储尿期膀胱高压对上尿路的损害.ppt

1、储尿过程中膀胱高压对上尿路的损伤，金喜玉，第三军医大学西南医院泌尿外科研究所，1。正常排尿活动2。储尿过程中膀胱高压导致上尿路损伤的病理生理学。储尿期膀胱高压的尿动力学诊断。储尿过程中常见的膀胱高压排尿困难疾病。储尿期膀胱高压的治疗及预防上尿路损伤的策略。首先，正常的排尿活动是一个统一的整体。输尿管、膀胱和尿道相互配合完成储尿和排尿活动。泌尿系统的基本功能，储尿和排尿的交替意愿，将开始排尿，中断排尿，下尿路活动，膀胱处于电容性松弛状态而无逼尿肌收缩，膀胱容量感觉正常，压力低且容量大，尿道，内括约肌(PS)紧密收缩外括约肌(DS)紧密收缩膀胱容量增加收缩腹压增加收缩腹压增加骨盆尿道同步压缩，闭合

2、尿道，膀胱，排尿期间排尿运动的基本特征， 排尿期排尿运动的基本特征，逼尿肌持续而强烈的收缩能在一定范围内控制收缩后的尿道括约肌松弛。结果：排尿通畅，膀胱排空，排尿正常期应达到：能排尿，无高排尿量，尿流量大，膀胱完全排空，中枢和外周神经系统正常； 交感和副交感神经系统的协调；尿道解剖和生理活动正常；膀胱解剖和生理活动正常。这四个环节构成一个统一的整体，其中任何一个环节都会引起排尿活动异常，从而导致相应的排尿功能障碍的临床症状。2.储尿期膀胱高压致上尿路损伤的病理生理变化。大量数据表明，储尿期膀胱压力大于或等于40cmH2O时，上尿路尿液转运受阻，被认为是上尿路损伤的临界值。生理数据：尿液以小丸的

3、形式输送：末端输尿管的收缩力为30-50cmH2O，尿液以小丸的形式输送。40cmH2O是上尿路损伤膀胱压力的临界值。文献资料：患有神经梯的儿童，在储尿过程中膀胱压力大于40cmH2O，将在6个月至1年内出现上尿路积水损害。我们的研究数据：对216名因排尿困难导致上尿路损伤的患者进行了尿动力学检查，70.1%的患者在储尿期间膀胱压力超过40cmH2O。为了克服膀胱高血压的阻力，增强了输尿管的蠕动。膨胀持续很长时间，蠕动减弱。进一步的发展将影响肾功能。尿液储存期间膀胱压力越高，达到临界压力的膀胱容量越小，上尿路损伤越严重，损伤发生得越早。原因、梗阻因素、反流因素、储尿期间膀胱高压引起的上尿路损伤

4、、膀胱高压：膀胱高压阻碍上尿路的尿液运输。大量残余尿：膀胱导尿管连接处的机械性梗阻，由壁间输尿管受压引起。3.膀胱三角过度肥大：导致膀胱和输尿管连接处梗阻。梗阻因素，膀胱输尿管连接处的基本功能是确保上尿路中的尿液可以“通畅”和“单向”进入膀胱。膀胱输尿管连接部抗返流功能减弱或丧失，出现膀胱输尿管返流。膀胱输尿管反流可以是单侧或双侧的。反流因素，上尿路损伤的病理生理分类，由储尿期间膀胱高压引起，慢性尿潴留，低顺应性膀胱类型，上尿路损伤，根据膀胱压力和容积的差异，高顺应性膀胱类型根据尿动力学检查，1。输尿管的尿液转运方式由小尿球变为柱状尿。梗阻、反流、输尿管收缩频率和收缩力加速、代偿和输尿管继续处

5、于紧张状态，这将进一步增加输尿管扩张；严重扩张的输尿管张力长度变化较大。上尿路扩张最终会导致肾功能损害、肾压改变、肾血流量改变、肾小球滤过率改变、血管收缩细菌进入血液循环、肾压改变、下尿路梗阻、肾盂压力增加、肾盂扩张、积水、血压25mmHg、肾小球滤过停止、肾实质萎缩、尿返流、肾血流量改变、下尿路梗阻、肾盂高压、代偿性血流量早期增加、中期减少40-50%， 并在晚期下降80%以上，导致肾激素分泌(肾素-血管紧张素系统、前列腺素、血栓素等)的变化。 )、肾小球滤过率、肾血流量、肾小球毛细血管压、肾滤过压、尿液分泌、细菌进入血液循环、下尿路梗阻、上尿路高血压和尿路返流(淋巴液、肾盏穹窿)、水肿、败

