医疗与护理文件记录

1、护理文件的书写要求。护理文件是住院病历的一部分，包括体温单、医嘱单、手术护理记录单和护理记录单。病案的重要性：病案作为第一手资料，在医疗、保健、教学、科研和医院管理中发挥着重要作用；它是解决医疗纠纷、判断法律责任、医疗保险等事项的重要依据。基本写作标准：1 .写作应该客观、真实、准确、及时、完整。2.除非另有规定，书写应使用蓝色和黑色墨水以及碳墨水。3.应使用中文和医学术语。没有正式中文翻译的外国语言通用缩写和症状、体征和疾病名称可以在外国语言中使用。4.文字应工整、清晰、准确、流畅、标点正确。当书写过程中出现错别字时，应使用双(横)线标出错别字，然后将错别字改在错别字的右上角，并将审校的姓名

2、和时间放在括号内。注释(黄2002-01-11)，如：记录、严禁用刮、粘、画等方法掩盖或去除原字迹。“掩盖”和“去除”是指在法律上隐瞒真实内容。4 .应按规定的内容书写，签名要签全名，以明确责任。如果有教学生，签名方式：教师姓名/学生姓名。5.所有度量衡单位应当使用国家统一规定的名称和标准。(1)体温单是一种表格记录，用于记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、排泄、体重、入院、出院、改行、手术、死亡等项目。通过体温单了解病人的主要一般情况是非常重要的，所以它被放在病历的第一页。1。温度表的规格和内容要求。记录方式，手工记录和计算机记录；(2)医嘱单是医生根据病人的病情制定的针对病人的具体治疗计划，

3、如各种检查、治疗、药物和护理，由医务人员共同实施。护士在执行医嘱时必须认真、严格地检查医嘱，并且只有在询问和发现后才能执行。1.内容：包括日期、时间、患者住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药时间和方法)、各种检查和治疗方法。医生在医嘱后签名。2。医嘱类型、长期医嘱、临时医嘱和长期医嘱：有效时间超过24小时的医嘱。医生指示停止时间后过期。医疗指示、手写、电脑输入、处方执行、手工操作、电脑复印、护士复印、药物清单、中心药房、治疗清单、治疗执行、记录卡、医生建议的手动执行和停止，相应的项目如药物和治疗应在相关复印清单中使用，#，20/12，如：维生素C片剂0.1

4、2、T.i.d、护士站、中心药房、药物清单、治疗清单、记录清单、电脑执行、临时医疗建议：24小时内的医疗建议。医疗指示、手写、计算机输入、人工执行、护士电脑复印、分配单、注射单、治疗执行、记录卡、人工执行、计算机执行：药物由中央药房打印。治疗时，笔记内容由病房护士打印后。护理记录单，包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、一般病人护理记录单，是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，包括病人姓名、科室、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。中医护理措施必须符合辨证原则。要求：(1)日期和时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占用一行。年、月和

5、日由短键连接，日和时由实心点连接。例如：2002年9月-晚上11.3，(2)适用于一级护理的病人(包括一级护理的非危重病人)。(3)测试术后护理记录应在手术当天保存，术后每天一次，根据病情连续保存13天，并在病情变化时随时保存。(5)记录内容应按日期和时间顺序记录观察到的客观情况变化及采取的护理措施和效果。(6)护士应在记录后及时签署全名。(7)、因病情变化，医生发出危重或重病医嘱(包括口头医嘱)时，应及时记录危重病人护理记录，终止一般病人护理记录。危重病人护理记录：指危重病人住院期间根据医嘱和病情进行护理的客观记录。危重病人的护理记录应根据相应专业的护理特点进行书写。内容包括：患者姓名、科室

6、、床号、住院号、页码、记录日期和时间、患者的摄入和排出量、体温、脉搏、呼吸、血压、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。中医护理措施必须符合辨证原则。要求：(1)在医生对危重病人下医嘱后，护士应及时用危重病人护理记录单记录危重病人的护理情况。(2)日期和时间用阿拉伯数字表示；(3)生命体征记录详细、准确，记录时间具体如小时、分钟，随时记录病情变化。危重病人体温无特殊变化时，每天至少应有4次记录，特殊情况下应增加记录数量。(4)准确记录进出量，并记录实际的进出量，包括：食物的含水量、每次饮用的水量、相应时间液体和血液的输入量；输出量包括：尿量、呕吐量、痰量、大便量、出血量和各种引流量

7、。并在疾病栏中记录其颜色和性质。12小时总结和24小时总结用双线红笔标记。(5)应在24小时内客观记录患者病情的观察、护理措施及效果。专注、简洁和一致。接受手术的病人也注重记录麻醉方法、手术名称、病人返回病房时的情况、伤口、引流等。(6)特殊护理病人应根据病情变化每班随时记录，每天至少记录4次；危重病人应根据病情变化随时记录病情，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。重症患者应至少每2天记录一次。(4)手术护理记录是指手术病人的护理记录和巡回护士使用的器械和敷料，手术后应立即完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理、清点和检查所用器械和敷料的数量、巡回护士和器械护士的签名。(5)其他护理文件，如生命体征记录单、差异记录单等，均为“危重病人护理记录单”衍生的单项记录单，用于非危重病人医嘱要求的单项指标的观察记录。记录方法保持不变。1、医院病历的保管和管理，1、患者入院后，所有已建立的医疗文件均由护士按规定顺序整理并保存在病历夹中。2.出院后，医务人员应及时填写和检查所有的医疗文件，部分护士应按规定整理，并