头颈部教学（罗刚）.ppt

1、头 颈 部 检 查Physical Examination Of Head And Neck,第三军医大学新桥医院 罗刚,内容和方法,内容： 头发和头皮 头颅 颜面及器官（眼、耳、口、鼻） 方法： 视诊、触诊,课堂设计,教学方法 1.课程导入:通过对诊断学共性的总结,导入头颈部教学内容.2.结合图片、图表与文字讲解，并配合典型病例，对于重点内容作特别记号，并在小节中强调，思考题中再现。3.归纳教学法:通过对症状临床特点的学习,归纳出学习要点，使之能在临床工作中实际应用。4.启发式教学：通过启发式教学，与学生互动，活跃课堂气氛，增加学生兴趣，牢牢抓住学生注意力。 教学手段 以多媒体为载体，应用启

2、发式提问与学生互动，活跃课堂气氛，增强学员的感官认识和学习积极性。课后见习加深常见症状的认识。 教学目的 头颈部及其器官是人体最重要的外形特征之一，是检查者最先最容易见到的部分，仔细检查常常能提供很多有价值的诊断资料。学员应熟练掌握头颈部的检查方法，熟悉常见体征，并能在临床见习中灵活应用。,重点和难点,重点：巩膜、角膜、瞳孔、口腔粘膜、扁桃体、甲状腺、颈静脉以及气管的检查方法和临床意义。 难点：眼部检查顺序、方法。,第一节 头发(hair)和头皮(scalp),头发检查：颜色、疏密度、脱发类型与特点,脱发类型与特点,斑秃,枕秃,头皮检查,头皮颜色、头皮屑、头癣、炎症、外伤、血肿及疤痕等。,头

3、癣,银屑病,第二节 头颅(skull),视诊：头颅大小、头颅外形变化、头颅有无异常活动； 触诊：外形，有无压痛和异常隆起,头颅大小,头围：以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆(cm) 头围在发育阶段的变化：新生儿约为34cm，婴儿期增加最快，以后逐渐减慢，到18岁可达53cm或以上，此后基本无变化。 失状缝和其他颅缝大多在出生后6个月骨化，骨化过早会影响颅脑发育,头颅大小异常或畸形,小颅 microcephalia 小儿囟门于12-18月内闭合，过 早闭合可形成小头畸形，同时 伴有智力障碍,尖颅 oxycephaly/tower skull,特征：头顶部尖突高起，与颜面部比例异常，常伴有指（趾）畸

4、形 原因：矢状缝与冠状缝过早闭合，常见于Apert综合症,方颅(squared skull),特点：前额左右突出，头顶平坦方形 见于小儿佝偻病或先天性梅毒,巨颅(large skull),特点：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形， 见于脑积水颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视， 巩膜外露的特殊表情，称落日现象（setting sun phenomenon）,长颅（delichocephalia）,特点：颅顶至下颌的长度明显增大， 见于Manfan综合征及肢端肥大症,变形颅（deforming skull）,发生于中年人，以颅骨增大变形，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎（paget病）,

5、头部运动异常,检查方法：视诊，嘱患者作前屈、 后伸、轴向左右旋转及侧向运动。 头部活动受限：见于颈椎疾病、 外伤； 头部不随意地颤动：见于震颤麻痹 （Parkinson病）； 与颈动脉搏动一致的点头运动 （Musset征）：见于严重主动脉瓣 关闭不全，主动脉瓣反流造成脉压差 增大和颈动脉高动力性搏动，连带头 部点头样运动形成的。,第三节 颜面（face）及其器官,一 眼,眼的检查分为四个部分 眼的功能：视力、视野、色觉和立体觉； 外眼：眼睑、泪器、结膜、眼球的位置、运动和眼压； 眼前节：巩膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体； 内眼：玻璃体和眼底，需用检眼镜检查。,（一）眼的功能检查,视力(vi

6、sual acuity)：远视力、近视力。 正常视力 矫正视力 数指/距离（CF/cm） 手动/距离（HM/cm） 光感（LP） 无光感 光定位 近距离视力：眼的调节功能,视野(visual fields)检查,视野：眼球向正前方固视不动时所见的空间范围。 方法：手试对比检查法（粗略）；视野计（精确）。 异常：向心性视野狭小、 暗点、偏盲等。（提示视神经和视网膜病变）,色觉（color sensation）,色弱：对某种颜色的识别能力减低； 色盲：对某种颜色的识别能力丧失。 先天性：伴性遗传 后天性：视网膜病变 检查方法：色盲表。,立体视的检查：眼科学介绍,外眼结构,1.眼睑（eyelids）

