2017年临床助理医师资格考试辅导传染病性传播疾病病毒性肝炎讲义

1、2017年临床助理医师资格考试辅导传染病.性传播疾病病毒性肝炎讲义病毒性肝炎逾1.2亿！30万人！基础部分分类病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的传染病。包括甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎。分类特点分类：传播途径的区别记忆：做家务，消极甲、戊肝炎消化道传播急性指出下列哪种是戊型肝炎病毒主要传播途径A.注射、输血B.蚊虫叮咬传播C.唾液传播D.垂直传播E.粪、口传播【答案】E对病毒性肝炎下列哪项是正确的A.重型肝炎不会发展为肝硬化B.甲型肝炎无慢性带毒状态C.慢性肝炎均由乙型肝炎病毒引起D.丙型肝炎不会发展成肝硬化E.肝细胞癌与慢性乙

2、型肝炎病毒感染无关【答案】B记忆模式图病原学甲型肝炎病毒（HAV） RNA乙型肝炎病毒（HBV） DNA丙型肝炎病毒（HCV） RNA丁型肝炎病毒（HDV） RNA戊型肝炎病毒（HEV） RNADNA乙肝病毒记忆：第一属于DNA病毒的是A.甲肝病毒B.乙肝病毒C.丙肝病毒D.丁肝病毒E.戊肝病毒【答案】B1.甲型肝炎病毒（ HAV）为嗜肝RNA病毒。可分为7个基因型，其中、型来自人类，、型来自猿猴，目前我国已分离的均为型；HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。重要考点：抗体IgM、IgGIgM抗体多于起病早期产生，是近期感染的标志，持续812周内IgG型抗体可长期存在，是过去感染的标志。重要

3、考点：抗体IgM、IgG举一反三：乙肝抗体抗-HBcIgM阳性妹妹岁数小近期抗-HBcIgG阳性哥哥岁数大既往举一反三：丁肝抗体抗HDV-IgM：是HDV近期感染标志。抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。诊断HAV急性感染的指标A.抗HAV-IgMB.抗HAV-IgGC.抗HAV-IgAD.抗HAV-IgEE.抗HAV-IgD【答案】A甲型肝炎病毒抵抗力在自然条件下，HAV在毛蚶消化道内可存活34个月之久。较强毛 蚶1988年13月，上海市发生了甲型肝炎暴发流行，共有31万余人发病，死亡47人。由于进食了受到甲型肝炎病毒污染的毛蚶所致。2.乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒属嗜肝脱氧核糖核

4、酸病毒，HBV基因组含3200个碱基对（3.2kb），分为正（S）、负（L）两链。完整的HBV颗粒又名Dane颗粒，直径为42nm，分为包膜与核心两部分。病毒构造（Dane颗粒）包膜：乙型肝炎表面抗原（HBsAg），本身无传染性，但有抗原性。核心部分：为病毒复制的主体，内含环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。Dane颗粒专题HBV的三个抗原抗体系统（1）表面抗原和抗体：HBsAg与抗-HBs（HBsAb）（2）核心抗原和抗体：HBcAg与抗-HBc（HBcAb）（3）e抗原和e抗体： HBeAg与抗-HBe（HBeAb）第一步：记忆英文HBs

5、Ag与抗-HBs（HBsAb）HBcAg与抗-HBc（HBcAb）HBeAg与抗-HBe（HBeAb）Ag抗原Ab抗体HBsHBsAg与抗-HBs（HBsAb）S表面记忆：死要面子HBcAg与抗-HBc（HBcAb）C核心象形记忆C核心HBsAg 表面抗 原HBsAb 表面抗 体HBcAb 核心抗 体HBcAg 核心抗 原HBeAg e抗 原HBeAb e抗 体第二步：搞清抗原抗体本质抗原：病毒成分 存在抗体：人体对抗原的反应 曾经感染第三步：HBV的三个抗原抗体系统表面抗原和抗体：HBsAg与抗-HBs前S1抗原与其抗体前S2抗原与其抗体HBsAg考点曾用名：澳抗1.体内存在病毒HBV感染的

