对当今医患矛盾及其相关因素的几点思考

1、墨堂竺叁堂 医学与哲学2 0 1 5 年9 月第3 6 卷第9 A 期总第5 3 2 期 对当今医患矛盾及其相关因素的几点思考 孙永波 摘要：目前，我国医患之阀的基本矛盾是医学人性化服务取向的矛盾和过度医疗的矛盾。从医人员受医家利益和“利润绩 效”制度“笼子”的影响，显现的医学信仰缺陷、医德滑坡与医德价值背离、医学本位形象的弱化、人性化服务取白的混沌、 医学准则的困惑、没有扎进“思想茏子”均是促发医患基本矛盾的系列相关因素。分析和讨论这些相关因素危害所在，才 能进一步认识和界定我国医患之间的基本矛盾；遏制这些相关因素，才能进一步正视医学人性化服务取向和过度医疗的 问题，这是改善医怠基本矛盾和医

2、患关系的新途径。 关键词：医患关系，医学服务，过度医疗 中图分类号：R 0 5文献标识码：A文章编号：1 0 0 2 一0 7 7 2 ( 2 0 1 5 ) 0 9 一0 0 6 4 一0 4 A n a l y s i So nn 吨t o r l ，a t 蛔t 洲i c ba n dt kR e h t 量孵F 北t o 稿i nC 蚰t e m 邸糟r yS o c i e t ySU _ Ny 0 疗g 6 0 C D Z 如9 8o ，N “r s i 孢g ， 左6 D z i D 船口ZJ 刀5 m 材搪，历幻2 5 5 3 1 4 ，国i 行4 A b s t r 丑c t

3、 ：A tp r e s e n t ，t h eb a s i cc o n f l i c tb e t w e e nd o c t o r sa n dp a t i e n t si st h ec o n t r a d i c t i o nb e t w e e I lt h eo r i e n t a t i o no fh u l n a I l i z e d m e d i c a ls e r v i c ea n de x c e s s i v er r l e d i c a ln a t n 塘n t U r l d e rt h ep r e s s u

4、r eo fp r o t e c t i n gh o s p i t a l si n t e r 镪t sa n dt h eh m i t a t i o no fk e y p e r f o r m a n c ei n d i c a t o rs y s t e m ，t h em e d i c a ls t a f fh a v eb e e ne 】q ) e r i e n c i r l gm n yf a c t o r St h a td e s t r o yd o c t o r p 丑t i 锄tr e l a t i o n s h i p ，s u c

5、h a st h ea b s e n c eo fr n e d i c a lf a i t h ，t h el o s to fn l e d i c a l 帕m l i t y ，t h ec I e v i a t i o nf 啪ln 础c a le t h i c sa n dn l 础c a lv a l u e s ，t h ew e d k e l lo f m e d i c a ls t a n d a r di m g e ，t h el a c ko fh u m n i s t i cm e d i c a lc a r e ，t h ec o n f u s

6、i o no fm e d i c a ld i s d p l i n e sa n ds oo 儿I no r d e rt of u r t h e r u n d e r S t a n da n dd e f i n et h eb a s i cc Q n t r a d i c t i 0 I l ，t K sp a p e ra n a l y z e dt h eh 锄o ft h e s er e l a t i v ef a c t o r s C o n t a i 耐r l gt h e s ef a c t o r si st h e o b s t a c l e

7、t h a tc a n n o tb ei g n o r e do nt h ew a yt pe n 、r i s a g et h ep r o b l e m so fh u m m s t i cm e d i c a lc a r ea n de x c e s s i v el n e d i c a lt r e a t m e n t T h j si san e wa p p r o a c ht 0r e s o l v et h ep h y s i c i a I 卜p a t i e n tc 0 I l f l i c t sa n di m p m v et

8、h ed o c t o r - p a t i 印tr e l a 如璐K p - l 【e yW o r 凼：d o c t o r _ p a t i e n tr e l a t i o n s h i p ，m e d i c a ls e r “c e ，e x c e s s i v em e d i c a lt r e a t m e n t 1 我国医学服务过程的基本矛盾 当前，在新医改背景下，我国医疗服务过程的基本 矛盾，已经不再是落后的医学生产力与人民群众日益增 长的卫生保健需要之间的矛盾，而是医学人性化服务取 向的矛盾和过度医疗的矛盾。 医改3 0 多年的巨大成就，得

