社区居民健康档案管理

1、社区居民健康档案管理,2009年3月23日,索 引,社区居民健康档案是开展社区卫生服务的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。,一、概 述,建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。,目的和意义,多重 需要,1.1 建立社区居民健康档案的意义,一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基

2、础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。,1.1 建立社区居民健康档案的意义,二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。 三、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。,1.1 建立社区居民健康档案的意义,四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。,1.1 建立社区居民健康档案的意义,五、通过建立个人、家庭和

3、社区健康档案：能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。 六、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料：对发现健康危险因素有帮助。,对于决策管理部门 通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。,1.1 建立社区居民健康档案的意义,对于社区卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 1、用于实现

4、基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。,1.1 建立社区居民健康档案的意义,2、用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。,1.1 建立社区居民健康档案的意义,3、用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。,1.1 建立社区居民健康档案的意义,目

5、前，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。,现 状,1.2 目前社区居民健康档案管理的不足,死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分,现 状,1.2 目前社区居民健康档案管理的不足,设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句 是保管简便，查找方便，能

6、充分体现其使用价值的“活”资料,以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式,各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整,按医学科学通用规范记录 图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误 健康问题名称符合疾病分类标准 健康问题描述符合医学规范,如实地记载 调查不太明晰的情况 不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力,基本要求,可用性,1.3 建立居民健康档案的基本要求,一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映

7、社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。,1.3 建立居民健康档案的基本要求,二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。,1.3 建立居民健康档案的基本要求,三、资料的完整性：所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。,1.3 建立居民健康档案的基本要求,四、资料的连续

8、性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。,1.3 建立居民健康档案的基本要求,五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。,索 引,社 区 居 民 健 康 档 案,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭

9、成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,内涵,内涵,内涵,2.1 社区档案概念与内涵,居 民 个 人 健 康 档 案,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等,周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等,2.2 个人健康档案概念与内涵,居民个人健康

10、档案技术流程,多元化 信息采集方式,档案建立原则,档案建立主体,自愿+政策导向,门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室,社区卫生服务人员,患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检,2.3 居民个人健康档案建立和使用的基本程序,确定建档对象,询问 分类,建立健康档案,归档 保管,调用、更新,具体流程,发放居民联系卡,2.4基本程序,服务 对象 分类,到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民,社区卫生服务重点管理人群,本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人,建档对象 的确定,本社区常住人口,尚未建立健康档案,愿意

11、建档,2.5确定建档对象,2.6 社区居民健康档案管理流程图,2.6 社区居民健康档案管理流程图（续）,精神分裂症 患者年检表,现有疾病管理效果 及下次年检目标表,健康评价表,填写首页,填写年检表,询问个人一般情况,询问个人 健 康 史,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等,包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等,生活方式及 疾病用药情况表,健康检查表,妇女年检表,2.7 建立居民个人健康档案,概念,各类社区管理

12、人群随访表 孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表,填写服务记录表,填写封面,随访表,接诊记录,转会诊记录 （转诊单）,填写健康问题目录,长期性健康问题目录 暂时性健康问题目录,填写居民信 息 卡,长期性健康问题： 建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等,暂时性健康问题： 指暂时性的、急性疾病或生活事件,2.7 建立居民个人健康档案,中心（站),入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 调 用,年度复诊或周期性健康检查,出示居民信息卡,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交

13、给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,2.8 居民健康档案的维护调用,中心（站),入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 更 新,年度复诊或周期性健康检查,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新

14、个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,2.9 居民健康档案的维护更新,索 引,3.1 居民个人健康档案文本概貌,首 页：一般情况表 问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题 年检记录：健康管理年检表 特定人群健康管理年检表 （妇女、精神分裂症患者） 服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）

15、暂时性健康问题接诊记录表（感冒） 会诊记录表、转诊记录表、转诊单 居民信息卡,3.1 个人健康档案讲解,核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。 专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。,3.1 个人健康档案基本情况讲解,基本情况包括：个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等主要健康问题,1.个人健康问题记录,在社区卫生服务中,个人健康问题记录多采用

16、以问题为中心的医疗记录（problern-oriented medical record poMR）. poMR由基本资料、健康问题记录、问题描述、病情流程表等组成。,(1)基本资料: 包括人口学资料，（年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等）健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、(药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估等资料）。,（2）问题记录：健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。,主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）,个人健

17、康档案基本情况讲解,表1 慢性问题,问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归 1 200103 200107 高血压 2 200306 200306 丧 偶 3 200403 200403 脑血栓,表2 急性问题,问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 1 关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗 2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗,（3）SOAP健康问题的描述 问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主观资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序进行描述。S：病人的主观资料（subjeci data)