6、一个指标存在2.HBsAg 有抗原性而无传染性HBsAg“空心汤团”无复制陷阱考点HBsAg阳性一定有传染性。（）无复制临床实例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc诊断+大三阳，现症感染，传染性强+小三阳，存在病毒，有无传染性应结合HBV DNA检测结果抗HBs阳性考点 保护性抗体特异性中和抗体、保护性抗体考核乙肝疫苗免疫效果的指标小结：HBsAg和HBsAb1. HBsAg阳性存在病毒感染HBV2. HBsAg无复制无传染性3. HBsAb为保护性抗体（唯一的）对人体有保护作用的抗体是 表面防护A.抗-HBsB.抗-HBeC.抗-HBc-IgMD.抗-HBc-IgGE.抗-HB

7、V-DNA【答案】A核心抗原和抗体临床意义HBcAg阳性存在病毒颗粒，具有传染性。不易检出。抗-HBc持续阳性抗HBc-IgM：是HBV近期急性感染或慢性感染者病毒近期活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性。小结：核心抗原和抗体血清中常规检查检测不到的HBV标志物是 核心深藏A.HBsAgB.HBeAgC.HBcAgD.抗-HBeE.抗-Hbe【答案】Ce抗原和e抗体HBeAg阳性 复制感染早期，HBV在体内复制，传染性大。抗-HBe阳性 恢复HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。小结：e抗原和抗体小结乙肝抗原抗体核心考点：血中检出临床意义HBsAg

8、存在感染；无复制无传染性HBsAb保护性HBcAg有传染性HBcAbIgM-近期，活动；IgG-曾经HBeAg有传染性；正在复制HBeAb恢复S-表面 Ag-抗原 Ab-抗体HBsAg存在病毒无复制HBsAb保护性抗体Ag-抗原 Ab-抗体HbeAb 复制HBcAb 恢复HBeAg抗HBc-IgM：近期感染抗HBc-IgG：曾经慢性乙肝患者，化验乙肝五项指标，HBsAg（+），抗-HBc（+），HBeAg（+），ALT 120U/L，其意义A.病毒有复制，肝脏有损伤B.病毒无复制，无传染性C.有传染性D.肝脏有损伤，无传染性E.病毒有复制，有传染性，肝脏有损害【答案】E（14共用选项）A.HB

9、sAgB.抗-HBsC.HBeAgD.抗-HBcIgME.抗-HBcIgG1.存在病毒但不能确定是否有传染性的是【答案】A2.保护性抗体是【答案】B3.存在病毒且乙肝病毒复制有传染性的是【答案】C4.曾经感染乙肝病毒指标是【答案】E乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）： 最说明问题位于核心部分，是感染最直接、特异和灵敏的指标。乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBV DNAP）：亦位于HBV核心部分，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标。3.丙型肝炎病毒（HCV）HCV是一单股正链RNA病毒，HCV基因有高度可变性和异源性两个显著特点。根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因

10、型和亚型，有5个基因型抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据4.丁型肝炎病毒（HDV） 需与HBV共生丁型肝炎病毒又名delta病毒，是需与HBV共生才能装配成复制的一种缺陷病毒，HDV基因组由一条单股环状闭合RNA组成。死生契阔，与子成说。执子之手，与子偕老。-诗经HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。DNA/RNA-感染直接标志放之四海而皆准甲乙丙丁戊抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。5.戊型肝炎病毒（HEV）HEV为无包膜球形颗粒，基因组为单股正链RNA，血液中可供检测的标记物

11、有抗-HEV、抗-HEV IgM和HEV RNA，在肝细胞中可检出HEAg。流行病学1.传染源甲型肝炎和戊型肝炎传染源是急性期患者和亚临床型感染者。HAV病毒血症始于黄疸前23周，持续至黄疸出现为止，此期血液有传染性。（黄疸前期传染性强）甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的量最多。戊型肝炎感染HEV后，2845天（发病前9天至发病后8天）可从粪便中检出HEV。乙型、丙型、丁型肝炎的传染源急、慢性肝炎患者和病毒携带者。急性乙型肝炎患者的传染期从起病前数周开始，持续整个急性期。HBsAg阳性的慢性患者和无症状携带者的传染性大小与e抗原、HBV DNA及DNAP是否阳性有关。丙型