6、血症、菌血症、3。储尿期间膀胱高血压的尿动力学诊断(储尿期间的膀胱压力/容积测量)，正常排尿周期期间膀胱压力和容积之间关系的示意图，cmH2O，a，a。低顺应性膀胱，膀胱容积较小的膀胱高血压；膀胱顺应性低，逼尿肌不稳定；高顺应性膀胱、慢性尿潴留、膀胱充盈后膀胱高血压、低顺应性膀胱和高顺应性膀胱示意图，4。储尿过程中常见的膀胱高血压排尿困难疾病。由中枢神经系统疾病和损伤(尤其是脊髓)引起的神经原性膀胱。功能性或器质性膀胱容量减少。下尿路梗阻性疾病。神经性膀胱，(1)逼尿肌反射亢进伴逼尿肌括约肌协同失调(DSD)，排尿时逼尿肌收缩而不松弛，(2)逼尿肌反射不反射伴外尿道括约肌失神经，一种特殊类型的

7、外尿道括约肌和盆底肌无神经营养，膀胱和尿道下垂和成角，(2)功能性或器质性膀胱容量减少，(1)间质性膀胱炎，(2)放射性膀胱炎，(3)结核性膀胱挛缩，(3)下尿路梗阻性疾病，(1)良性前列腺增生，(2)膀胱颈部挛缩， (3)后尿道瓣膜，(4)创伤性或炎性尿道狭窄，和(5)储尿期间膀胱高血压的治疗和预防上尿路损伤的策略。 基本原则：对能治愈原发疾病的人进行病因治疗；(1)促进膀胱排空，1)减少尿道阻力以减少内括约肌阻力：药物，通过经尿道和开放膀胱颈切口减少外括约肌阻力：药物，以包括经尿道外肌切开术、阴部神经阻滞、尿道支架和行为疗法，并根据异常尿动力学的类型治疗原发性疾病难治性或膀胱高血压患者。2

8、。增加膀胱压力和逼尿肌收缩(用于高顺应性膀胱的慢性尿潴留)，以促进和开始逼尿肌收缩药物治疗和电刺激治疗，3。间歇导尿的姑息治疗，以保持尿道分流，(2)改善膀胱储存，抑制膀胱收缩/减少感觉传入/增加膀胱容量1。膀胱训练2。药物疗法3360抗胆碱能药物；平滑肌松弛剂；钙通道阻滞剂；前列腺素合成抑制剂；三环抗抑郁药；内啡肽拮抗剂；受体兴奋剂；多突触抑制剂；钾通道开放准备；3。生物反馈疗法。膀胱肿胀疗法。电刺激。神经阻滞疗法：中枢、外周、器官7。针灸疗法。膀胱增大，预防上尿路损伤的策略，保持“安全膀胱”，“安全”是指保护上尿路“膀胱”:是指膀胱压力和膀胱容量“安全膀胱”的标准是膀胱安全压力“安全膀胱容

9、量”:在储尿过程中，当膀胱压力低于40cmH2O时的膀胱容量，这是“安全膀胱”的基本概念。因此，“安全膀胱”的含义是在储尿过程中保持膀胱低压和大容量，从而保护上尿路。膀胱安全压力低于40cmH2O，上尿路的尿液可在安全压力下顺利进入膀胱。如何保持“安全膀胱”？1.在储尿期间，始终将膀胱压力降至安全压力以下；2.在达到安全容量之前排空膀胱，即在达到40毫升水之前排尿。安全容量的确定取决于尿动力学检查。1.一旦膀胱压力明显升高，如膀胱顺应性严重降低，应及时采取措施。不要等待，不要犹豫。(无论是否有上尿路损伤或残尿或反流)，2。消除病因是降低膀胱压力的第一种治疗方法。暂时性(如药物解痉、延长留置尿管时间或间歇性导尿)或永久性降压措施(如膀胱扩大等)对于那些在排除病因后仍有较高膀胱压力的患者应服用。膀胱安全压力的启示，1。尿量高于安全容量是上尿路损伤患者的常见表现。也就是说，所有病人都有一定程度的膀胱感觉减退，这样他们就不会在安全量之前引起排尿。根据尿动力学显示的安全容量，应指导患者排尿或进行间歇导尿(不应盲目要求患者不要憋尿)，上尿路损伤患者应根据患者的尿感定期排尿，而不是排尿。关于膀胱安全容量的启示。尿动力学检查对储尿期