18、:指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。,（4）病情流程表：流程表以列表的形式描述病情（或其他问题）在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态系统。往往用在查各种慢性疾病或特殊疾病的病人。,2、周期性健康检查表内容包括:有

19、计划的健康普查（测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查等）计划免疫和健康教育。3、会诊和转诊记录。4、特殊检查等记录：将实验室检查等结果登记或粘贴、以利备查。,5、健康记录,（1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。,个人一般情况表,健康管理年检表,表3 健康管理年检表（ 年度） 表3.1 健康检查表 表3.2 生活方式及疾病用药情况表 表3.3 健康评价表 表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 表4 特定人群健康管理年检表 表4.1.1 妇女健康检查表（

20、 年度） 表4.1.2 妇女健康评价表（ 年度） 表4.2 精神分裂症患者健康管理年检表（ 年度）,长期性健康问题记录 暂时性健康问题记录,表5 社区管理对象随访表 表5.1 中老年人健康管理随访表 表5.2 妇女健康管理随访表 表5.3 高血压患者随访表 表5.4 糖尿病患者随访表 表5.5 COPD患者随访表 表5.6 精神分裂症患者随访表 表5.7 结核病患者随访表,表6 0-3岁儿童健康管理记录表 表6.1 基本情况及第一次身体检查表 表6.2 婴儿期饮食情况记录 表6.3.1 男孩生长监测图 表6.3.2 女孩生长监测图 表6.4 预防接种信息登记表 表6.5 健康管理随访表（1）

21、表6.5 健康管理随访表（2） 表6.5 健康管理随访表（3） 表6.5 健康管理随访表（4）,表7 孕产妇健康管理记录表 表7.1 基本情况表 表7.2 初筛分类表 表7.3 检查及指导记录表 表7.4 产后访视记录表 表7.5 产后42天产妇健康检查记录表,表8 暂时性健康问题接诊记录 表9 会诊记录 表10 转诊记录 表10.1 社区卫生服务双向转诊（转出）单 表10.2 社区卫生服务双向转诊（回转）单,居民健康档案信息卡,转出存根粘贴处,双向转诊（转出）单： 由社区卫生服务中心经治医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下二联双向转诊（转出）单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转出存根

22、粘贴处”，其下联（第二联）交给接诊医院存档,双向转诊（转出）回执单 由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保留回执单上联（第一联），将回执单下联（第二联）交回社区卫生服务中心，由经治医生负责将回执单下联（第二联）粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”,转回存根粘贴处,双向转诊（转回）单 由医院治医生填写，加盖医院转诊章；其保留转回单的上联（第一联），将转回单下联（第二联）交给社区卫生服务中心；由中心接诊医生负责将转回单下联（第二联）粘贴在“转回存根粘贴处”,双向转诊（转回）回执单 由中心接诊医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下回执单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转回存根粘贴处”，其下

23、联（第二联）交回转诊医院存档,3.2 家庭健康档案讲解,家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。 家庭成员资料即现在家庭组成的成员情况。 变更情况家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。 家庭主要问题有下列家庭问题填入表格：药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题等。,（一）家庭健康档案的内容 家庭健康档案包括家庭基本

24、资料、家系图、家庭卫生保健记录、家庭评估资料、家庭功能、家庭成员健康资料等。1、家庭基本资料：包括家庭住址、人数及每个人的基本资料，建档医生、家庭和护士姓名、建档日期。,2、家系图：是将家庭的结构资料及功能性资料用简单的绘图和文字方式表达，从家系图可以看出一个家庭的概况。家系图包括家庭三代或三代以上人的关系，家庭成员姓名、年龄；家庭人员中主要健康问题；结婚和离婚的时间，如果家庭成员中有死亡者（注明死亡年份或年龄，死亡原因）和在生活在一起的家庭成员等。3、家庭卫生保健记录：记录家庭环境卫生状况、居住条件、生活起居方式、健康状况等。,4、家庭评估资料：包括家庭结构、功能、家庭生活周期等评估资料。（

25、1）家庭结构：一般可从家庭成员的基本情况或家系图反映出来。主要有以下几种类型：A：核心家庭：核心家庭指由父母及其未婚子女组成的家庭也包括无子女如和养父母及养子女家庭。,B、主干家庭：（又称直系家庭）由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。C、联合家庭：（又称复式家庭）是指由两对或两对以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组成的家庭。D、其他家庭类型：包括单亲家庭、单身家庭、群居家庭和同性恋家庭。,（2）家庭生活周期 家庭生活周期可分8个阶段，每一个阶段均有其特定的发展内容及相应的问题。A、新婚期 B、第一个孩子出生 C、有学龄前儿童 D、有学龄儿童 E、有青少年 F、空巢期 G、退休

