便秘诊治现状

1、伴随便秘的诊治现状、序言、饮食结构的变化和精神心理和社会因素的影响，便秘在已严重影响现代人生活质量的结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病发生中发挥重要作用的急性心肌梗死、脑血管疾病等情况下，便秘可引起生命事故的部分便秘与肛肠疾病有密切关系，如肛裂、痔疮便秘“三难”:排便解剖大姨妈、病因、发病机制不明，诊断手段少，无法达成协议，治疗难治性便秘疗效不理想。 现在，没有能够从根本上解决二次性便秘和依赖性便秘等问题的药，治疗便秘需要伙食、训练等的协助。 有些严重患者伴有明显的心理障碍(可试用抗抑郁药)。 大便正常定义，正常时，大便每天3次至每周3次，呈柔软条状，平均每日粪量约50-200克。

2、 大便的次数和重量根据个体、食物的种类和饭量的不同而有很大差异。 便秘的定义，简单的定义：每周排便3次以下。 更完整的定义： (1)排便次数减少；(2)粪质干硬；(3)排便困难(包括排便劳累、肛门闭塞感或肛门直肠闭塞、排便需要外力帮助、排便不尽感)。 便秘是很多疾病的症状。 有便秘的话就不会便秘。 在人的一生中，大部分人患便秘饮食失误和运动不足最常见的原因是，便秘往往是一时且不严重的女性，小盆友，65岁以上的老年人和宫内孕女性也多见是分娩和手术后的常见问题，便秘的病因，1一般病因，(1)不合理的饮食习惯，例如不良排便习惯，如不按时排便、长期抑制便意；(3)滥用拉肚子剂；(4)环境或排便体位的变

3、化；(5)宫内孕；(6)老年、营养障碍。 2结肠直肠骨盆底器质性病变及功能性障碍(1)结肠机械性闭塞：结肠盘曲(降结肠乙状结肠多见)横结肠冗长且下垂的乙状结肠冗长全结肠或部分结肠功能衰竭或丧失左、右半结肠重复畸形良罹患癌症慢性扭转专一性与非专一性炎症吻合口狭窄的慢性重叠子宫内膜异位症等(2)直肠肛门管出口闭塞：直肠瓣过宽而肥厚直肠扭转、折弯骶骨直分离； 肛裂肛管直肠狭窄内括约肌松弛、直肠前鼓出、直肠内下垂、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、盆底疝等(3)结直肠神经病变和肌肉异常：假性肠闭塞、先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨大直肠、慢传递型即传递性结肠运动迟缓、肠易激综合征(便秘型)等。3结直肠外神

4、经异常(1)中枢性：各种脑病、肿瘤压迫、脊髓病变、多发性硬化等(2)神经支配异常。 4精神干扰或心理障碍；1 )精神疾病；2 )抑郁症；3 )神经性厌食。 5 .压电石英原性(1)药物，如可因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂、铁元素剂、钙元素络离子通道拮抗药等(2)制动。 6内分泌异常和代谢性疾病：甲状腺功能下降、甲状旁腺机能亢进、低血钾元素、糖尿病、垂体功能下降、嗜铬细胞球瘤、铅中毒等。 7结缔组织性疾病硬皮病等。 病因学分类、器质性胃肠道疾病神经性疾病代谢性疾病内分泌性疾病药物、功能性便秘IBS伴便秘功能性排便失调(罗马骨盆底失调综合征)、便秘的发生机制、动力性闭塞性容积性、1、动力性便秘、

5、蠕动、多袋推进及集体运动明显是肌源性、神经体液因子失调和某些药物减弱的腔内闭塞：肠道自身的肿瘤、炎症或手术引起的肠腔狭窄。 结肠痉挛：结肠特别是远端结肠的环状肌痉挛，阻碍粪块通过。3、容积性便秘，饮食少，特别是植物细胞里肌肉摄取少，或由于飞机机身脱水等导致肠腔内含物水分吸收过多，食糜爿残渣容积太小而无法刺激结肠运动的情况下，还会便秘。 便秘检查，1、体格检查2、肛门直肠检查视诊直肠指诊肛门镜检查3、粪便检查4、血液生化检查5、钡灌肠：是诊断结肠器质性病变的主要方法之一。 发现了多馀结肠结肠的扩张。 侧位片的骨盆入口乙直肠宽度超过6.5cm，认为是异常。 6、内镜检查：主要目的是排除肿瘤性病变。

6、 长期灌肠，特别是肥皂水注肠者结肠粘膜水肿、血管肌不清。 长期服用蒽醌类拉肚子剂者可见粘膜黑变，其颜色从淡褐色到黑色各种各样。 7、组织学检查：怀疑先天性巨结肠时，应行活检。 以前多采访在牙齿上23cm的地方，但是有意见认为在牙线上11.5cm比较好，在过高的部位的采访有可能会被忽略“超短段巨大结肠”。 8、胃肠道通过试验(gastrointestinal transit test，GITT):是常用的不透明标记，早餐时与试验食品一起吞咽20个标记，一定时间后(喝标记后24h，48h，72h )正常标记根据腹片上的标记的分布，有助于做评估便秘是慢传递型还是出口闭塞型，是简易可行的方法。 9、肛