9、益于医疗技术主义( 医 学权威主义) ，包括“利润绩效”( 经济意义) 上的医疗技 术主义，也包括“医疗工作过程”( 医学职业意义) 上的医 疗技术主义。如果没有这种医疗技术主义，我国医疗服 务水平是发展不到今天的。但我们必须客观地看到，当 这种医疗技术主义继续发展，成为医疗机构过度控制的 医疗手段，甚至达到某种泛滥的程度并已经成为职业习 惯的时候，使社会变得更多地依赖于医疗保健谈论健康 促进的时候，在人们医疗保健需求提高、健康意识和保 障意识加强的情况下，医疗消费者的权益如何保障的问 题会变得越来越突出。由此，就产生了人们对公平医疗 消费基本权利的追求与医疗技术主义盛行之间的矛盾， 因而从表

10、象上直接表现为缺乏医学服务人性化服务取 向的医患之间的矛盾，即过度医疗问题。当然，这是医 疗服务过程“利润绩效至上”制度效应的必然恶果 1 。 人们不禁要问原生态的医疗服务( 拥有白求恩精神，坚 淄博职业学院护理学院山东淄博 2 5 5 3 1 4 持“医家五戒十要”，并摆脱医家利益的医疗服务) 过程 哪去了，基于“医疗服务工作过程”的内涵是什么? 回答 这样的问题要用医学伦理的总原则即“善良总原则”来 度量。很显然，医疗服务过程推崇“利润绩效至上”折射 医德滑坡，它是造成中国医疗服务过程之基本矛盾的基 本因素，是“不公平医疗消费”的诱因和起点，其归宿就 是使医学物化劳动走入歧途，即医家利益至

11、上。 我们现在的医疗出了问题，不是因为它的衰落，而 是因为它的昌盛，不是因为它没有作为，而是因为它“利 润绩效至上”的过度运作。这种过度运作就是对过度医 疗和过度医疗服务的肆意推崇，两者相辅相成，抛弃了 “将病人利益置于首位的原则不能变”的服务根基，直接 抹杀了医学人性化服务取向，沉重打击了人们的医疗消 费心态2 3 | 。 当代医学正处于医疗技术主体化与医疗资本主体 化及其交互作用的进程中，医学因先进医疗技术的装备 与应用而给人类防治疾病恢复健康带来希望的同时，也 使人们付出了过多的医疗费用，不可避免地造成了医患 利益冲突，人们恐惧医学的情绪与日俱增。医学的科学 性与人文性日益失去了平衡，医

12、学人文精神愈来愈湮没 于资本主体化与技术主体化的情况，不能不引起人们的 忧虑和思考 4 。医疗技术主体化的表现形式就是医疗 技术主义，是遏制医疗服务过程人性化服务取向( 医学 I e d i c i n ea n dP h i I o p h y ，S e p2 0 1 5 ，V o I3 6 9 A 。T o t a IN o5 3 2 万方数据 壁当全堕皇歪重垦基塑羞固垂鲍! ! 壹星耋二= 塾垂塑 医学与哲学2 0 1 5 年9 月第3 6 卷第9 A 期总第j 3 2 期 3 关于医学服务取向及其相关问题与矛盾 3 1 对当前医院经营体制的反思 当今，我国医院经营体制过度市场化和不断扩

13、张化 的问题，在过度医疗中起推波助澜作用，应该从以下几 个方面进行深刻地反思。 一是以“利润绩效”为核心的体制盛行并且不断扩 张，让很多医疗消费者不舒服，或者说大多数人没有公 平享有卫生保健感。你是否享受公平医疗消费? 恐怕 大多数人都不知道如何回答，真的搞不清有多少人会感 觉到享受过真实的公平医疗消费。到医院就诊、住院， 包括人住V I P 病房的人，时常感觉不舒服，经济支付能 力低下的患者更感觉不到舒服、公平的医疗消费。于 是，人们呼唤：“公平的医疗消费哪里去了”，这也相应地 印证医院“利润绩效”为核心的体制已将利益确确实实 地计算到广大医疗消费者头上去了，利益已经转嫁给患 者了，并且变本

