结核性脑膜炎课件

1、结核性脑膜炎、正义、结核性脑膜炎(tbm):由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。肺外结核中约5-15%的患者参与神经系统，其中结核性脑膜炎最常见。病因及发病机制，结核杆菌经血液植入浅脑膜下，形成结核结节，结节塌陷后，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，tbm，病理，脑膜、脉络丛、室管膜炎反应导致脑脊液增加，蛛网膜颗粒吸收减少，形成交通性脑积水。轻中度的增长很多。晚期颅内压增高：蛛网膜下腔、脉络丛粘连导致完全或不完全闭合性脑积水，颅内压明显升高，表现为头痛、呕吐、视神经豆腐瘤。临床表现，3，脑实质损伤：早期不能及时治疗，发病48周经常出现脑实质损伤症状。精神萎缩、冷漠、视网膜、妄想、部分、全

2、身性癫痫发作、癫痫持续状态、昏迷、意识模糊等。肢体麻痹是由结核性动脉炎引起的，可能出现中风等发病、偏瘫、交叉麻痹等。4.脑神经损伤：颅底炎性渗透物的刺激、粘连、压迫、脑神经损伤，导致眼睛、外展、面和视神经最容易侵犯。5、老年人tbm特征；头痛、呕吐轻、颅内压升高的症状不明显，约一半患者脑脊液的变化不典型，但以动脉硬化为基础，经常发生结核性动脉内膜炎，导致脑梗塞。辅助检查，脑脊液检查检查：一般：脑脊液外观可能有点混合，母乳或无色透明，病情严重者为黄色。白细胞数达10106/l，以淋巴细胞和单核细胞为主。生化：脑脊液蛋白质高于0.45g/l是不正常的，一般为1-2g/l，个别小管阻塞者的蛋白质含量

3、达到10g/l以上。糖和氯化物往往减少，两者同时低于那个项目的诊断价值更大。但是，早期病例两者都很正常，因此，对可疑病例要仔细检查。辅助检查结果显示，脑脊液葡萄糖/血糖比例正常的脑脊液当量约为空腹血糖的一半，而结核性脑膜炎患者的95%为0.5%。溶菌酶(lzm)在结核性脑膜炎患者的脑脊液中，lzm牙齿明显升高，化脓性脑膜炎患者的含量高，而病毒性脑膜炎是正常的，lzm用作结脑、火脑、病脑的鉴别诊断指标。其他：脑脊液结核杆菌培养或结核杆菌涂层呈阳性(阳性率低)，pcr或抗结核抗体阳性，ada增加有助于诊断。辅助检查，头颅ct或mri检查：可以发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底节渗透物或脑实质结核

4、。没有禁忌证的时候，要进行增强检查，以帮助发现大脑实质结核病灶。腰穿压力测量增加：侧卧位为200mmh2o(1.96kpa)，并发症，脑积水(最常见)脑梗死肺结核低钠血症，thwaites诊断标准，(1)确认诊断：在脑脊液中发现结核杆菌。(2)结核性脑膜炎的可能性：满足以下三个中的一个以上：脑脊液以外的标本中结核杆菌发现；活动性肺结核的x线发现；其他肺外结核的林爽证据。(3)疑似结核性脑膜炎：符合以下7条中4条以上：结核病历；脑脊液主要是淋巴细胞。兵力在5天以上。脑脊液与血浆葡萄糖的比率低于05。精神变了，脑脊液黄色外观；神经系统位置征，鉴别诊断：1。隐球菌脑膜炎2。脑囊虫病3。病毒性脑膜炎4

5、。脑肿瘤、治疗、症状治疗醋酰胺也可以减少0.250.5g、3次/日、脑脊液的生成。持续的骨压力不能缓解。除口服强的松3040毫克/d外，可以慢慢注射地塞米松10毫克、1次/1天(57天)和/或每周注射23次椎管内注射治疗(脑脊液缓慢释放，椎管内注射异烟肼0.1克、地塞米松35毫克)。抗结核治疗总课程1218个月。福治，复发患者：根据过去的药剂师和药敏实验，选择敏感的药物。一线耐药者一般可以选择利咽炎、丙黄二乙胺、左氧沙星、对氨基水杨酸钠或吡喃、丁胺卡那霉素(顶点3个月)方案，必要时将药放入鞘内。总治疗过程为18个月以上。治疗：鞘内注射：(1) : 1)顽固性骨压迫者。2)脑脊液蛋白的杨怡大幅增

