临床用血审核制度解读--韩海心.ppt

1、郑州大学附属医院 南阳市中心医院 韩海心,临床用血质量管理及审核制度解读,一、序言 二、依法执业 有法可依 有法必依 三、血液对于人体的主要作用 四、成分血的用血指征及输注注意事项 五、临床用血审核制度解读 六、职能部门的督导监管,内容摘要,输血作为一种特殊的治疗手段，正式运用于临床治疗已有上百年的历史了。我国的输血工作起步较晚、发展较慢，到上世纪九十年代开始，输血技术与输血新理念才有了飞速的发展。我们输血界的名家宫济武教授常说：“输血有风险”用血须谨慎，但是我们又说“无血更危险”，没血会要命的。自从发现血型及将交叉配血技术用于临床输血工作以来，输血治疗挽回了无数人的生命，在大出血或严重贫血而

2、生命濒临垂危之际，如果无血液来支持，可以想象一下，我们的医护人员和患者又能如何呢？这个时候可以说输血就是救命的“回天之术”。,序言,在临床治疗中，替代疗法有很多，但是至今科学家们也没能研究出一种合适的替代品来代替血液制品的临床应用。在美国最早开始研制人工红细胞、血浆等，世界各地也不乏研究者，但是都因为克服不了的副作用、弊端、寿命等问题而不能推广到临床。在贫血与大量失血的治疗中，血液制品和成份尚无安全的替代品。在手术室，“麻醉术”、“无菌术”和“输血技术”是其三大支持支柱，无血而停手术的情况在我们临床工作中时有发生。血液成份的供需矛盾日益突出，“血荒”每年都要来几波。这在全国都不罕见。我们医院用

3、血量较大，发血时会时常性做控血、限发、限型、限成份发放的工作。值班人员为了多要一袋血也常常会与血站讨价还价。故合理、有效地、科学地用血，同时保护血液资源、节约用血显得尤为重要。,这些年来，国家出台了很多法律法规、行业标准和技术规范来管理各级采供血机构和医疗机构。新的法律法规和政策也正在修订和制定中。去年7月25日，国家标准委下文在学科分类与代码修改单中把“320临床医学”下加设二级学科“32032输血医学”在“32032输血医学”下设立三级学科“基础输血学、献血服务学、输血技术学、临床输血学、输血管理学”和输血医学其他学科，提高了输血医学的地位，说明了输血科的重要性和国家的重视。这是一个强力的

4、助推剂，必将成为中国输血医学事业发展的新的里程碑。,输血医学涵盖了输血与供血的理论知识、试验技能、应用范畴和伦理学知识等，涉及的学科非常广泛和复杂。而输血又是一项涉及多个环节且充满风险的治疗手段。首先，它存在窗口期，有传播疾病的危险；它又植入了异体的抗原及多种成份，会引发各种输血不良反应；操作上的失误还会使人致命因此，我们又说“输血无小事”。 那么，我们怎样在“输血无小事”的整个输血流程中，既能规避风险，又能干好工作，救死扶伤， “做好输血每件事”呢？今天就我多年的输血工作经历，给大家交流分享一下，有不到失误之处，请大家多多指正。,一、依法执业 有法可依 有法必依,我们所有的临床医疗工作，都要

5、严格依照相关法律法规开展，必须做到依法执业，才能保证患者的医疗安全，才能保证我们医务人员的合法权益。 对于临床用血来说，我们医务工作者应熟知临床用血管理的法律法规，并严格遵照中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范等相关规定，开展日常的临床用血和管理工作，对于患者和我们医务工作者具有十分重要的意义。,2.参与体液调节：激素分泌直接进入血液，并有血液送达到相应靶器官，使其发挥一定的生理作用。,1.运输：运输是血液的基本功能，氧气及各类营养物质，都依靠血液运送至各组织器官，并将组织产生的二氧化碳与其他废物运送至肺及肾脏排出体外,二、血液对于人体的主要作用,二、血液对于人体的