14、加厉，日益扩张。面对这种不断扩张的 利益，病愈的人不舒服，病治不好的人更不舒服；花大钱 治病的人不舒服，花小钱治病的入也不舒服，因为他们 被医疗资本主体化控制的“利润绩效”算计了。医院设 计了这种制度，让多数医疗消费者不舒服，感觉不公平， 岂不是一种医学异化、人性异化吗? 它们让医学物化劳 动赤裸裸地演变为“医家利益型”商品消费了。 二是不能有效地防止医疗技术主义和过度医疗的 产生。当今，各级医院、医院的各级科室都在义无返顾 地搞“利润绩效”服务，这样的服务直接落实到医生、护 士个人。于是，“利润绩效”至上运作下的服务行为和服 务方式不断推出，根本不能防止医疗技术主义和过度医 疗的产生，只能是

15、愈演愈烈，他们根本不顾及患者的医 疗保障费用有多少? 个人承受能力有多少? 国家负担 了多少? 他们把因人因病而宜抛到脑后了，其更不会想 象患者因病致穷、因病返穷的问题。试问这种服务取向 的根基是什么? 从医人员又何时换位思考过呢! 不破 不立，不能有效地防止医疗技术主义和过度医疗的泛 滥，是医疗服务体制的反动，是医学服务补偿机制的缺 陷，是对医疗服务本色的玷污，是对医疗伦理关系的亵 渎，是对医学服务基本准则的抹杀。 三是医院的公益形象被抹杀。山西富平县妇幼保 健院多人参与“贩婴”事件、天津有些医院与出生婴儿抢 “第一口奶”事件，同时医疗腐败、推销贵药和假药、应用 低劣医疗器械等人们深恶痛绝的

16、现象如影相随。这些 均是个人利益驱动下的撞击医学底线的丑恶现象，其抹 杀了医院的公益形象，这是不争的事实，难怪被人们称 为“可恨的医家利益集团”。 四是大医院的不断扩张冲击了医患之间的信托关 系。医生是决定患者花钱的人，有人将医患关系比喻为 信托关系 5 ，可以理解为患方基于对医方的信赖将自己 的医疗费用交于医方处置，医方则承诺为患方的最佳利 人文冲突) 的节点。“利润绩效至上”是医疗资本主体化 的翻版，其基本形式就是过度医疗的普遍化、常态化，它 给医学人性造成致命一击n 。故医疗技术主体化与医 疗资本主体化及其交互作用，演绎出中国医疗服务过程 的基本矛盾，即医疗人性化服务取向的矛盾和过度医疗

17、 的矛盾。 2 关于医学服务信仰的问题与矛盾 面对当今诸多公立医院服务设施和服务规模的不 断扩张，医学职业到底确定什么样的理想和价值观，这 是一个很要命的问题。这几十年，我们强调医学人道主 义的信仰，问题是到底有多少人真信呢? 不要说普通患 者，就是社会医学家、医学观察家也真的说不清。一个 没有信仰和理想的职业，是非常可悲的，就像一个人没 有灵魂一样。医疗服务确立什么样的价值观呢? 很多 人认为( 包括社会公众和诸多从医人员) 从医人员在医 疗服务中只有个人价值，没有社会价值。也许完成医学 社会价值的做法确实没有，但医学社会价值是有的，比 如西方医学强调的公平行医、希波克拉底誓言、南丁 格尔誓

18、言、人道主义义务论，祖国医学强调的文明行 医、医家“五戒十要”、善良行医等。东、西方医学文化中 都承认的大爱、博爱，就应该是“社会价值”，或者换一个 说法叫“医学群体的共同价值”。当然，排除一系列不正 当的干扰因素，医疗服务的社会价值应该是从医人员个 人服务价值的集合，该集合的最高境界是排除医者一切 私心杂念的善良、博爱的原生态服务。从医学与哲学的 角度考虑，人们渴求这种原生态服务，一般能够容忍某 种或一定程度的“医家利益型”服务，但十分或是极度地 厌恶触及“医学人文底线”的“利润绩效至上”驾驭的过 度医疗和医疗技术主义服务( 包括过度医疗服务) L 2 。 当今，医学物化劳动扭曲的现象已经成