12、肝炎患者的传染期从临床症状出现前1至数周开始，传染性的大小与病毒学指标是否阳性关系密切。急性HDV感染时，HDV病毒血症持续525日（平均15日），此期传染性最强。2.传播途径甲型、戊型肝炎：以粪-口传播为主乙型肝炎 血液；接触；母婴主要通过血液和血制品传播接触（日常生活密切接触和性接触）传播母婴传播丙型肝炎：主要经血液和血制品传播。近年增多。丁型肝炎：传播与乙型肝炎相似（伴随乙肝）。近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起A.甲型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.丙型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丁型肝炎病毒【答案】C小结：乙丁：丙：血血；接触；母婴3.人群易感性、免疫力与流行特征 普遍易感人对甲型肝炎病

13、毒普遍易感，隐性感染率高，而感染后可产生持久的免疫力，再感染者极少见。对于乙型肝炎病毒普遍易感人对丙型肝炎病毒普遍易感丁型肝炎的流行通常与乙型肝炎地方性流行一致人群对戊型肝炎病毒普遍易感肝炎基础部分重点小结：1.分类（甲乙丙丁戊：谁是急性的？谁是经消化道传播？谁以血液传播为主？谁是DNA病毒？）2.病原学（HbsAg/ HbsAb； HbeAg/ HbeAb； HbcAg/ HbcAb）谁提示存在病毒但不能反应是否病毒复制？谁提示存在病毒且病毒正在复制？谁在血中检测不到？谁是保护性抗体？ HbcAb-IgG和HbcAb-IgM谁提示近期感染？谁是最直接反应病毒复制的？临床部分病理1.急性肝炎气

14、球样变，嗜酸性变性，局灶性坏死结合临床：ALT升高黄疸发热，肝区痛纳差，厌油病理2.重性肝炎（1）急性重型肝炎大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生（2）亚急性重型肝炎大块坏死、肝细胞再生、纤维组织增生（3）慢性重型肝炎慢性肝炎和肝硬化结合临床：肝小凝血指标差（凝血酶原活动度）黄疸升高快总量高肝性脑病病理3.慢性肝炎（1）轻度 局灶性坏死轻度碎屑状坏死（2）中度 中度碎屑状坏死，桥状坏死纤维间隔形成（3）重度重度碎屑状坏死多处桥状坏死早期肝硬化结合临床：肝硬化逐渐形成病理4.淤胆型肝炎急性肝炎的病理变化淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成结合临床：黄疸非常高、持续但一般情况较好临床表现潜伏期：甲型肝炎

15、26周（平均4周），乙型肝炎16个月（平均3个月），丙型肝炎2周6个月（平均40日），丁型肝炎同乙型肝炎，戊型肝炎29周（平均6周）。按临床经过可分以下四型1.急性肝炎急性黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎2.慢性肝炎3.重型肝炎4.淤胆型肝炎急性肝炎1.急性黄疸型肝炎特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是A.潜伏期B.黄疸前期C.黄疸期D.恢复期E.慢性期【答案】B2.急性无黄疸型肝炎整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。急性肝炎小结：发热纳差厌油ALT升高黄疸升高/不升高慢性肝炎慢性肝炎超过半年病史超过半年常见的症状有乏力

16、、食欲缺乏、腹胀、尿黄体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。根据肝功能损害程度，临床上可分为轻度、中度和重度。甲、戊型肝炎不形成慢性和病毒携带状态重型肝炎重型肝炎甲、乙、丙、丁、戊型均可引起重型肝炎，我国以乙型肝炎最多。（1）急性重型肝炎（2）亚急性重型肝炎（3）慢性重型肝炎（4）慢性肝衰竭（1）急性重型肝炎：又称急性肝衰竭或暴发型肝炎。起病甚急。肝脏变小肝细胞坏死急性肝衰竭主要病理变化A.肝内淤胆B.肝细胞局灶性坏死C.汇管区纤维组织增生D.汇管区单核细胞浸润E.肝细胞广泛坏死【答案】E急性重型肝炎临床表现：发热、食欲缺乏、恶心、呕吐、极度乏力等明显的消化道及全身中毒症状黄疸逐渐加深肝脏进行