7、,方法：视诊和触诊，注意有无包块、压痛、倒睫等。 睑内翻（entropion）：瘢痕形成致睑缘内翻，见于沙眼 上睑下垂(ptosis)：双侧见于先天性上睑下垂、重症肌无力，单侧见于动眼神经麻痹； 眼睑闭合障碍：双侧见于甲亢（突眼）等，单侧见于面神经麻痹； 眼睑水肿：见于肾炎、贫血、低蛋白血症等患者。,眼睑内翻（沙眼等）,双侧眼睑下垂（重症肌无力）,眼睑水肿,眼睑闭合功能障碍,2.泪囊,检查方法：患者向外上方看，检查者拇指轻压患者眼内眦下方，挤压泪囊。 若有粘液脓性分泌物流出，考虑慢性泪囊炎。急性炎症时避免作此检查。,3.结膜(conjunctiva),睑结膜 穹窿结膜 球结膜,充血发红：结膜炎

8、，角膜炎； 颗粒与滤泡：沙眼； 结膜苍白：贫血； 结膜发黄：黄疸； 散在出血点：感染性心内膜炎，败血症； 大片结膜下出血：高血压、动脉硬化、外伤等；,急性结膜炎结膜充血,急性结膜炎结膜化脓,结膜下出血（外伤）,4.眼球（eyeball）,眼球突出(exophthalmos)：指眼球突出在眉弓之外,双侧突眼，见于甲状腺功能亢进,甲亢眼部特征,单侧眼球突出左眼横纹肌肉瘤,单侧眼球下陷Horner综合征,眼球运动检查,检查方法：患者固定头部，眼球随目标物作 上下左右和旋转运动； 顺序：左左上左下，右右上右下 检查目的：了解6对眼外肌的运动功能，即 上、下斜肌，上、下直肌，内、外直肌； 检查意义：（动

9、眼）、（滑车）、（外展）对颅神经麻痹时，出现眼球复视和运动障碍。 眼球向内、上、下活动受限-动眼 眼球向下、外活动减弱-滑车 眼球向外转动障碍-外展,麻痹性斜视(paralytic squint),因眼外肌麻痹引起的斜视称为麻痹性斜视 原因：1.支配眼外肌的神经发生麻痹,常见于外伤 、炎症、脑血管 疾病、肿瘤。 2.眼外肌的直接损伤及肌源性疾患（如重症肌无力）。,右外展神经损伤,眼球震颤（nystagmus）,双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。 检查方法：嘱病人眼球随医师手指所示方向(水平或垂直)运动数次，观察是否出现震颤。 病因：耳源性眩晕、小脑疾患、严重视力低下等。,眼压,方法：触诊

10、法；眼压计。 增高 ：青光眼 降低 ：眼球萎缩、脱水,（三）眼前节检查,1.角膜（cornea）,检查方法：视诊，用斜照光以利观察； 视诊：有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管,角膜异常,典型的角膜白斑,角膜血管增生,老年环（Arcus senilis）,铜代谢障碍 Kayser-Fleischer,2.巩膜（sclera）,检查方法：视诊 常见异常：黄疸（与黄色斑块鉴别），炎症,巩膜黄染,巩膜炎症,3.虹膜（iris）,为眼球葡萄膜最前部分 虹膜纹理特点：近瞳放射、周边环状，内有瞳孔括约肌、扩大肌,化脓性虹膜炎,先天性虹膜缺失,4.瞳孔（pupil）,非常重要！必须掌握！,不仅仅反映眼部病变

11、，而且是重要生命体征，直接体现大脑功能！,瞳孔结构示意图,视诊,静态,动态,形状 大小 位置 双侧比较,对光反射 集合反射,正常瞳孔,位置：虹膜中央 形状：圆形 双侧：等大等园 大小：34cm，可调节范围1.58cm，受副交感神经和交感神经支配 影响瞳孔大小的生理因素：年龄，光线、兴奋,瞳孔形状异常,青光眼（缩小）,虹膜后粘连,瞳孔大小异常,瞳孔光反射的传导路径：光线-视网膜-视神经-视交叉-视束-中脑顶盖前区-两侧顶盖前区-两侧EW核-动眼神经-睫状神经节-节后纤维-瞳孔括约肌 传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大,瞳孔缩小：有机磷中毒，缩瞳药物反应等 瞳孔扩大：外伤（视神