19、为普遍现象，因 为它摆脱不了“利润绩效至上”和由此造成的医德滑 坡口 ，其内隐是医学人道主义信仰的缺陷，这也是新医 改的症结所在。现在，人们往往怀疑新医改在遏制“医 家利益型”服务方面的力度能否唤起人们所希望的原生 态医疗服务流程，对国家、政府改善从医人员收入的补 偿机制迟迟不予出台感到失望。毫无疑问，唯有两项并 举，或许能够唤起从医人员医学人道主义的信仰，或许 能够唤起某些公立医院的所谓原生态医疗服务，或许由 点带面由此倡导原生态医学服务。 笔者认为原生态医疗服务意指拥有医学人道主义 的信仰，施以善良总原则、博爱胸怀，始终把患者利益摆 在首位，以尊重患者生命为天职，以此为常态自然而实 施的医

20、学服务流程。这样的原生态医疗服务应该是从 医人员信仰的基本内涵，可以彰显医学人性化服务取 向，进而可以缓解中国医疗服务过程的基本矛盾。这也 充分说明我国医疗服务过程的基本矛盾必定有医学人 道主义信仰的缺陷在作怪。 M e d i c i n ea n dP h i I o s o p 峰，S e p2 0 1 5 ，1 3 6 ，9 A ，T o t a l 5 3 2 万方数据 堕当全垦璺至堕墨墨塑差里茎塑丛皇星耋二二登室塑 医学与哲学2 0 1 5 年9 月第3 6 卷第9 A 期总第5 3 2 期 益而行为或为了双方的共同利益而行为。当今，大医院 不断扩张或无限扩张，驾驭起高收费的运营体

21、制，不断 扩张冲击了医患之间的信托关系，将其赤裸裸沦为过度 医疗关系 5 _ 6 ，老百姓能不怨天尤人吗? 3 2 再论医生的本位形象和基本服务准则 3 2 1 再论医生的本位形象 一代名医张孝骞曾说：“病人以性命相托，我们怎能 不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”这是对医生本位形 象最简练地诠释，医生本位形象本身就是品德、医术和 严谨的结合体。医生个人行医价值几何? 只有其医生 本位形象得以明鉴。 医生本位是什么? 这应该是一个医学与哲学的简 单问题，医生和患者应该对其十分明晰，但现在对我国 推崇“利润绩效”至上的医生来讲，对其似乎有些迷茫。 令人疑惑的是，病人则十分懂得，却不能奈何它。这不

22、能不是个中国医生应该认真思考和正视的问题，否则， 医患矛盾是固有的、也是必然的。也就是说，不明晰这 个问题，医患矛盾的主要责任必将确认于医生。 笔者认为，医生本位形象的属性有四方面的内涵。 其一，医生本位形象是践行医学目的和医学应当的载 体；其二，医生本位形象是救死扶伤，消除患者病痛的标 示；其三，医生本位形象是善良行医、人文行医的标杆和 尊严；其四，医生本位形象是医师职业精神的承诺，医师 职业精神是医师群体对社会的承诺，包括尊重患者、置 患者的利益于首位、行业自律和通过专业培训达到技术 的胜任等 7 。另外，医生本位形象还要辅以优越、高雅 和天使的气质。也就是说，医生本位形象不是标榜医生 自

23、己是什么人，而是印证医生自己该做什么事。医生本 位形象在病人眼里或许很直白，就是全力以赴地救死扶 伤，毫无保留地为患者防治疾病服务的医学职业人的工 作风采，与之伴随医家利益性相关因素都是浮云而已。 可以这样认为，面对患者，只要全面展示了“全力以 赴地救死扶伤，毫无保留地为患者防治疾病服务的医学 职业人的工作风采”，就能体现医生本位形象价值效应， 当今社会和人们渴望这种效应。 当然，医患之间的“棋局”共同面对的是疾病，是“以 病人为第一因素”的医疗消费关系，犹如一种商品消费， 具有一定的博弈成分。医疗服务过程是一个物化劳动 的流程，诸如查体、仪器检查、诊断、治疗及护理等每一 环节都是服务收费的账