17、性缩小有出血倾向、中毒性鼓肠、肝臭、少量腹水、急性肾衰竭（肝肾综合征）起病14日以内出现不同程度的肝性脑病表现凝血酶原活动度低于40%。黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1molL（1mg/dl）以上急性重型肝炎核心考点：重型三标准1.黄疸，出血，肝小，肝性脑病2.肝性脑病（出现在14天内-早）（最重要表现）3.凝血酶原活动度低于40%4.胆红素每日上升17.1molL（1mg/dl）以上胆红素总量171molL（10mg/dl）以上急性重型肝炎记忆突破记忆：重型肝炎与死神擦肩急性：肝脑14天内；凝血酶原活动度40%胆红素17.1171急性重型肝炎肝性脑病一般出现在A.28天内B.21天内C.

18、14天内D.10天内E.7天内【答案】C急性重型肝炎凝血酶原活动度（PTA）应小于A.70%B.60%C.50%D.40%E.30%记忆：重型肝炎与死神擦肩14；40%【答案】D患者有肝硬化史，未抗病毒治疗，因劳累受凉后发热5天，黄疸进行性加深，乏力，腹胀，出现腹腔积液，下肢水肿，化验ALT 200U/L，血清白蛋白28g/L，总胆红素300mol/L，凝血酶原时间24秒，应诊断为A.肝硬化失代偿B.急性肝衰竭C.亚急性肝衰竭D.慢加急性肝衰竭E.胆汁性肝硬化17.1171【答案】D急性肝衰竭最有诊断意义的临床表现是A.黄疸加深B.肾功能障碍C.出血倾向明显D.腹腔积液出现E.两周内出现肝性脑

19、病【答案】E重型病毒性肝炎出血的最主要原因是A.血小板减少B.毛细血管脆性增加C.凝血因子合成减少D.肝素样物质增多E.骨髓造血功能受抑制【答案】C急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是A.黄疸迅速加深B.出血倾向加重C.中枢神经系统症状D.严重恶心、呕吐E.出现腹水【答案】C（2）亚急性重型肝炎： 226周又称亚急性肝衰竭。急性黄疸型肝炎起病15日至26周以内出现精神、神经症状；肝炎症状急剧增重，黄疸迅速加深171molL（10mg/dl），出现出血、腹水等表现；凝血酶原活动度低于40%。比较急性重型肝炎与亚急性重型肝炎1.相同点黄疸（17.1； 171）；凝血酶原活动度（40%）2.

20、不同点：时间肝性脑病出现时间（急性14天）（亚急性226周）男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行性加深，病程第9天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为A.急性黄疸型肝炎B.急性肝衰竭C.亚急性肝衰竭D.慢性肝衰竭E.中毒性肝炎【答案】B男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行性加深，病程第18天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为A.急性黄疸型肝炎B.急性肝衰竭C.亚急性肝衰竭D.慢性肝衰竭E.中毒性肝炎【答案】C（3）慢性重型肝炎：又称慢加急性肝衰竭。临床表现与亚急性重型相似，是在慢性肝炎（肝硬化或携带者）基础上发生

21、的亚急性重型肝炎。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。男性，40岁，有慢性乙肝、胆囊炎史，因劳累，近1周发热，39，右季肋区不适，腹胀，下肢水肿，巩膜、皮肤深度黄染，腹水征（+），凝血酶原活动度30%，应诊断为A.肝硬化失代偿B.肝硬化自发腹膜炎C.慢加急性肝衰竭D.淤胆型肝炎E.亚急性重型肝炎14；40%淤胆型肝炎【答案】C淤胆型肝炎存在一般肝炎表现，黄疸持续3周以上，黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床有全身皮肤瘙痒及

