麻醉病例讨论

1、病例讨论,喉罩麻醉高碳酸血症一例,患儿信息,男23月、体重12Kg、诊断右侧腹股沟斜疝，拟行全麻下疝高位结扎术。生化检查指标基本正常，未有感冒发烧。 麻醉处理：入室后七氟烷8%，氧流量4L/min,约10s后意识消失，开放静脉，诱导丙泊酚30mg、芬太尼30ug、顺本2mg，放置1.5号喉罩，参数设置VT 80-90ml、RR 18次/min。麻醉维持3%senv吸入，术中BP 95/45mmHg、SPO2 100%、HR 100次/min。 术中两肺听诊无特殊，体温略高，术中检查麻醉机完好。 术中出现的问题：PetCO2在55mmHg以上，吸入气PetCO2维持在6mmHg上下，更换钠石灰后

2、未见缓解，术中尝试手控通气但效果不佳。术毕血气分析PCO2分压145mmHg。采取增加分钟通气量手控通气等措施后，继续监测PetCO2分压明显下降，约1.5小时后患儿苏醒，送入复苏室继续观察1小时，生命体征平稳、患儿意识清楚，认知功能正常后送回病房。,提出问题,1、麻醉中顽固性PaCO2上升的原因？ 2、 PaCO2升高对血流动力学的影响？ 3、麻醉中遇到喉罩位置不当时应该怎么处 理？原有的位置上调整还是重新放置?,高二氧化碳血症,1、生成过多（患侧） 恶性高热、腹腔镜二氧化碳气腹压力过高、二 氧化碳皮下气肿 2、麻醉机故障 二氧化碳吸收罐、活瓣失灵 3、排出困难 急性肺水肿、通气道故障,通气

3、方式,1、面罩通气 2、气管插管通气（声门下） 3、喉罩通气（声门上） 罩口对准声门 罩口与咽部周围组织相互挤压 喉罩扭曲 头颈部自然体位,小儿喉罩在临床麻醉中的应用,喉罩的选择：1、以厂家推荐来选择 2、三指法,喉罩置入时的最佳麻醉条件,斜方肌挤压试验：可作为未用肌松剂时较可靠的评估置入喉罩的麻醉深度 BIS作为判断麻醉深度的指标，有报道认为在喉罩置人时并不可靠,喉罩置入的方法,反转法：一次成功率为96 三种方法 侧入法: 一次成功率为84 直接法：一次成功率为80,喉罩置人后通气状况的检查,胸廓起伏 双肺听诊 腹部和颈部有无异常气流音 气道峰压 ETCO2 SPO2 纤支镜检查验证,小儿喉

4、罩口的压力,临床实践中当喉罩内压低于40cmH20时发生喉咙痛最少，当为40cmH20喉罩周围漏气也最少。 体重 尺寸 气囊最大充气量 35kg 1 4ml 510kg 1.5 7ml 1020kg 2 10ml 2030kg 2.5 14ml 3050kg 3 20ml,喉罩拔除时的麻醉深度,喉罩拔除时机 深麻醉 患者清醒 缩短拔除 低氧和返流 喉罩到苏醒的时间 喉罩顶端残液pH3发降低气道反射 生率高达28 麻醉下只有8%,6岁清醒拔除喉罩 6岁两者都适 如用面罩通气困难患者，口咽部喉罩位置不当或者患者合并有上呼吸道感染，推荐 在深麻醉状态下拔除喉罩，保证拔除喉罩期间不出现咳嗽，体动及其他的气道并发症,气道管理相关问题,1、麻醉机压力保护 手控呼吸 常规调节、张肺 机控呼吸 Pmax 肥胖病人、头低位、呼吸系统疾病 2、潮气量监测 预设值与监测值 3、气管导管的套囊 未注气或注气量不够导致漏气 4、七氟烷吸入麻醉