FENO在慢咳诊疗中的应用

1、FeNO在慢性咳嗽诊疗中的应用,提纲,咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关 FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创 FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断 FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上,1.邓伟吾.国外医学呼吸系统分册.2005;25(1):70-2. 2.Pratter MR, et al. Ann Internal Med.1993;119:977-83. 3.Schroeder K, et al. Br Med J.2002;324(7333):329-31.,咳嗽的病理生理基础,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：7

2、17-719,慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难,C,E,G,A,B,慢性咳嗽病因复杂、鉴别诊断困难,Eur Respir J 2004; 24: 481-492,Chest. 2013 Mar;143(3):613-20.,慢性咳嗽病因分布,痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 (%),CVA/EB患者痰嗜酸粒细胞水平高于其他慢性咳嗽及正常人群,Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19,0.3,4.2,0.3,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,2.8,3.2,3.6,4.0,CVA/EB,非哮喘性慢性

3、咳嗽,不明原因慢性咳嗽,慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高分布,4.4,正常,0.3,p0.001,提纲,咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关 FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创 FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断 FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗,气道炎症是多种呼吸道疾病的核心,哮喘,COPD,慢性咳嗽,气道炎症类型,A. 嗜中性粒细胞型 B. 嗜酸粒细胞型 C. 混合细胞型 D. 寡细胞型,A,B,炎症鉴别手段：诱导痰、FeNO、气管镜活检、呼出冷凝液等,Simpson et al Respirology 2006; 11: 54-61,C,D,FeNO 和嗜酸粒细胞性气

4、道炎症高相关,气道内嗜酸性细胞炎症是 FeNO增高的主要原因,Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.,FeNO升高症状肺功能异常气道高反应阳性,气道炎症标志物出现顺序,提纲,咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关 FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创 FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断 FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗,FeNO和慢性咳嗽疾病的相关性,CVA患者有着相对最高的FeNO水平，而EB患者的FeNO水平则高于其他病因慢性咳嗽患者,FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用,C:正常对照组；NA:非哮喘的慢性咳嗽

5、； A:哮喘性慢性咳嗽；WA:哮喘对照组,以FeNO30为界，诊断哮喘性慢咳 的敏感性和特异性为75%和87%,38例慢性咳嗽患者。 8例支气管哮喘患者的FeNO明显高于30例非哮喘患者及对照组。 对于慢性咳嗽患者FeNO水平低，诊断哮喘的可能性很低。,Chatkin JM, et al. Am J Respir Crit Care Med., 1999 Jun;159(6):1810-3.,FeNO (ppb),117例慢咳患者，其中哮喘（14例）及EB（14例）FeNO中位水平均显著高于其他病因患者（82例）。 哮喘及EB患者痰EOS与FeNO均相关（分别r=0.576 、r=0.493，

6、均P0.05）,当FeNO的值31.7 ppb的时候，其诊断为非EB的阴性预测值为95%。,Mi-Jung Oh, et al. CHEST 2008; 134:990 995.,BA,Others,0,60 40 20,43.5,51.4,19.2,NAEB Causes,FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用,FeNO (ppb),BA,Others,0,40 20,100 80 60,CVA EB Causes,93.5,46.7,16.4,21.2,EB与哮喘的鉴别诊断,71例慢性咳嗽。诊断为哮喘30例，CVA 18例，EB 8例，其他病因15例 哮喘和CVA的FeNO水平明显高于EB及其他慢

7、性咳嗽患者。,Sato S, et al. Respir Med. 2008 Oct;102(10):1452-9.,FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用,可作为鉴别哮喘、CVA与EB的炎症标志物，尤其是从EB和其它病因中诊断出哮喘性慢咳（BA+CVA）,纳入慢性咳嗽患者116例，其中Eos炎症相关性慢咳患者38例（哮喘33例，EB5例）非Eos炎症相关性慢咳患者78例（GERC、ACEI致慢咳等）。,Eos炎症相关性慢咳患者FeNO水平显著高于非Eos炎症相关性慢咳患者（45.1ppb vs 24.8 ppb， P0.01）。,诊断Eos炎症相关性慢咳患者的FeNO临界值为33 ppb，敏感性及特