6、主要作用,3.保持内环境稳定：由于血液不断循环及其与各部分体液之间的广泛沟通，故对体内水和电介质的平衡、酸碱度平衡以及体温平衡等都起到决定性作用。,4.防御功能：机体具有防御或消除伤害性刺激的能力，涉及多方面，血液体现其中免疫和止血等功能。,在临床用血中，输注各血液成份主要为了达到以下几个治疗目的： 1.提高血液的携氧能力，改善患者的缺氧症状：主要是红细胞（包括各种红细胞制剂和全血） 2.纠正患者血凝障碍：主要是含有各种凝血因子的制剂（包括各种血浆制剂、冷沉淀等）和血小板。,三、成分血的用血指征及输注注意事项,三、成分血的用血指征及输注注意事项,3.扩充患者的血容量，维持其基本生命体征：对于大

7、量出血的患者，及时补充其血容量，维持患者基本生命体征的平稳。 4.现代医学提出了精准医学的战略计划，其实质包括两方面：即精确诊断和精确治疗。无论从治疗效果还是伦理学上输血治疗更迫切需要依据这种新理念。去年下半年我们开始实行血小板配型输注，大大减少了血小板的无效输注，降低了输血反应发生率。就在近期又开展了血栓弹力图项目，为我院成份输血提供更精确的用血指导。,南阳市基层供血库（输血科）考核评价标准（2015年） 3.4积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度：要求输血科有指导临床合理用血设备：血栓弹力图议。 血栓弹力图能完整地检测一份血液样本自凝血开始，至血凝块形

8、成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。对肝素、抗血小板药物的应用有明确地指导作用；能够迅速区分原发或继发纤溶亢进；可准确区分DIC阶段；对临床成份用血及临床诊断有重要的指导意义。,三、成分血的用血指征及输注注意事项,悬浮红细胞,适应证： 手术科室 Hb70g/L Hb在70-100g/L，根据病情决定 严重创伤合并感染，Hct可达0.35,非手术科室 Hb60g/L或Hct0.20 若有严重感染，Hct可达0.35 溶贫Hb40g/L或Hct0.12,悬浮红细胞,注意事项：1.须严格按照输血技术规范进行输血前备血和输血

9、前检查。 2.在输注前于室温中停留时间不得超过30分钟，输 注时应使用标准输血器。输注初期，1015分钟或 输注最初3050ml时，医护人员须严密观察有无输 血不良反应。 3.若发生不良反应，需立即停止输血，并及时给予 诊治，同时通知输血科医师或检验人员进行必要的 原因调查。,三、各血液成分的作用及其适应症,冰冻血浆（10-15ml/kg）,适应证： 手术科室 PT或APTT 正常1.5倍,创面弥散性渗血 输血量自身血容量 TEG提示：凝血因子活性降低 紧急对抗华法令抗凝血作用,非手术科室 各种原因引起的多种凝血因子或 抗凝血酶缺乏并伴有出血表现,冰冻血浆（10-15ml/kg）,注意事项 ：

10、 1. 血浆在输注前须置入37度专用恒温水浴箱快速融化。 2.融化后不可在10度放置超过2小时，不可复冻。如在4度专用储血箱存放，应于 24小时内输注。,血小板,适应证 ： 手术科室 Plt50109/L 术中出现不可控制渗血 TEG提示：血小板聚集功能降低 注意事项 ：1.应以病人能够耐受的最快速度予以输注；输注间隔时间不 宜过长，以连续输注效果更佳。 2.ABO血型系统同型输注，最好选择HPA配型相合的输注。 由于血小板细胞上无Rh系统抗原，故该系统不用同型输注。,非手术科室 Plt在10-50109/L，伴有出血 Plt5109 应立即输注 TEG提示：血小板聚集功能降低,冷沉淀,适应证

