电子病历基本内容

1、基本电子病历内容1 .根据患者就诊过程及临床诊疗特点，电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。2 .门(急)诊电子病历的内容包括门(急)诊电子病历的掌门人页、门(急)诊病历记录、门诊常规体检记录、医学检验资料、医学影像检验资料、门诊电子处方、知情同意权书、诊断证明书等。3 .住院电子病历的内容包括住院病案主页、住院记录、病历记录(包括急救记录)、疑难病例讨论记录、功夫丙二烯记录、高级医师检查记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录)、死亡病例讨论记录、医学图像检查资料第一章电子病历要求1 .门(急)诊电子病历的掌门人页面可从患者私人信息数据库自动生成

2、。 包括患者姓名、性别、身份证号码、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、单位、地址、药物过敏史等项目。 在患者再次门诊就诊时，可以更新患者信息(如婚姻状况、职业、岗位等)，留下履历。门诊病历记录页楠栏应注明医疗机构名称、患者姓名和病案编号。2、病历记录应由就诊医生在患者就诊时及时完成。 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历的记录内容应包括就诊时间、医疗机构名称、科室、主诉、现病史、既往史、阳性征象、必要的阴性征象和辅助检查结果、诊断和治疗意见等。复诊病历的记录内容应包括就诊时间、医疗机构名称、科室、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。3、门诊常规

3、体检记录应包括医疗机构名、常规体检时间、简要病史、内科、外科、五官等系统的体格检查情况、检查与辅助检查结果、常规体检结论与健康建议、有关医疗从业者的数字身份验证等。4 .抢救危重病人时，必须登记急救记录。5、急救停留观察记录是指急救患者因病情需要住院观察期的记录。 要重点记录患者观察期中病情的变化、采取的诊疗措施和效果，注明患者的去向。6、门(急)诊电子处方内容应包括医疗机构名、患者名、性别、年龄、科室、病案编号、费用分类(医疗保险、自费等)、临床诊断、打开的药品的通用名称、剂型、接触剂量和用法等。急诊、儿科、麻醉药、精神药等特殊处方，应当按照有关规定划分标识牌部。7、辅助诊察检验报告是指患者

4、诊察期间所进行的各检查、检查结果的记录。 内容包括医疗机构名、患者名、性别、年龄、病案编号、检查项目、请求日、检查日、报告日、检查结果等。第二章住院电子病历内容要求1 .住院电子病历的掌门人页面包括患者私人信息和简单的医疗信息。患者的私人信息包括患者姓名、性别、身份证号码、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、通讯地址、邮政编码、联络人电话、联络人名、联络人电话、费用类别、病案号码等。简单的医疗信息内容有住院时间、住院科别、出院时间、出院科别、门(急)诊断、住院诊断、出院诊断(主要诊断、其他诊断、并发症、医院内交差感染)、icd查询密码、诊断病理学、住院时的状况(病情危重的手术和操

5、作的名称、手术者、麻醉方式、麻醉医生、切口等级/愈合分类、操作查询密码、急救次数)掌门人网页由住院医师填写后，由主治医生、科主任(或指定副主任以上的医师)审查确认完成。当患者再次住院时，掌门人页面的私人信息由电子病历系统自动生成，能够更新患者信息(例如，年龄、婚姻状况、职业、职场等)和诊疗信息，留下履历。2、住院记录是指患者入院后，经治医师通过问诊、检查体、辅助检查获得相关资料，并将这些个资料汇总分析后写下的记录。 以往的住院志、住院志、住院记录统称为住院记录。 可分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时以内入院出院记录、24小时以内住院死亡记录。住院记录、再次或多次住院记录应在患者住院后2

6、4小时内完成；入院记录应在患者出院后24小时内完成；住院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。3、住院记录的内容和录入要求。a .患者的一般情况可以由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院时间、记录时间、病历书写者等内容。b .主诉是催促患者就诊的主要症状(或身体特征)和持续时间。c .现病史是指患者本次疾病的发生、进展、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序记录。 内容包括发病情况、主要症状特征及其发展变化情况、伴随症状、发病后的诊治过程和结果、睡眠、饮食等一般情况的变化、与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。与这次的疾病没有密切的关系，但需要治疗的其他疾病情况，在现