22、大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。淤胆型肝炎核心特点1.黄疸长：持续3周以上2.黄疸三分离3.大便颜色浅，皮肤瘙痒39岁，男性，发热起病，轻度乏力，腹胀，皮肤巩膜黄染逐渐加深，持续不退已两个月，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，化验呈梗阻性黄疸表现，PTA70%，CT检查未见肝外梗阻征象，肝内胆管不扩张，诊断应考虑A.急性黄疸型肝炎B.亚急性肝衰竭C.胆汁性肝硬化D.淤胆型肝炎E.硬化性胆管炎【答案】D补充数据：凝血酶原时间正常值为1214秒它的正常活动度为75%100%肝炎部分最重要题型专项训练1.病例题2.诊断：肝炎类型（结合抗原抗体）急性/慢性/重型（急性/亚急性/慢性）/淤胆型甲、

23、乙、丙、丁、戊重叠感染/谁是主谁是次试题举例12岁女孩，近10天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊，病前4周曾注射丙种球蛋白1支。查体：巩膜黄染，肝肋下1cm，触痛（+），脾未及，化验：ALT 1000 U/L，胆红素85.5mmol/L，抗HAV-IgM（-），抗HAV-IgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc-IgM（+），应诊断为A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎C.急性甲型肝炎、乙型肝炎D.急性淤胆型甲型肝炎，乙肝病毒携带者E.急性重型乙型肝炎【答案】B做题方法：两步法第一步：判定-急慢重淤第二步：判定-甲乙丙丁戊思路：分解

24、重点突破第1步判定：急性慢性重型淤胆型突破重型-重型三标准：黄疸水平-171/17.1；凝血酶原活动度（PTA）40%；肝性脑病（急性-14天内；亚急性-15天-26周；慢性-大于半年）突破淤胆型黄疸时间长：大于三周黄疸三分离第二步判定：甲乙丙丁戊（谁是主-正在感染；谁是次-携带）DNA/RNA：最直接抗原：e抗原（传染性正在感染复制）表面抗原（仅提示有病毒，不能说明正在感染复制）抗体：IgM-近期；IgG-既往12岁女孩，近10天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊，病前4周曾注射丙种球蛋白1支。查体：巩膜黄染，肝肋下1cm，触痛（+），脾未及，化验：ALT 1000 U/L，胆红素

25、85.5mmol/L，PTA为70%,抗HAV-IgM（-），抗HAV-IgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc-IgM（+），应诊断为A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎C.急性甲型肝炎、乙型肝炎D.急性淤胆型甲型肝炎，乙肝病毒携带者E.急性重型乙型肝炎【答案】B男性患者，1个月前因外伤手术输血800ml，近1周出现乏力，食欲不振，尿色加深，化验肝功能ALT 500U/L，抗HCV（+），HCV RNA（+），抗-HBcIgG阳性，诊断应考虑A.急性丙型肝炎，既往有乙肝病毒感染史B.慢性丙型肝炎C.乙、丙型肝炎病毒合并感染D.急性乙、丙型肝炎

26、E.急性重型乙型肝炎【答案】A第1步判定：急性-慢性-重型-淤胆型第2步判定：甲 乙 丙 丁 戊重要化验检查血清丙氨酸转氨酶（ALT） 急性急性肝炎：ALT明显升高慢性肝炎和肝硬化：ALT轻度或中度升高重型肝炎：可出现ALT快速下降皮之不存，毛将焉附谷草转氨酶（AST）慢性持久；严重当肝脏发生严重坏死或破坏时，才能引起谷草转氨酶在血清中浓度偏高。谷草转氨酶偏高，肝炎患者转氨酶数值老是居高不下，反映肝细胞炎症始终未停止，肝细胞肿胀、坏死持续存在。AST/ALT： 慢的要死！急性肝炎时AST/ALT常小于1慢性肝炎和肝硬化时AST/ALT常大于1。比值越高，则预后愈差急性肝炎的表现正确的是A.ALT一般不会升高B.AST升高为主C.ALT/AST等于1D.ALT/AST1E.ALT/AST1【答案】D血清蛋白： 补充数据：正常值3550g/L主要由白蛋白（A）、1 、 2 、 及球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