11、 ： 手术科室 Fig0.8g/L TEG显示:凝血因子活性降低 注意事项：1.通常要求同型输注或相容输注。尽量选择具有输血滤网功能 的多头输血器静脉输注。 2.冷沉淀在应用前应置37专用恒温水浴箱内快速融化，若经 37加温后仍 不融化，提示纤维蛋白原已转变为纤蛋白，因 而不能应用。另外，融化后必须 尽快输用，不能再复冻。,非手术科室 Fig0.8g/L TEG显示:凝血因子活性降低 治疗甲型血友病,全血,适应证： 手术科室 低血容量性休克 持续活动性出血，失血量30% 自身血容量 注意事项：同悬浮红细胞,非手术科室 急性出血引起Hb70g/L， 或Hct0.22 出现失血性休克,四、临床用血

12、审核制度,南阳市中心医院临床用血审核制度 为贯彻医疗机构临床用血管理办法，并规范临床用血申请，我院以临床输血技术规范为依据，结合临床用血实际情况，特制订南阳市中心医院临床用血审核制度。,四、临床用血审核制度,、临床科室经治医师，根据患者治疗需要制定科学、合理的用血计划，按规定时限和要求将临床用血申请单和患者血液标本送交输血科。,解读： 1.输血前对患者进行评估。输血目的有三点：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍（其中包括血小板数量或功能）；三是补充患者的血容量。 2申请输血的医师应根据患者的临床表现及实验室检查结果，对患者仔细评估，决定是否需要输血及选择何种血液成分最适合患者。 3.

13、评估的原则是：在替代方法不能治疗或缓解患者病情，并且不输血可能危及患者生命或影响愈后的，方可采取输血治疗。,四、临床用血审核制度,、在输血治疗前，临床医师应当向患者或其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或其近亲属签字的，以患者最大利益原则决定用血治疗方案，经医疗机构负责人或授权的负责人批后，可以立即实施输血治疗。,解读 1.临床在制定科学、合理的用血计划后，要及时告知患者或患者亲属，并签署输血治疗知情同意书。 2.抢救性用血，如无法取得亲属签字，则一定要经相关部门批准后方能实施输血治疗。,四、临床用血审核制度,、临床用血申

14、请单由经治医师开具，按用血申请权限申请、审签和报批。同一患者一天申请备血量少于800ml的，由具有中级（含）以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml的，由具有中级（含）以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级（含）以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，经输血科同意报医务科批准，方可备血。以上规定不适用于急救用血。,解读：依据： 医疗机构临床用血管理办法第20条规定 1.临床医师应提前开具血型鉴

15、定医嘱，并由护理人员采集血样后送输血科进行血型鉴定。 2.在血型鉴定结果完成后，由经治医师开具临床用血申请单，按用血申请权限申请、审签和报批。同时开具交叉配血医嘱和不规则抗体筛查医嘱。 3.临床用血申请单填写要求项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，用血前检查结果（尤其是血型结果）、输血史、妊娠史等项目必须填写。,四、临床用血审核制度,、节假日和非正常工作时间的急诊抢救用血，用血量在800ml以内的，由当班主治医师审签；用血量超过800ml以上的，由上级医师审签。,解读： 1.在节假日和非正常工作时间，由于值班人员较少，个别情况不能落实正常的申请、审核程序，因此，根据实际情况制定了节假日和非正常工

16、作时间的急诊抢救用血审签要求。,四、临床用血审核制度,、临床护理人员在接到临床用血申请单后，要对申请单上的患者信息、申请血液成分及数量、申请医师签字等进行审核。临床护理人员在审核临床用血申请单无误后，方可按照相关要求采集患者血液标本，贴上患者LIS条码，在临床用血申请单规定位置签署采血护士姓名和采血时间，连同患者血样标本放在指定的存放位置，由专职人员统一收取。急诊用血患者由医护人员立即送至输血科。,解读： 1.临床护理人员执行输血医嘱，但不是无条件地执行，必须对输血医嘱和输血申请单进行审核后方能执行，避免执行临床医师开具错误或不当的医嘱和输血申请单，从而给患者带来的输血安全隐患。,四、临床用血