12、经、动眼神经）、 青 光眼、脑疝、濒死状态时 两侧不等大：注意散大侧颅内病变。,对光反射,瞳孔对光反射： 直接 间接 检查瞳孔的功能活动，反映的 是支配瞳孔虹膜肌相应的动眼 神经及交感神经情况。 迟钝或消失：见于脑疝、昏迷病人。,视神经损伤对光反射应该是什么表现？,集合反射,集合反射（convergence reflex） 当目标逐渐移近眼球时双眼内聚，瞳孔缩小。集合反射消失多见于动眼神经、睫状肌及双眼内直肌受损。 近反射（near reflex）：双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体调节,眼底检查,眼底镜 检查项目：视神经乳头、视网膜血管、黄斑区。 正常眼底:视乳头为卵圆形或圆形,边缘清楚,色淡红,颞

13、侧较鼻侧稍淡,中央凹陷,动脉色鲜红,静脉色暗红,动静脉比率为2:3。,眼底示意图,视神经乳头水肿：颜色苍白，边缘不清，静脉迂曲，中央凹陷消失，动静脉比率改变，为1：3,耳（ear）,耳廓：注意外形，有无结节。 外耳 外耳道：有无溢液。 中耳鼓膜：用耳镜检查，有无破损等 乳突(mastoid)：乳突内腔与中耳相连， 炎症时有压痛。,外耳假性囊肿,鼓膜穿孔,痛风结节,小耳畸形,听力(auditory acuity),检查方法：粗测与仪器。 粗测时1米外可听到机械手表声或捻指音（双侧对比检查）为正常。 听力减退：中耳炎、听神经损害,鼻（nose）,鼻部皮肤颜色、外形、有无鼻翼扇动(nasal ale

14、 flap)、鼻中隔偏曲、鼻出血(epiataxis) 、鼻腔粘膜、鼻腔分泌物、鼻窦等。,鼻结构示意图,鼻外形异常,系统性红斑狼疮,酒糟鼻,蛙状鼻,鞍鼻,鼻窦(nasal sinus),鼻窦：为鼻腔周围含气的骨质空腔，与鼻腔相通，分为上颌窦、额窦、 筛窦、蝶窦。 检查方法：触诊，双侧对比，蝶窦无法进行体表检查。,口(mouth),口唇 口腔内器官和组织：粘膜、牙，牙龈，舌，咽部及扁桃体 口腔气味 喉 腮腺,口唇,口唇苍白：见于虚脱、休克、贫血等； 口唇发绀：见于缺氧、紫绀型先天性心脏病； 口唇疱疹：常为单纯疱疹病毒感染所致； 口唇无痛性肿胀：见于血管神经性水肿； 口唇肥大：粘液性水肿、肢端肥大

15、症及呆小症等。,口角疱疹,口唇紫绀,肢端肥大症口唇肥大,口腔粘膜,检查方法：视诊。 要求：光线充分，口底粘膜及舌底部检查 斑片状蓝黑色素沉着:见于肾上腺皮质功能减退症（Addison病） 粘膜下出现大小不等的出血点或瘀斑:见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。 口腔粘膜溃疡：见于慢性复发性口疮。,麻疹粘膜斑（koplik斑）：在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现针头大小的白色斑点，周围有红晕。为麻疹早期特征,粘膜疹（erathema）：粘膜肿胀、充血并有小出血点，常为对称性，见于猩红热，风疹及某些药物中毒。,。,右下第一磨牙发生病变时，表示为 6,有无龋齿、残根，缺牙和义牙,牙齿,斑釉牙,e,牙龈,牙龈

16、水肿见于慢性牙周炎 牙龈缘出血见于牙石，坏血病、血液系疾病等； 挤压牙龈出现溢脓，见于慢性牙周炎，牙龈瘘管等。 牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，为铅中毒的特征，而类似的黑褐色点线，则是铋、汞、砷等中毒时的特征。,舌（tongue),检查舌的运动、感觉、外形、舌苔及舌质变化。 舌 痛： 可由局部外伤或溃疡引起，也可见于 坏血病，核黄素缺乏症等全身性疾病。 舌肌萎缩：见于舌下神经鞘瘤、脑干肿瘤等。 舌震颤：见于甲状腺功能亢进。 舌偏斜：舌下神经麻痹。,干燥舌：见于鼻部疾病、大量吸烟者、阿托品、放疗等,舌体增大：暂时性见于舌炎，血肿，血管神经性水舌等，长时间增大见于粘液性水肿等,草莓舌：舌乳头肿