7、门直肠道路(anorectal manometry ARM ) :常用注入式道路(同食道道路法)、肛门括约肌的安静压、肛门外括约肌的收缩压和力排时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射、直肠的感知功能和直肠壁的适应性等10、结肠压力监测：将传感器置于结肠内，相对大姨妈连续24-48h监测结肠压力变化。 确定有无结肠无力对治疗有指导意义。 11、气囊排放试验(balloon expulsion test BET ) :在直肠内放置气囊，膨胀或充水，排放给受试者。 作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者还需要进一步的检查。 12、排粪造影(barium defecography，BD ) :

8、将模拟粪便注入直肠内，动态观察放射性射线下排便中肛门和直肠的功能变化，可知道患者伴有的解剖异常，如直肠前膨出、肠套叠等。13、骨盆底肌电图检查：应用电大姨妈技术检测骨盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌等横纹肌的功能状态及支配神经的功能状态。 该技术对检查者要求很高，检查结果也很难判断，现在只用于观察排便时骨盆底横纹肌有无异常放电。 使用针电极的人在创伤性检查中容易诱发保护性放射，因此成为假阳性，特别是在云同步中使用多个针电极时，经验不足的人判断错误较多，因此需要注意。 14、其他检查：阴部神经潜伏期的测定可显示有无神经传导异常。 肛门医学超声内窥镜检查可以知道肛门括约肌缺损的有无。 便秘的诊断罗马诊

9、断标准，功能性便秘* 1.以下2条以上的： a .排便辛苦(至少4次排便1次)。 b .排便为块状或硬便(至少4次排便1次)。 c .有排便不方便感(至少4次排便1次)。 d .有肛门直肠闭塞和闭塞感(至少每排便4次1次)。 e .为了促进排便，手操作(例如用手指辅助排便，骨盆底支持排便)是必要的(至少4次排便1次)。 f .排便少于每周三次。 2 .不使用缓泻剂，几乎没有松散的大便。 3 .诊断IBS的条件不一盏茶。 诊断前的症状至少6个月，最近3个月符合上述标准。 IBS伴便秘*反复发作腹痛或不适*，最近3个月内每月至少出现3天症状，以下2条或多条： 1 .排便后症状缓解。2 .发作时伴有

10、排便频率的变化。 3 .发作时伴有大便性状(外观)的变化。 诊断前的症状至少6个月，最近3个月符合上述标准。 *不愉快不是指皮肉之苦，而是指感到不快。 在病理生理学研究和临床试验中，筛选可评价患者时，出现皮肉之苦和不适的频率至少为每周2天。 为了通讯端口IBS-C诊断，需要满足粪便在1/4小时以上块状或变硬，或者粪便不足1/4小时松散或呈现水样的条件。 功能性排便障碍1 .患者应符合功能性便秘的诊断标准。 2 .反复排便期间，至少要满足以下两条： a气球强制实验或影像学检查有排放障碍的证据。 b .负荷传感器、影像学检查或肌电图显示骨盆底肌的不协调收缩(如肛门括约肌或耻骨直肠肌)或在基础安静状

11、态下括约肌的压力松弛不足20%。 c .在负荷传感器和影像学检查中发现推进力不足。 便秘的诊断罗马诊断标准，慢性便秘(chronic constipation ) :过去12个月中至少连续或断断续续出现12周以下2个以上的症状： (1) 1/4的时间排便辛苦，(2) 1/4的时间粪便出现(4) 1/4的时间排便时有肛门闭塞感或肛门直肠闭塞，(5) 1/4的时间排便需要手法协助，(6) 1/4的时间一周排便3次。 没有希望大便，也不符合IBS的诊断标准。 功能性便秘(functional constipation ) :除满足慢性便秘诊断标准外，还需排除肠管或全身器质性病因及药物因素引起的便秘。

12、 骨盆底排便障碍(pelvic floor dyssynergia ) :除符合功能性便秘的诊断标准外，(1)需要肛门直肠道、肌电图或x线检查的证据，在反复排便动作时骨盆底肌群不适当收缩或便秘型IBS :最初符合IBS标准的基础上， 过去12个月内至少有12周(不连续)腹痛或腹部不适症状，(1)，便后上述症状消失，(2)，出现上述症状时伴大便次数变化，(1)，便少于3次/周，(2)大便性状块状或硬结，(3)，排便时辛苦， 排便不尽感3种中至少有一种，(1)、大便大于3/这种表现的支持或者必须满足3种这些个中的至少2种，云同步可以具有(1)、大便大于3/天、(2)、稀便(3)、排便紧迫感中的一种