6、加。3)有脑脊髓膜炎，早期椎管梗塞者。4)严重病例伴昏迷。5)肝功能异常，部分抗结核药停药者发生。6)慢性、复发或耐药。治疗：(2)药物及治疗过程：通常为椎管内注射异烟肼0.1g地塞米松35毫克混合鞘内注射(如果患者在注射过程中出现不良反应，应停止注射)，每周23次。症状消失后，每周减少2次，征兆消失后，每12周减少1次。在脑脊液检查正常之前不使用。治疗，脑积水治疗： (1)骨压力高时，可早期行侧脑实践者管引流术。(2)慢性脑积水器官治疗无效者可考虑侧脑室分流术。实验性治疗：患者的病情严重，伴有意识障碍，没有诊断为结脑，但根据林爽经验和患者的症状及体征，如果怀疑结脑的可能性，可以尽快进行抗结核

7、实验性治疗，同时进行检查。糖皮质类固醇联合抗结核药应用，作用机制：糖皮质激素具有抑制炎症反应、减少渗出和水肿的作用。在结核性脑膜炎中，糖皮质激素可以减少炎性渗出，降低颅神经损伤和梗阻性脑积水的发生率，减少继发性脑血管炎和脑水肿，防止纤维组织的增殖和粘连，缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障。但是应用糖皮质激素会导致药物通过血脑屏障的能力下降，或者发生胃肠出血、结核病扩散等副作用。1、糖皮质激素联合抗结核药应用，国内专家对具有以下特点的结核性脑膜炎患者多支持糖皮质激素治疗：也就是说，颅内压明显升高。合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎。脑脊液中蛋白质浓度很高，有可能形成凝固，阻止椎管。国内成人通常使用地塞米

8、松510毫克/d、氢化可的松100毫克/d、静脉点滴、强松松4060毫克/d口服。症状及脑脊液检查开始好转后，逐渐减少为停用。葡萄糖皮质类固醇联合抗结核药应用，英国感染学会指南，向结核性脑膜炎患者推荐糖皮质激素治疗，无论患者病情如何。牙齿指南建议成人患者的起始剂量为(14岁)地塞米松0.4mg/kg/d，然后以每周减少0.1 mg/kg/d的速度逐渐减少到口服，68周内停用。不良反应管理、抗结核治疗可同时进行的不良反应主要包括结核病种类扩大、药物引起的毒性、副作用等。结核瘤扩大：几乎所有结核性脑膜炎患者在治疗期间都可能发生结核瘤扩大，大部分患者因此没有特殊迹象，但少数患者可能因结核病瘤扩大而导

9、致临床症状恶化，这也称为治疗的异常反应，一旦出现，治疗就比较困难。葡萄糖皮质类固醇激素减轻结核病瘤周围水肿，缓解部分患者的症状、不良反应管理、肝功能损伤。如果患者的色氨酸超过正常阈值的5倍，就应该停用吡嗪酰胺。可以继续应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇，但也可以考虑减少患者的血清白蛋白，延长凝血酶时间，或者此时添加链霉素、乙胺丁烷醇、莫西沙星、左氧氟沙星等，但要注意，莫西沙星也可能引起肝脏损伤。因此，在治疗过程中，要注意患者肝功能的监测。如果患者的肝功能变正常，可以考虑重复使用异烟肼或利福平，最好从丹药、少量开始，在57天内逐渐增加到全部量。吡嗪酰胺只有在可以安全使用足够量的异烟肼和利福平的情况下，

10、才能考虑从小剂量开始重新应用。在重新应用david aser，northern exposure(美国电视电视剧)牙齿药物的过程中，要加强肝功能监测，一般每周3次比较好。谢谢，恩古菌性脑膜炎、牙齿病的好发病者、发病方式、林爽表现等与结脑有很多相似之处，但牙齿患者可以看到很多免疫力低下的人、鸽子、鸟类接触者，患者以严重头痛为主，早期发烧不明显。今后很多不规则性、视神经侵犯、视神经水肿等都很常见，结脑有很多结核病史，脑脊液压力和氯化物被认为是鉴别两者的比较敏感的指标。病毒性脑膜炎，牙齿病多急性发病，夏秋多见，为良性自制性疾病，患者经常有发烧，肌肉痛，全身无力，腹泻等病毒感染症状。头痛严重，脑膜刺激症状不明显，没有颅神经侵犯及脑积水症状。结脑多隐匿或亚急性发病，颅神经侵犯及脑积水比较常见的脑脊液可能是正常或轻微异常。糖和氯化物是多么正常。脑ct或mri发现脑积水有助于诊断结脑。脑囊虫病，脑囊虫病是由寄生虫(以猪蚜虫为主)传播的高质量脑内疾病。牙齿病约占囊虫病的80%以上。口服猪肉绦虫卵，