17、胀见于猩红热、长期发热病人,地图舌：舌面上出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状似地图，见于移行性舌炎、核黄素缺乏,口腔气味,烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 尿 味：尿毒症 肝 臭 味：肝坏死 大 蒜 味：有机磷农药中毒,咽部及扁桃体,鼻咽部 口咽部 喉咽部,口咽（oral pharynx）检查方法,患者坐位，头略后仰，张口发“啊”音，医师用压舌板将舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，在照明下观察软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁。,急性咽炎+扁桃体炎,慢性咽炎,喉（larynx),喉是发音的主要器官，位于喉咽之下，气管之上。 喉疾患时常有局部疼痛，咳嗽、发音障碍和呼吸困难等。 急性失音见于急性

18、喉炎，慢性失音考虑声带息肉、喉结核或喉癌。 支配喉的神经有喉上神经和喉返神经，如上述神经受损将致声带麻痹而失音（甲状腺手术）。,腮腺（parotid gland）,腮腺位于耳屏、下颌角和颧弓构成的三角区内。腮腺导管开口于上颌第二磨牙对面的颊粘膜上，检查时注意导管口有无分泌物。,第四章 颈部（neck）检查,颈部的外形与分区 颈部的姿势、运动 颈部的皮肤与包块 颈部血管 甲状腺(thyroid) 气管(trachea),颈部结构示意图,颈部外形与分区,颈前三角 胸锁乳突肌内缘，下颌角下缘，前正中线,颈后三角 胸锁乳突肌外缘，锁骨上缘，斜方肌前缘,颈部姿势与运动,正常人坐位时颈部活动自如。 头不能

19、抬起：严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、进行性肌萎缩等。 颈部活动受限并伴有疼痛:软组织炎症，结核或肿瘤等。 颈项强直：脑膜炎，蛛网膜下腔出血,先天性斜颈治疗对比,颈部皮肤和包块,颈部皮肤：蜘蛛痣、感染或其他病变 包块的部位、数目、大小、质地、活动度、压痛以及与临近器官的关系等。,非特异性淋巴结炎：淋巴结肿大、质地不硬、有轻度压痛。 恶性肿瘤淋巴结转移：质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征。 血液系统疾病：全身性、无痛性淋巴结肿大。 囊肿：颈部包块弹性大又无全身症状。,颈部血管,颈静脉：正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，半卧（45度）及平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至

20、下颌角距离的下23以内。 异常：平卧充盈不显（血容量不足） 明显充盈、怒张、搏动（右心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞等）,颈静脉怒张,坐位时可见明显颈静脉充盈或半卧时，颈静脉充盈水平超过锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处，平卧时超过下2/3 处为颈静脉怒张。 为什么左侧颈部推测静脉压可能导致错误？,颈静脉收缩期搏动：见于三尖瓣关闭不全伴颈静脉怒张时。 颈动脉搏动：正常人在安静状态下不易看到颈动脉搏动，如出现颈动脉明显搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、高血压，甲亢及严重贫血患者。 颈动脉听诊：坐位，钟型听诊器， 异常：高调杂音，提示血管缩窄，血流增快。,甲状腺（thyroid),位于甲状软骨下方，由峡

21、部和左右两叶组成，表面光滑，柔软不易触及。作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此与颈前其他肿块鉴别。,甲状腺检查方法,视诊：检查时让被检查者做吞咽动作，观察甲状腺的大小和对称性。如不易辨认时，可瞩被检查者将双手放于枕后，头向后仰。 触诊：注意甲状腺肿大的程度、性质、硬度、是否对称，表面情况，有无震颤及压痛等。,甲状腺肿大（左侧为主）,峡部触诊：检查者站于受检者后方用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织。做吞咽动作后可感到此软组织在手指下滑动。 侧叶前面触诊：检查者站于受检者前方一手拇指压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧 叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。 侧叶后面触诊：一手示、中指压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊。,甲状腺肿大分度,度：不能看出肿大但能触及者； 度：既能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内 者； 度：超过