7、病史后可以在别的阶段记录下来。d .既往史是指患者过去的健康和疾病状况。 内容包括既往的一般健康状况、疾病史、传染疾病史、免疫策略史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。e .个人历史、婚姻史、月经史和家族史。f .体格检查必须按系统顺序记录。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾、肾等)等g .专业情况应根据专业需要记录专业的特殊情况。h .辅助检查是指住院前进行的这次疾病的主要检查及其结果。 按检查时间顺序记录检查结果，以其他医疗机构进行检查的，应当写明其机关名和检查编号。i .初步诊断是指

8、治疗压电石英根据患者住院时的情况进行综合分析的诊断。 初步诊断为多个项目时，主要应清楚。 对于检查例子必须列举可能性高的诊断。j .查看填写住院记录的医生的数码身份验证签名。4、再次或多次住院记录是指患者因同一疾病再次或多次在同一医疗机构住院时填写的记录。 其主诉是患者此次住院的主要症状(或体征)和持续时间的记录其现病史要求在总结此次住院前过去住院诊疗的经过后，再记录这次住院的现病史。5、患者住院未满24小时出院时，可在24小时内输入出院记录。 内容包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医师指示等。6、患者住院不足24

9、小时死亡时，可写24小时以内住院死亡记录。 内容包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住院时间、死亡时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过(急救经过)、死亡原因、死亡诊断等。7、病程记录是指在住院记录之后，对患者的病情和诊疗过程进行的连续性记录。 内容包括患者病情变化情况、重要辅助检查结果和临床意义、高级医师的诊断意见、功夫丙二烯意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施和效果、医师指示的变更和理由、患者及其近亲属通知的重要事项等。8、病程记录的内容和录入要求。a .初次病程记录是指患者住院后接受治疗的医生或值班医生登记的初次病程记录，必须在患者住院后8小时内完成。 初次病程记录的内容包括病例的特

10、点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗修订等。b .日常经过记录是指患者住院期间对诊疗过程的经常性、连续性记录。 接受治疗的医生可以登记，实习医疗从业者或者试用期医疗从业者可以登记，但应当由接受治疗的医生审查确认。 输入日常经过记录后，系统自动生成记录时间，在别的行记录具体的内容。 危重患者应随病情变化随时记录病情经过，每天至少一次，记录时间具体到分钟。 对重症患者，至少每两天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程记录。c、上级医生诊断记录是指上级医生诊断时患者的病情、诊断、鉴别诊断、现行治疗措施的疗效分析及下一次诊断意见等记录。主治医生的首次检查记录应在患者入院后48小时内完成。

11、 内容包括检验科医生的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析和诊疗企画等。主治医生的日常检查记录间隔时间由病情和诊疗情况决定，内容包括检查医师的姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以上具有专业技术职务的任职资格医师的检验科记录。 内容包括检验科医生姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。d疑难病例讨论记录是指由科主任或副主任医师以上具有专业技术职称资格的医师主办，有关卫生技术人员参加的、确诊困难或疗效不确定的病例讨论记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人的总结意见等。e .交班记录是指患者经治医师发生变

12、更时，交班医师和后继医师分别简要总结患者病情和诊疗状况的记录。 分班记录必须在分班前由分班医生填写完成后继记录必须由后继医生在后继24小时内完成。 分类记录的内容包括住院日、分类或后继日、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、现状、现状诊断、分类注意事项或后继诊疗订划、医生数码身份验证签名等。f .转科记录是指在患者住院期间需要转科时，转科医生诊察并同意接受后，转科医生和转科医生分别记录的记录。 包括转出记录和转入记录。 转院记录由转院医生在患者转院前填写完成(紧急事态除外)转院记录由转院医生在患者转院后24小时内完成。 转科记录的内容包括住院日、转科或转科日、转科、转科、

