电子病历质控内容和方法

1、住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法1、住院病历质量管理是医院医疗质量管理的重点工作。 随着电子病历的发展，有必要为住院病历的质量管理提供更先进、更有效的管理方法和手段。 电子病历质量监测管理充分利用电子病历数字化特点，根据卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各质量监测指标实施动态过程监测，自动记录各种病历编制项目完成的内容、时间、质量是否符合要求，进行评分评价。 更重要的是，电子病历系统根据动态监测结果，自动提示给医疗从业者，使医疗从业者及时改善，提高病历书写质量和医疗质量，使医院引导者、医疗质量管理部门、科主任、医疗从业者通过软件系统及时检查、跟踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理2

2、 .住院电子病历质量监测系统的监测内容和方法(1)包括患者的性别和个人历史是否一致(例如，男性患者是否有月经)在内的疾病诊断和常规体检记录是否不符点(例如，向肠麻痹症患者有木有肠鸣活动常规体检记录)抗甲状腺药使用时的tt3或tt4检查报告是否高于正常值房室布摇滾乐， 诊断影响医疗质量的更深层次的病历医疗问题，如心电图报告的宣传间期是否超过0.20秒等。 这些个问题依靠传统的病历质量管理，难以及时发现，难以根绝。(2)根据患者的基本信息、住院记录(主诉、现病史、既往史、个人经历、体格检查、诊断和诊疗计划)、医生的指示、病程记录、检查、检查、治疗申请和报告、功夫丙二烯、功夫丙二烯卫生部、卫生厅医疗

3、、病历、护理管理规范所规定的病历完成时的化学基，病历、医生的指示、护理、护理(3)实现医务科、科室、医生的三级监督管理，医务科、科室主任、医生可以动态考核电子病历，提取问题病历。(4)进行自动监测，临床医生动态提示，督促医生按时完成各病历记录，查阅检查检验报告，按照监测提示，自行纠正病历问题，实现病历持续过程的改善，解决患者住院过程中的质量问题。(5)进行缺货监测，输入电子病历后云同步对需要输入的病历项目，自动检测缺货，提示医疗，要求，职员按要求完成病历项目的输入。 实现病历缺损，不需事后检查。三.时限监测的内容和方法病历完成时间的时限监视是病历质量管理的重要内容。 电子病历的时限监视是指，在

4、电子病历完成过程中，及时提示医疗从业者应完成的时间，使其不发生超过时限的质量问题。时限监视控制的方法时限是以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在开始时间之前完成。 限期监测开始和结束时间作为监测开始时间：第一条医生发出指示的时间作为监测开始时间，患者出入院证或到达护士站不能作为开始时间(因为患者不一定能立即住院或接受主管医生的处理)。 以该作业的完成时间为各监视的结束时间以下达到出院医师指示的执行时间是所有的监视结束时间，如果取消出院医师指示，则必须重新开始时限监视的每个相关医师在电子病历系统中设置住院医师及其上级医师的医院可以追加或修改时限监视的内容。时限监视的内容、开始时间、结束时间如

5、下表所示序列号监视项目时限监视开始时间监视结束时间01住院记录24h第一条医生的指示给时间住院记录完成(保存)时间02初次经过记录8h第一条医生的指示给时间初次病程完成(保存)时间03检查主治医生的记录48h第一条医生的指示给时间主治医生检验科记录完成(保存)时间04主任(副主任)医生检验科记录72h第一条医生的指示给时间主任(副主任)医师检验科记录完成(保存)时间05普通日常经过记录72h上次经过记录时间本次经过记录完成(保存)时间06慢性患者、患者、高级医师、检验科记录5天1次120小时上次高级医生检查记录的完成(保存)时间本次记录完成(保存)时间07病程记录48h按重大医生的指示给时间重