13、慢性便秘患者的诊断应包括便秘的病因(和诱因)、程度、便秘类型。 如果能够知道与便秘相关的疲劳范围(伴有结肠、肛门、直肠或胃肠)、疲劳组织(肌病或神经病变)、有无局部构造异常以及与便秘的因果关系的话。 对制定治疗和预测疗效非常有用。 慢性便秘的严重度：轻度是指症状轻，不影响生活，一般处理可以好转，可以不用药，也可以不用药。 严重是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，无法停止或治疗无效。 中度在两者之间。 难治性便秘常常是重度便秘，见于出口闭塞型便秘、结肠无力和重度便秘型肠易激综合征(IBS )等。便秘临床分型，1、传导障碍：先天性巨结肠继发性巨结肠(成人巨结肠)结肠无力痉挛性结肠？ 节性

14、结肠冗长(部分结肠冗长)？ 全结肠通过缓慢(多见)升结肠通过缓慢左侧结肠通过缓慢、2、出口闭塞、骨盆底痉挛内括约肌松弛巨大结肠直肠前膨出直肠内下垂直肠粘膜松弛会阴下降骨盆底疝耻骨直肠肌肥厚子宫内膜症、横纹肌功能不良平滑肌动力障碍？ 阴部神经病变？ 平滑肌动力障碍？ 直肠感觉功能故障？ 暂时的解剖闭塞？ 器质性？ 3、混合性、传递障碍为主，便秘的治疗、原则：病因和发病机制治疗注意治疗措施个性化和综合治疗，便秘原发病的治疗，检出原发病明确诊断后，采用相应措施积极治疗。 肛门破裂可在局部麻醉下扩张肛门、进行括约肌侧手术治疗的结肠肿瘤如果是由于进行根治或缓和切除的药物引起的便秘，则必须停止该药物的服用

15、，或者将不会导致便秘的药物变更为其他药物，对于精神疾病、内分泌代谢症引起的便秘，进行相应的治疗，并导致原发病便秘的一般治疗，1 .饮食疗法养成多喝水的习惯。 膳食纤维。 2、纠正不良排便习惯忽略便意是女性便秘患者常见的现象，据统订，高达33%。 坐在马桶上看书看报是另一个坏的排便习惯，不利于排便反射的连续进行。 排便环境不习惯(坐便器，旁边有人)。 对于习惯长期服用拉肚子剂的排便者，必须立即停止使用拉肚子剂，在医生的指导下恢复正常的排便习惯。 3、培养良好的生活习惯、生活起居需要有规律，积极参加体育活动，保持乐观的精神面貌，有助于改善消化道的功能。 便秘的药物治疗，1 .刺激性拉肚子剂：刺激结

16、肠黏膜、肌间神经丛、平滑肌，增加肠道蠕动和黏液分泌细胞而发挥作用，常见大黄、番泻叶、酚酞、蓖麻籽油等。 蒽醌类拉肚子剂和结肠黑变病：番泻叶、大黄、决明子、芦荟、果导片为蒽醌类拉肚子剂，对蒽醌类拉肚子剂所致的“结肠黑变病”比较一致的意见是“癌前病变”，除非有适应证，否则不使用这种拉肚子剂是“有效的”。 有规律地使用多年后，引起“拉肚子性结肠”，难以识别，常被诊断为顽固性便秘，故给予更多的拉肚子剂，并给予其他不当治疗。 2 .机械拉肚子剂：通过增加粪便容量或改变粪便成分来增加结肠推进运动。 同时，硫酸镁、硫酸钠金属钍等盐类拉肚子剂的作用机制：因口服给药后不易吸收，故肠腔内渗透压上升，从而阻止水分吸

17、收，肠内含物面积增大，肠道扩张刺激肠蠕动。 作用特点：作用快，口服后0.53，直肠给药后515分钟作用。 适应证：可用于急性便秘，灌肠常用于粪便嵌塞。 注意事项：不能长时间使用。 激烈拉肚子的人可以脱水。 膨胀性拉肚子剂(充肠剂)小麦麸皮、玉米麸皮、魔粽淀粉、琼脂、甲基纤维素里肌肉、车前子制剂等都属于此类。 作用机制：制剂含有细胞里肌肉，吸水形成柔软凝胶，易于排出粪便，刺激肠蠕动。 作用特点：服用后1天至数天作用，无全身作用，可长期使用。 适应症：特别适用于低纤维膳食、妊娠期、刺激性拉肚子剂撤退时。 注意事项：服用此类制剂时，请注意多饮水。有肠狭窄者，可能引起肠梗阻，必须慎重使用。 辛酸钠金属钍(钙元素)等软化剂的作用机制为界面激活剂，易于将粪便中脂肪和水混合，能够增加肠道分泌细胞。 作用特点：口服给药后，自身不吸收。 适应证：适合肛门直肠疾病患者和术后患者排便无力。注意事项：可增加其他物质(矿物油)的吸收，可能与拉肚子剂的肝毒性有关。 因为只适合短期(12周)的使用，所以不适合慢