24、单，病人照“单”付费换取所需的 医学服务也无可厚非。目前，人们把医生看一场病当作 一单生意，在医院里，患者花钱看病，医院收钱治病，已 经变成是天经地义的事情了。那为什么还会产生诸多 医患矛盾呢? 这是因为在医学与哲学的天平上还有救 死扶伤、人道主义、医学公益、医学伦理关系的问题，忽 视了这些问题，肆意“利润绩效”、“过度医疗”，就是一个 不公平算计病人的照“单”付费的服务，是一个将医家利 益高额转嫁给患者的付费服务。试问面对这样变质的 医疗消费，患者能满意吗? 人们能不唾弃吗? 人们将其 比喻为医生本位形象的反动也就不足为怪了。 3 2 2 从医人员的基本服务准则 从医人员的基本服务准则是什么

25、? 从医生本位形 象的来看，笔者认为，从医人员的基本服务准则有三：第 一，坚守救死扶伤职业精神、人道主义信仰、善良行医总 原则；第二，扼守医学目的和医学应当；第三，因人因病 而宜，严守公平的医疗消费，坚持患者的利益高于一切。 3 3 从医人员的人性化服务取向问题 医生是决定患者花钱的人，花钱治病价值如何? 患 者是否满意? 这取决于医师职业精神是否与医学目的相 符，这需要医学人性化服务的制约和平衡。当今，人们呼 唤白求恩精神、希波克拉底誓言、南丁格尔誓言和 “医家五戒十要”，就是呼唤医学人性化，故从医人员的第 一服务取向就是人性化服务。医疗服务活动的本色是从 属于患者的生命价值服务，其服务取向

26、的起点和归宿自 然而然就是人性化。该人性化服务，无论何时都不能抛 弃把患者利益摆在首位的医学伦理根基。否则，将违背 人道主义信仰，会犯医学道义上的错误，甚至是生命的代 价。不言而喻，生命的代价高于一切，这就是人性化服务 的真谛，其需要医师职业精神的诠释与坚持。提升医生 的职业精神，创新医学人性化服务价值，可以成为解决我 国医患矛盾的关键环节 7 _ 8 。从医人员应该从“医疗技 术主义玷污医学人性化和医疗资本主体化对医学人性致 命一击”中得到启示：医学人性化服务取向是原生态医疗 服务过程的基本属性，无论何时都不能丢u “J 。 4 关于扎进医疗资本主体化“思想笼子”的问题 “利润绩效至上”是医

27、疗资本主体化的翻版，其基本 形式就是过度医疗的普遍化、常态化，它给医学人性造 成致命一击H 。目前，从医人员在医学服务过程中，始 终摆脱不了医疗资本主体化控制下的“利润绩效至上” 制度的束缚。我们姑且将“利润绩效至上”的服务框架 称之为医疗资本主体化“制度笼子”，则把该“制度笼子” 束缚下医德不自律的利益转嫁行为意识称为医疗资本 主体化“思想笼子”。对从医人员来说，基于“利润绩效 至上”的服务工作过程，是他律、外压力的“制度笼子”， 从医护人员的角度不可能摆脱它，要扎进它更是难上加 难。从医人员自我意识地践行“利润绩效至上”，并转嫁 给患者，则是自律、内动力的“思想笼子”的问题。“思想 笼子”

28、肆意开放，往往会臆造出医师职业精神堕落、“过 度医疗”、“医疗技术主义”和“见死不救”的尴尬服务局 面，这就使得“利润绩效”不得不大量地转嫁给患者，有 形或无形中造成医疗资源的浪费，这是医学服务过程的 反动，不是医学的应当 9 。只有扎进“思想笼子”，才能 复兴善良总原则、人道主义信仰、医师职业精神和“白求 恩精神”，取得广大医疗消费者的认可。( 下转第9 4 页) M e d i c i n ea n dP h i l o s o p h y ，S e p2 0 1 5 。V o I 3 6 。N o9 A 。T o t a IN o5 3 2 万方数据 兰里塞! 堕查堕堂皇篓厶茎= 二曼主