26、。（3）家庭功能评估A、家庭功能的好坏直接关系到每个家庭成员的身心健康，及疾病预后。家庭功能评估采用APGAR问卷。,社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。,3.3 社区健康档案,社区综合环境支持保障能力与发展潜力,社区健康 问题与危险 因素信息,社区健康问题,重点受累人群,主要危险因素,社区卫生服务机构供给能力、工作效率、可挖掘潜力,社区健康档案,社区环境特征信息,社区卫生资源信息,需方信息,供方信息,1、社区基本资料 社区地理及

27、环境情况 社区产业及经济现状 社区组织现状 社区动员潜力 2、社区人口学资料 社区人口年龄性别构成 社区居民文化构成 社区居民婚姻构成,社区健康档案主要内容,3、社区居民健康状况 社区疾病谱 社区重点疾病情况 社区死因谱 社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素 4、基本情况小结 社区主要问题小结 干预计划与措施 干预效果评价,社区健康档案主要内容,社区健康档案的管理,一、一般管理：居民健康档案记录居民一生中有关健康问题的全部信息，所以应集中存放、专人负责，有条件可发展微机化管理。,二、健康档案的动态管理：,1、社区居民要每人建1份个人健康档案。家庭健康档案一般在首次建立档案时完成主要内容的

28、纪录，待家庭发生变动时结合社区实际情况再补充或增加有关内容，家庭主要问题目录要随时记录。 2、社区健康档案一般一个社区建立一份，存放在社区服务站备用。多数情况下是在一次社区调查后记录或补充，增加有关内容。,3、健康档案建立后，要定期或不定期地分析其有关问题，及时发现个人、家庭和社区的主要健康问题，有针对性地提出防止措施，充分发挥健康档案在提高居民健康水平中的作用。,三、健康档案的保管和使用,健康档案要统一编号，集中放在社区卫生服务中心(站），由专人负责保管，档案以户为单位，家庭健康档案在前，个人健康档案在后。 居民每次就诊时凭就诊卡向档案室领取个人健康档案，就诊完后将档案归还档案室。换回就诊卡

29、。建立微机化管理的单位就诊卡改为IC卡，病人就诊时只需在打卡上刷卡，就能调出病人健康档案。,高血压案例分析,患者，王先生，男性，52岁，某国家机关干部，3年前因工作时感到乏力就诊，自觉体力明显下降，乏力于每日临近下班时尤其明显，有时伴有头重脚轻的感觉。偶然也会出现鼻出血，有时清晨会有后脑跳动性头痛。,王先生无明显病史，晚餐时经常饮白酒200-250ml（4-5两），已有30年吸烟史，平均每天1包烟，因工作忙无暇锻炼。结婚25年，儿子23岁，大学在读，爱人退休，闲暇之余做做家教。,在某社区卫生服务站就诊时，戴医生为其体格检查提示：脉搏88次/分，呼吸16次/分，血压：坐位左臂170/100mmH

30、g，体温：36.5，体重80kg（身高172cm），颈动脉无杂音，颈部淋巴结和甲状腺无肿大。胸部叩诊及触诊正常，心率88次/分，律整，无病理性杂音，双肺呼吸音清，腹软，无肿块及杂音，四肢、血管及神经肌肉检查无异常。,在随后2周的2次就诊中，测血压每次均高于140/90mmHg，初步诊断为高血压。,诊断评估,1、确定血压水平级别及心血管病危险因素。 王先生血压最高为170/100mmHg，其有吸烟饮酒，少锻炼，无糖尿病病史，男性，52岁，东北人，自称饮食口重，为高血压2级，有多项危险因素。,2、判断高血压原因：初步考虑原发性高血压。 3、完善辅助检查，寻找靶器官损害及相关临床情况。 社区卫生服务站做心电图为窦性心律，大致正常心电图；血脂、生化无异常。无法做超声心电图，故转入上级医院行UCG。,处理意见,1、非药物治疗，干预不良生活方式 、控制体重。王先生身高172cm，体重80kg，BMI=27.04kg/cm2（体重/身高2），属于超重。 每天必须步行30分钟。减重目标10-13kg。 低脂肪、多纤维素、适量蛋白质饮食。,、戒烟限酒