13、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗过程、现状、现在诊断、转科及注意事项或转科诊疗企画、医师数码身份验证签名等。g .阶段总结是指患者住院时间长、经治医生每月所做的病情和诊疗情况的总结。 阶段总结的内容包括住院日、总结日、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗过程、现状、现在诊断、诊疗企画、医生数码身份验证签名等。交班记录、转科记录可以代替阶段总结。h .急救记录是指患者病情危重，采取急救措施时制作的记录。 抢救紧急患者，未能及时登记病历，有关医疗从业者应在抢救结束后6小时内记录清楚。 内容包括病情变化情况、急救时间和措施、参与急救的医疗从业者姓名和专业技术作用等

14、。i .所谓有创诊疗操作记录，是指在临床诊疗活动中进行的各种诊断、治疗性操作(例如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 在操作完成后，必须立即填写。 内容包括操作名称、操作时间、操作程序、结果及患者一般情况、记录过程是否顺顺利利、有无副作用、术后注意事项及是否向患者说明、操作者电子身份验证签名。j .功夫丙二烯记录(包括功夫丙二烯意见)是指患者住院期间需要其他科或其他医疗机构协助时，分别由申请医师和功夫丙二烯医师所写的记录。 功夫丙二烯记录必须在独立的页面上查看。 内容包括功夫丙二烯申请记录和功夫丙二烯意见记录。 申请功夫丙二烯的记录要简单写明患者的病情和诊疗情况、申请功夫丙二烯的理由和目的，申请功

15、夫丙二烯医生用数码身份验证签名等。 咨询意见的记录必须在咨询医生提出咨询申请后48小时内完成，内容包括咨询意见、咨询医生所在的科室或医疗机构名称、咨询时间以及申请咨询的会议丙二烯医生在经过中的会议丙二烯意见k .术前总结是指在患者手术前，接受治疗的医生总结患者的病情。 内容包括简单症状、术前诊断、手术指征、手术预定的名称和方式、麻醉预定的方式、注意事项，由手术者术前记录患者的相关情况等。l术前讨论记录是指由于患者病情严重或手术难度大，术前在高级医生主持下，讨论了手术方式和术中可能出现的问题及应对措施。 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能发生的事故和预防措施、参加者姓名和专业技术

16、职务、具体讨论意见和主持人的总结意见、讨论日期、记录者的数字身份验证签名等。m .麻醉术前访视记录是指麻醉实施前麻醉科医生对患者进行预定麻醉风险决策的记录。 麻醉术前访问可以用独立页面表示，也可以在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科室、病案编号、患者的一般情况、简单的病史、麻醉相关的辅助检查结果、手术预定方式、麻醉预定方式、麻醉适应证及麻醉中应注意的问题、术前麻醉医师指示、麻醉医师数码身份验证签名等。n .麻醉记录是指麻醉科医生在麻醉实施中所写的麻醉经过和处理的记录。 麻醉记录应以独立页面显示，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式

17、、麻醉诱导及各操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及接触剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术开始时间、麻醉医生数字身份验证签名o .手术记录是反映手术者记录的手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，术后必须在24小时内完成。 特殊情况下由第一助手记录时，需要手术人员的签名。 手术记录应显示在独立页面上，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科室、住院部、床位号、住院病历号或病案号)、手术日、术前诊断、术中诊断、手术名、手术者和助手名、麻醉方法、手术过程、术中出现的情况p .手术安全检查记录是指手术医生、麻醉医生和巡视护士三者在手术室分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离室前

18、的3个时刻，共同对照患者的身份、手术部位、手术方式、麻醉和手术风险、手术物品的计数等内容的记录，手术医生、麻醉医生和巡视护士三者q .手术护理记录是巡回护士对手术患者的术中护理状况及使用的器械、敷料的记录，手术结束后必须立即完成。 手术护理记录应在独立页面上显示，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日、手术名称、术中护理情况、使用的各种器械和调味汁数量的计数检查、巡回护士和手术器械护士的签名等。r .术后首次病程记录和术后连续3天病程记录。 术后首次病程记录是指参加手术的医生在患者术后即刻完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术的简单病程、术后处理、术后应特别注意观察的事项等。 术后连续三天的病程记录是指患者术后三天前一天一次的病程记录，内容包括患者病情的变化，术后需查看特殊观察事项的变化情况和手术者术后患者的情