8、异性分别为60.5%，84.6%。,Pacheco, et al. Respirology. 2011;16(6):994-9.,FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用,244慢性咳嗽患者和59例健康对照组入选研究 139例(57%)激素敏感患者（CRC），105(43%)不敏感（NCRC）,FeNO对慢性咳嗽的诊断价值,FeNO诊断慢性咳嗽的价值,CRC 组FeNO水平显著高于NCRC组,CRC 组FeNO水平与诱导痰EOS 成正相关,FeNO对慢性咳嗽的诊断价值,FeNO诊断慢性咳嗽的价值,31.5 ppb作为判断激素有效性的敏感度特异度分别 54.0%和91.4%，阳、阴性预测值分别为89.3%

9、、60.0% 同时具备FeNO 31.5 ppb和诱导痰EOS2.5%，NCRC可能性大,FeNO对慢性咳嗽的诊断价值,FeNO诊断慢性咳嗽的价值,52例慢性咳嗽患者，分为组CVA、EB、UACS、GERC,与UACS和GERC相比，CVA、EB的支气管NO水平偏高,肺泡NO和鼻NO的水平，四组之间无显著差异,FeNO对慢性咳嗽诊断有一定意义,FeNO诊断慢性咳嗽的价值,FeNO诊断慢性咳嗽的价值,1. Chatkin JM, et al. Am J Respir Crit Care Med., 1999 Jun;159(6):1810-3. 2. Mi-Jung Oh, et al. CHE

10、ST 2008; 134:990 995. 3. Sato S, et al. Respir Med.2008 Oct;102(10):1452-9 4. Pacheco, et al. Respirology.2011 Aug;16(6):994-9.,慢性咳嗽的病因学诊断流程,中华结核和呼吸杂志2016年5月第39卷第5期 Chin J Tuberc Respir Dis, May 2016, Vol.39, No.5 323-354,慢性咳嗽FeNO水平提示,FeNO中高水平 咳嗽变异性哮喘（CVA)？ 嗜酸细胞性支气管炎（EB）？,FeNO低水平 上气道咳嗽综合征？ 胃食管反流性咳嗽？

11、,FeNO判断“ 激素敏感性咳嗽 ”,提纲,咳嗽常见，病因复杂，部分慢咳与过敏性炎症相关 FeNO评价气道炎症简单易行、安全无创 FeNO有助于慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断 FeNO有助于慢性咳嗽的诊断性治疗,FeNO显示嗜酸性细胞哮喘对激素反应更佳,Berry et al. Thorax. 2007;62(12):1043-1049.,Noneosinophilic asthma (n=11),Week,Mean FeNO, ppb,0,0,8,8,Placebo,P=0.14,Eosinophilic asthma (n=12),0,0,8,8,P=0.72,Mean methacholine

12、 PC20, mg/mL,Placebo,Mometasone 400 g/d,90,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,0,Week,8,8,P=0.003,Placebo,P=0.01,0,0,8,8,Placebo,Mometasone 400 g/d,Mometasone 400 g/d,Mometasone 400 g/d,90,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,0.5,1,1.5,2,2.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性,“FeNO显示在预测激素的反应性一致的优于肺量测定，舒张试验，峰流速

13、变化以及气道激发试验,Courtesy of Prof. J. de Jongste, NL Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615.,FeNO预测慢性咳嗽对ICS的反应性,Hahn, P.Y, et al. Mayo Clin Proc, 2007. 82(11): p. 1350-5.,对ICS反应的最佳值在38ppb，阳性结果提示激素敏感性咳嗽的可能性大，阴性结果则提示非激素敏感性咳嗽的可能性大。,FeNO判断慢咳患者对ICS治疗的反应性,Hsu, J.Y. , et al. J Chin Med Assoc

14、, 2013. 76(1): p. 15-9.,FeNO30ppb,FeNO中、高水平的慢性咳嗽患者，症状缓解更为明显,中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后，有症状患者人数和FeNO水平下降，明显优于低FeNO水平患者症状的缓解,FeNO具有很高的阴性排除率,Taylor J Breath Res 2012,低FeNO值的患者，对激素治疗的反应性较低,对ICS治疗反应性 不太可能,对ICS治疗反应性 很有可能,2011美国胸科学会（ATS）FeNO临床实践指南,*Increasing defined as 40% increase from previous stable FeNO

15、 level. Chronic cough and/or wheeze and/or shortness of breath for 6 weeks. For example, rhinosinusitis, bronchiectasis, primary ciliary dyskinesia, anxiety-hyperventilation, cardiac disease, GERD, or vocal cord dysfunction. Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615. 3, Smith AD, Cowan JO, Filsell S, et al. Diagnosing asthma. Comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am j Respir Crit Care Med 2004;169:473-8 4, Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, et al.