康复病历模板

1、绿康源康复养老中心康复病历姓 名籍贯住址性 别婚姻状况年 龄入院日期民 族记录日期职 业病史陈述者家属联系人联系方式主 诉现 病 史既 往 史个 人 史月经.婚 育 史家族史及遗传病史体 格 检 查T： P： R： Bp： 一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦） 发育（正常 畸形）营养（良好 中等 不良） 体位（自动 被动 强迫）查体（合作 不合作） 步态（正常 异常 描述 ）皮肤、粘膜颜色（红润 苍白 黄染） 温度（温 冷 热）水肿（无 有 部位 ） 皮疹（无 有 部位 ）瘀斑（无 有 部位 ） 褥疮（无 有 部位 ） 淋巴结肿大（无 有 部位 ） 头 部颅骨缺损（无 有 部位 ） 角膜溃疡（无

2、 有 _侧） 结膜充血（无 有 _侧） 鼻窦压痛（无 有 部位 ） 耳鼻流脓（无 有 部位 ） 咽部充血（无 有）颈 部倾斜（无 有） 气管偏移（无 有）甲状腺肿大（无 有） 静脉怒张（无 有 _侧）胸 部胸廓（对称 畸形） 语颤（正常 减弱 _侧）叩诊（左侧 音 右侧 音） 呼吸音（清晰 粗糙 _侧）干啰（无 有 _侧 部位 ） 湿啰（无 有 _侧 部位 ）心前区（正常 隆起） 心尖搏动位置（左锁骨中线 内 外 cm）震颤（无 有 _侧 部位 ） 心界（正常 增大 _侧）心率 次/分 节律（齐 不齐） 心音（正常 强 弱） 杂音（无 有 描述 ） 周围血管征无 有 描述 腹 部腹形（平坦 膨

3、隆 舟状腹） 肠型及蠕动波（无 有 部位 ）腹柔软度（正常 柔韧 板状） 腹部包块（无 有 部位 ） 肝脏触诊（正常 肿大 肋下 cm） 脾脏触诊（正常 肿大 肋下 cm）Murphy征（阴性 阳性） 麦氏点压痛（无 有）腹部叩诊（ 音） 肾区扣痛（无 有 _侧）移动性浊音（无 有） 肠鸣音 次/分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况 一、高级脑机能意识状态（清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） 言语（流利 失音 失语 口吃）对答（切题 不切题） 理解力（正常 减退）注意力（正常 减退） 计算力（正常 减退） 定向力（正常 减退） 记忆力（正常 减退） 精神状态（正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多

4、语欣快） 二、颅神经 嗅神经（正常 减退 消失 幻嗅 _侧） 视神经视力（正常 异常 _侧） 视野（正常 异常 _侧） 动眼、滑车、外展神经眼球位置（正常 异常 _侧） 眼球运动（正常 异常 _侧）眼睑下垂（无 有 _侧） 复视（无 有 _侧）眼震（无 水平 垂直 旋转 _侧） 瞳孔直径（左 mm 右 mm） 直接光反射（正常 减弱 消失 _侧） 间接光反射（正常 减弱 消失 _侧） 三叉神经角膜反射（正常 减弱 消失 _侧） 咀嚼（正常 减弱）颜面触觉（正常 减弱 消失 _侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域）颜面痛觉（正常 减弱 消失 _侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域） 面神经额纹（对称 变

5、浅 消失 _侧） 皱眉闭眼（正常 减弱 不能 _侧）露白（无 有 mm _侧） 鼻唇沟（对称 变浅 消失 _侧） 鼓腮吹哨（正常 减弱 不能 _侧） 患侧露齿（无 露齿 颗 _侧） 乳突压痛（无 有 _侧） 外耳道周疱疹（无 有 _侧）味觉（正常 减弱 消失 _侧） 听神经听力粗侧（正常 异常 _侧） Rinne试验（正常 异常 _侧）Weber试验（正常 异常 _侧） 舌咽神经、迷走神经 咽反射（正常 减退 消失 _侧） 吞咽（正常 呛咳 困难） 悬雍垂（居中 偏左 偏右） 锐痛（无 有） 声音（正常 鼻音 嘶哑 失音） 副神经耸肩（正常 减弱 _侧） 转颈（正常 减弱 _侧） 颈部痉挛（无

6、 有） 舌下神经伸舌运动（居中 偏左 偏右） 舌肌萎缩（无 有 _侧）舌肌纤颤（无 有 _侧）三、运动1、一般情况 肌肉（正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 ） 关节（正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 ） 肢体围度（正常 增大 减小 部位 ） 2、肌张力 3、肌力4、关节活动度骨科其它情况：5、Brunnstrom分期 （脑卒中、脑外伤患者填写）： _侧 上肢_期 手部_期 下肢_期 _侧 上肢_期 手部_期 下肢_期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A _侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无 有_侧） 肩痛（无 有_侧） 手肿（无 有_

7、侧）8、指鼻试验（正常 异常 _侧） 跟膝胫试验（正常 异常 _侧）9、不自主运动（无 有 描述 ） 踵试验(正常 异常 _侧) 10、利手（左、右、双利） 四、平衡能力、步行能力 Romberg征（阴性 阳性） 坐位平衡（3级 2级 1级 0级）站位平衡（3级 2级 1级 0级） 步行能力（5级 4级 3级 2级 1级 0级）五、感觉浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉左侧右侧六、反射（消失 +减弱 + 正常 +活跃 +亢进）浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射左侧右侧深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛左侧右侧病理征Babinski征Chaddock征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征左侧右侧其它反射：六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射左侧右侧姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射左侧右侧平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应正常异常七、脑膜刺激征颈强直（无 有） Kernig征（阴性 阳性） Brubzinski征（阴性 阳性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（