳酸菌、双歧杆菌、多酶催化剂片、大豆果寡糖等有助于消化和排便。 31、4、养成适当运动、腹部马杀鸡、定时排便的良好习惯。 5 .交替使用少量的拉肚子缓和剂，如番泻叶、芦荟、残奥翅油、止便、酚酞等。 治疗： 1、用治疗量口服泻药，开塞露注入直肠。 2、灌肠。 几天没有大便，灌肠无效的情况下，只能用手指挖出肛门的“羊粪蛋”状的粪块。 32、阿片类副作用的防治(2)恶心呕吐：发生率30P%。 45天后自各儿经常变轻。 预防： 1、饮食要清淡，吃腻了要要不得。 多吃要不得。 2 .服用胃复安、西沙必利等止吐和胃肠动力促进剂。 治疗： 1、调整胃复安等药物的用法和接触

13、剂量。 2、注射胃的恢复等。 3 .更换阿片肽品种或调整接触剂量。 33、阿片类副作用的防治(3)镇静、困倦、意识模糊：发生率约50%。 预防： 1、初次接触剂量过大则要不得。 我特别适合老人和危重病人。 2、开始给药时逐步增加接触剂量。 治疗： 1、有的癌痛患者已几天失眠，服药后连续12天睡眠，若无呼吸抑制，不需进行忙不迭处理，一般35天产生耐受力，困倦等症状自行减轻。 34，2、对持续性意识模糊者可减少a片类药物接触剂量。 3 .中止或更换云同步服用的其他精神药物(如氯丙嗪等)。 4 .一些患者更换另一种阿片肽止痛药。 5 .中枢神经兴奋剂，如咖啡因、浓茶等。 35、阿片类药物不良反应的防

14、治(4)呼吸抑制：这是阿片类最严重的不良反应，而皮肉之苦却是阿片类药物中枢抑制作用的大姨妈拮抗因子。 在口服和皮肤贴敷治疗癌痛时，很少发生呼吸抑制。 预防： 1、初次接触剂量过大则要不得，阶段性增加接触剂量。36、2、首次使用吗啡或增加接触剂量时，医疗从业者及家族要仔细观察病情，呼吸浅、次数减少，针状瞳孔等症状要观察有木有。 治疗： 1、停止服用吗啡类药物，如应用剥多瑞吉。 2、静注纳康0.4mg 10mlNS，然后用纳康0.8mg溶于250mlNS静滴，控制速度改善呼吸，不拮抗止痛作用。 37、阿片类副作用的防治(5)尿潴留：发生率不足5%。 治疗： 1、诱导排尿流水诱导。 2、温水冲会阴部

15、。 3、膀胱区马杀鸡或针炙疗法。 4、导尿。 5、老年男性合并前列腺增生者可试用哈林区0.2mgPo.qd。 38、关于阿片肽应用的一些问题1、WHO认为一个国家的医用吗啡消费量反映了该国的癌痛康特罗尔的水平，自1982年WHO推行癌痛三阶段止痛方案以来，全世界吗啡的应用大幅增加。 我国1990年在先广泛使用杜冷丁治疗癌痛。39、1990年WHO三阶段止痛方案介绍我国确立了口服吗啡治疗癌痛的优先用药地位。 1993年在先，我国吗啡年消费量最大仅20多公斤。 2002年我国医用吗啡已增加到240公斤，美施康定对这其间起着重要作用，近年来芬太奴贴剂的应用也日益增加。 40，2，应重视中国医用吗啡消

16、费量仍然不足，2000年发达国家医用吗啡人均消费22.28mg，发展中国家人均消费10.38mg，中国人均消费0.13mg，中国癌痛控制不足原因：存在“吗啡恐惧”症，怕“中毒”。 由于医疗从业者、患者、家属、医疗行政、医疗保险部门对癌痛知识不足，措施不得加大。 41、吗啡缓释药物价格偏高、芬太奴贴剂价格偏高，患者往往买不起。 刘淑俊教授认为899名癌痛患者对止痛药的经济负担能力困难或非常困难的占49%。 3、癌痛患者使用阿片肽止痛的是不常见“中毒”中国是世界上唯一以鸦片发动战争的国家，外国人对阿片肽怀有深深的厌恶感。 近年来出现了吸毒现象沉渣，人们对此表现出惊人的ti性。 实际上，阿片肽有对偶

17、式，用于毒品是极为恶劣的，是治疗癌症疼痛的良药。 42、长期使用阿片类药物可产生耐药性、躯体依赖性和精神依赖性三种表现，将三者混同起来统称为中毒是不科学的。 所谓耐药性，就是长期反复给药效果会降低，只要增加接触剂量就能维持原来的止痛效果。 所谓身体依存性，是指患者停药后出现的焦躁、打哈欠、寒冷、失眠等断禁症状。 这些个的两种表现是正常的药理学反应，而不是“中毒”。 43、“中毒”在医学上被称为“精神依赖”，是指虽然想要药物，但是不顾一切而获得药物的行为表现。 吸毒成瘾是中毒的结果。 Porter报告11882例癌痛患者使用吗啡治疗，仅发生4例“中毒”。 Perry等人报告10000例吗啡治疗患

18、者未发生中毒。 44所以，害怕癌痛患者中毒，服用吗啡，或服用一盏茶量的吗啡使癌痛患者在皮肉之苦中受苦是非常不合适的。 多数癌骨转移患者接受放射性射线治疗数日后可以减少吗啡的接触剂量，部分患者自动中止吗啡的服用，显示吗啡不引起“中毒”作用。45，2000各省麻醉药人均消费额为0.84元、0.20元、0.03元、CNCM提供、46元，癌痛治疗进展(1)止痛观念的根本转变，2000年悉尼会议提出“疼痛状态是人类的第五生命特征”过去人类有体温、脉搏、呼吸、血患者有权要求自各儿无痛，医生有责任使自各儿患者无痛，这是患者应享有的基本人权。 政府有责任为癌痛治疗提供法律支持和药品保障。 47、中国多年来一直强调以个人意志战胜疾病的观念，但现在也有不少地区缺乏对癌痛治疗的重视，许多癌症患者正处于癌痛的痛苦之中。 刘端祺教授认为这种现象的原因是“当地引导者和卫生技术人员观念落后”。 48、癌痛治疗进展(2)癌痛评价及止痛有药物滴定是一个过程。 癌痛患者的皮肉之苦程度，根据病情和治疗经常变化，医生要及时评价患者的皮肉之苦程度，不断调整止痛药的接触剂量，一次评价和用药后不能放手。 有患者解释说“吃药后皮肉之苦减轻了，但晚上醒了好几次”，止痛药不足。 49、应区分癌痛和患者的心理痛苦是两回事，镇痛药只能特罗尔