17、审核制度,、输血科应对临床用血申请单进行审核:检查申请医生资质是否符合要求；需要的血液品种、数量与输血目的是否合理；输血时间是否明确；并对患者用血情况作出初步评估；如发现不合格申请单，应及时与临床科室沟通、指导，直至完善。对临床送检的患者血液标本进行审核，拒收不合格的血液标本。通过审核的临床用血申请单和患者血液标本，经输血科登记后，进入配发血程序。,解读： 1.输血科在接到临床用血申请单和血样标本后，要第一时间进行审核，以避免血型错误，以及申请血液品种和数量等错误。并对患者的用血情况作出初步的评估，以临床医师的用血申请是否合理。 2.对于存在错误或不完善的临床用 血申请单，以及经过评估不合理的

18、临床用血申请单，要及时与临床进行沟通，了解具体情况，并进行指导，保证患者科学合理的用血。,四、临床用血审核制度,、血液发放前，取发血双方要检查血液物理外观及外包装，不合要求的血液制品不得发出。双方共同核对受血者相关信息、血制品信息和相容性实验结果，确认无误后，共同签字发放血液。,解读： 取发血液的核对至关重要，其不仅包含了血液的质量核对，还包含了血液、输血记录单、临床用血申请单三者信息的相互核对。只有核对无误后，方能进行发血与随后的输血工作。,四、临床用血审核制度,、临床输血时，医护人员要有高度的责任心，严格按照南阳市中心医院输血查对制度（详见院发201129号）执行。,解读： 临床血液输注的

19、原则和顺序 1.临床输血要遵循先慢后快的原则，并根据患者的病情和身体耐受度适当调节输注速度。 2.临床输血时，根据各血液制剂自身特性及适应症的不同，一般情况下血液制剂的优先输注顺序为：冷沉淀血小板血浆红细胞。,四、临床用血审核制度,、临床输 血时，医护人员要有高度的 责 任心，严 格 按照南阳市中心医院输血查 对 制度（详见院发201129号）执行。,解读：临床血液输注的注意事项 1.血液核对，当患者的血液和输血记录单送达临床后，临床医、护人员要对血袋及输血记录单上的信息进行核对。确保血型及血袋号信息一致。并在临床用血核对记录本上进行双签字。 2.在血液输注前，临床医、护人员要对患者的身份信息

20、进行核对，确保与临床输血记录单上的信息完全一致，并在临床输血记录单上相应位置双签字后，方能进行血液输注。,四、临床用血审核制度,、临床输血时，医护人员要有高度的责任心，严格按照南阳市中心医院输血查对制度（详见院发201129号）执行。,解读：临床血液输注的注意事项 3. 在患者进行血液输注期间，特别是在输注的最初15分钟，医、护人员要严密观察受血者有无输血不良反应并进行记录，如出现异常情况应及时处理并告知值班医师和输血科。 4.患者在连续输注多袋血液制剂时，在续输每袋血液制剂之前，都要进行盐水冲管。,四、临床用血审核制度,、临床输血时，医护人员要有高度的责任心，严格按照南阳市中心医院输血查对制

21、度（详见院发201129号）执行。,解读： 临床血液输注的注意事项 5.输血时，除生理盐水外，不可向包括全血在内的任何血液制剂中加入药物，以免产生药物配伍禁忌或发生溶血等输血不良反应。,四、临床用血审核制度,、输血后，要及时记录输血情况，并对患者进行输血后评价。,解读： 输血病程记录至少要涵盖以下内容： 1.血液输注的时间 2.血液输注的对象 3.血液输注的原因（输血前评估） 4.输注血液的成分（品种）和数量 5.输注过程是否顺利，有无输血不良反应 6.血液输注的成效（输血后评价）,四、临床用血审核制度,、输血后，要及时记录输血情况，并对患者进行输血后评价。,解读：其他医疗文书的书写 1.输血治疗知情同意书（至少包括输血可能带来的风险，患者或家属同意输血的次数和输注方式等） 2.大量输血申请单（单次或24小时内累计申请量大于1600ml） 3.输血不良反应上报单（包括