29、堡 医学与哲学2 0 1 5 年9 月第3 6 卷第9 A 期总第5 3 2 期 教学未能较好地融人医学生整体培养目标中，人文医学 课程开设存在一定的随意性，甚至有的医学院校将人文 医学课程全部开设为选修课等。这些问题不解决是不 利于人文医学教学健康持续发展的。人文医学教育教 学改革纲要致力于促成卓越医生人文素质形成的整体 目标；坚持人文医学教学的整体性，强调教学的针对性 和实践性，将人文精神渗入医疗实践，贯穿于医学教育 全程，实现教学方法的多途并举，激发学生的学习激情 等的基本改革原则。明确了人文医学课程由人文医学 导论和医学伦理学、卫生法学、医学社会学、医学哲学、 医学心理学、医学史、医患

30、沟通学七门核心课程组成，并 对教学进度、学时分配、教学方法、教学内容等均做了原 则性规定，如在教学内容中明确了教学目的、教学要点、 实训内容、讨论题，还列出了有关阅读书目等，可以说整 个改革纲要具有很强的指导性和可操作性，对指导和规 范我国各医学院校的人文医学教学改革具有重要的不 可替代的作用。 还原“医乃仁术”的医学本质，践行“有时，去治愈；常 常，去帮助；总是，去安慰”的医疗感悟，是历史赋予我们 这代医学教育工作者的责任，唯有矢志不渝、呕心沥血、 学而不厌、诲人不倦方能告慰责任的期盼，在医疗改革和 服务的滚滚洪流中，祝愿医学人文精神之花永远盛开。 作者简介：陈士福( 1 9 6 8 一)

31、，男，山东沂源人，硕士，教授，研究方向：医学 人文。 收稿日期：2 0 1 5 一0 8 一0 6 修回日期：2 0 1 5 一0 8 一0 7 ( 责任编辑：邹明明) H 卜 H - H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H 。H H H ( 上接第6 6 页) 否则，医学公益性将被诋毁，医疗投诉事 件将层出不穷。 从医人员在医疗服务过程中的工作本色取决于“利 润绩效至上”的“思想笼子”是否扎进，“思想笼子”的底 线在哪儿? 一旦触及或击破该底线，则医学丑恶现象必 然大白于天下。对此，我们必须进行深刻地思考。如

32、果 当前医学服务环境改变不了，风险不能防范，从医人员 就要从意识上防范、约束自己，即扎紧“思想笼子”。从 医人员面对“利润绩效至上”这个“制度笼子”的束缚，如 何规避医学责任、医疗投诉的风险，紧把“利益关口”、守 住“医德底线”，唯有扎紧自己谋私利损害患者利益的 “思想笼子”，才能守住医学本位形象和医师职业精神， 藉以履行基本的服务准则。 面对医疗资本主体化，扎紧“思想笼子”，要有思想定 力。即控制、把握自己的意志力，决定“该或不该做什 么”。扎紧“思想笼子”，要心存敬畏：敬畏医学本位形象 和医师职业精神；敬畏患者，尽量不做损害患者利益的事 情；敬畏医德和医学应当；敬畏医学人道主义信仰和优良

33、医学传统；敬畏希波克拉底誓言、“医家五戒十要”和白 求恩精神；敬畏医学人生，当回首往事不感到后悔。 5 关于医德与医德价值背离的问题 从医学与哲学、医学伦理学的角度关注医德或医德 规范与医德价值是不是同一概念的问题，应该进行认真 的思考。得以明辨的是，基于卫生工作过程的道德或道 德规范都是医者制定或约定的，但医德价值却不是医者 制定或约定的。一切医学价值，不论医德价值还是非医 德价值，显然都不是医者制定或约定的。 可见，医德与医德价值根本不同，与医德价值相符 的规范就是优良的、好的医德规范；与医德价值不相符 的规范就是恶劣的、坏的医德规范。医德属于医学行为 规范范畴，故优良的、好的医德也就是与医德价值相符 的医德；恶劣的、坏的医德也就是与医德价值不符的医 德。医德关乎行医规范，医德价值寓于行医行为。 当今，医者制定或约定的医德都是好的、优良的医 德规范，但其怎么与中国医疗服务过程中出现的医学人 性化服务缺失和过度医疗两项基本矛盾相对应呢? 很 显然，从医人员受医家利益和“利润绩效”制度“笼子”的 影响，置医德规范于不顾，逆医德规范