6、症医生的指示停止时间08重症患者的高级医生第一次检查了检查记录48h按重大医生的指示给时间重症医生的指示停止时间09重症患者的高级医生查了三天检查记录72h上次重症患者高级医师检验科记录签名(完成(保存)时间沉重的医生的指示停止时间10病危病程记录24h危重的医生给我时间危重医生的指示停止时间11危重病人的高级医生第一次检查了检查记录24h危重的医生给我时间危重医生的指示停止时间12危重病人的高级医生每天检查检查记录24h上次危重患者高级医师检验科记录签名(完成(保存)时间危重医生的指示停止时间13急救经过记录6h下急诊医生的指示给时间急救医生的指示停止时间14死亡经过记录24h死亡医生指示发

7、出的时间死亡经过记录完成时间15死亡经历记录高级医师审查签名24h死亡医生指示发出的时间死亡经过记录审查完成时间16死亡病例检讨记录168小时死亡医生指示发出的时间死亡病例讨论记录完成时间17舞台的总结720小时第一条医生指示下达的时间或上次阶段的总结或转移(完成(保存)到后续记录或记录签名的时间阶段总结完成时间18调出记录0遵照转科医生的指示给时间遵照转科医生的指示给时间19转入记录24h遵照转科医生的指示给时间转移到记录完成时间20术前总结0到发出手术指示为止的时间手术开始时间21术前检讨记录0到发出手术指示为止的时间手术开始时间22开刀压电石英术前查阅了患者的记录0h到发出手术指示为止的

8、时间手术开始时间23麻醉科医生术前查阅了患者的记录0h到发出手术指示为止的时间手术开始时间24麻醉记录什么？手术开始时间手术结束时间25麻醉科医生查了术后患者的记录24h手术结束时间麻醉科医生查了术后患者的记录完成时间26手术记录24h手术结束时间手术记录完成时间27手术后的第一次记录24h手术结束时间手术后首次记录完成时间28术后第一天的记录24h从手后第一天零时开始术后第一天记录完成时间29术后第二天的记录24h后天零时开始术后第二天记录完成时间30术后第三天的记录24h从后天第三天零时起术后第三天记录完成时间31术后3天内主治医生或高级医生检查记录96h手术结束时间术后3天内主治医生或高

9、级医生检验科记录完成时间32特殊检查、治疗经过记录48h接受特殊检查治疗的医生订单的发行时间特殊检查、治疗经过记录完成时间33手术护理记录24h手术结束时间手术护理记录完成时间34血液检查的结果48h第一条医生的指示给时间完成血液检查结果的时间35尿常规检查结果48h第一条医生的指示给时间尿常规检查结果完成时间36出院记录24h出院指示发出前的时间出院记录37出院记录高级医师审查签名48h出院指示发出前的时间出院记录高级医师审查完成时间38病案主页24小时 36小时出院指示发出前的时间病案主页完成时间4 .病历医疗质量监测的内容和方法针对病历中影响医疗质量的问题，必须用先进的智能、逻辑监测技术

10、和方法进行实时监控记录、动态提示病历医疗质量的监测内容根据医院需求和病历实际存在的问题，医院客制化，不断增加完善，监测功能越来越完善， 所有能够实现病历质量持续改进和提高的医疗质量监测都有记录，有提示，作为电子病历评价等级和评价指标的医疗质量监测内容(见表2 )。表2医疗质量监测的内容监视项目名称病历的内容品质管理内容提问提示在男性患者的病历上有木有女性的大姨妈、病理记述主诉现病史既往史个人史体格检查专业情况月经停止、子宫、阴道、哺乳、宫内孕、宫内孕、分娩、分娩、流产等记录不能包括在内男性患者的病历上有女性的大姨妈、病理说明，请马上修改在女性患者的病历上有木有男性的大姨妈、病理记述主诉现病史既往史个人史体格检查专业情况阴茎、睾丸、附睾、输精管、前列腺等记录女性患者的病历上有男性的大姨妈、病理说明，请马上修改“麻痹症性肠梗阻”是不合适的大姨妈，病理记述可以诊断有木有体格检查病程记录无肠鸣活跃、高次谐肠鸣、肠鸣正常等记录麻痹症性肠梗阻的病历有不符合诊断的大姨妈、病理记述，请立即修正在女性的“贫血”诊断中有木有检查资料的萨通讯端口化学检验报告需要进行血色素检查，血色素必须在110g/l以下女性“贫血”的诊断是没有检查报告或与检查报告结果不一致